朱春冀，崔家平，李梅烽，刘应旭，吴晓涵

昭通市第一人民医院骨二科，云南昭通 657000

*老龄与康复医学*

人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折

朱春冀，崔家平，李梅烽，刘应旭，吴晓涵

昭通市第一人民医院骨二科，云南昭通 657000

目的 探讨老年股骨粗隆间不稳定骨折髋关节置换治疗的临床应用。方法 2010年8月—2014年12月，选取昭通市28例老年股骨粗隆间不稳定骨折用人工髋关节置换的方法治疗，术后给评估下肢功能，患者生活自理能力评价。结果 28例病例全部随访，所有患者基本恢复术前功能，生活能力基本自理，Harris的评分平均有88分。结论 老年粗隆间不稳定骨折用髋关节置换手术治疗对患者生活质量的改善效果明显。

股骨粗隆间骨折；髋关节置换；高龄患者

我国目前老龄化程度越来越快，住院病人中老年人，甚至高龄病人所占比例逐年增高。在这些病人中常常伴有多系统的疾病，这也就为治疗该类病人增加难度，往往骨科疾病的治疗是其次，内科基础病的治疗才是重头。从2010年8月—2014年12月收治老年粗隆间不稳定性骨折病人28例，所有患者给全髋关节置换手术及人工股骨头置换手术治疗，术后定期来该院行X线检查复诊。

1 资料与方法

1.1 基本资料

病例量28例，其中男性患者18例女性患者有10例，患者年龄在65～90岁之间，平均年龄有76岁。髋关节置换部位中，左侧有17例，右侧有11例。骨折受伤原因为：滑到19例交通伤2例，跌落伤7例。内科基础疾病有的是一种疾病，有的是同时合并多种多种，常见内科疾病是，高血压，糖尿病，冠心病，脑梗，慢支气管炎。骨折分型根据Evans：III型骨折6例，Ⅳ型15例，V型7例。病人受伤后人院的时间为2 h～1个月，人院后完善相关检查到手术时间为3～10 d，平均手术时间4 d。受伤后14 d内手术患者24例，21 d才手术的患者4例。所用假体是北京春立公司的春立品牌关节，双动头半髋关节假体11例，生物性假体17例。

1.2 术前处理

术前给皮肤牵引制动，减少骨折断端活动引起的疼痛，尽可能减少患者的全身应激性反应。因为患者均为高龄，基础疾病多，故术前的检查都尽量的全面，要对所有系统做一个全面的评估，特别是心电图，血压，血气分析。心血管系统有问题的患者术前行心肌酶检查，给心肌营养治疗。为了防止应激性胃出血给保护胃粘膜治疗。糖尿病术前使用胰岛素治疗，空腹血糖水平在8 μmol／L以下，餐后血糖11 μmol／L以下，术后逐渐调整使用口服降糖药物。预防性使用抗生素，术前30 min至术后3～5 d，并复查C反应蛋白，血常规。术后24 h后使用低分子肝素钠（国药准字H20030429）预防深静脉血栓治疗，连续一个星期。有贫血的患者术前输血把血红蛋白提升到90 g/L以上，低蛋白血症患者给白蛋白，氨基酸等支持治疗。术后下肢用T型枕头摆在外展位，对于精神状态不稳定的患者可以使用皮肤牵引或者穿丁字鞋防止术后髋关节脱位。引流管在术后24～48 h拔出，尿管可以留1～2 d防止患者过多翻身引起脱位。至于术后复查X线时间要看患者个体情况，在拔出管子病人翻身好转后再去复查，①搬运方便，②可以减少搬运过程中不适当的动作引起脱位，③患者可以摆个标准的体位行X线检查。术后第2天开始行肌肉收缩的功能锻炼，拔管后3～5 d逐渐用助行器下床活动。

1.3 手术方法

麻醉都选用腰麻或者硬膜外麻醉，因为患者都是高龄病人，肺功能差，全身麻醉后肺功能丢失约60%，术后拔管困难。手术入路都采用直接外侧入路，切开皮肤，皮下组织，阔筋膜张肌，沿腱部分切断臀中肌前沿一小部分，暴露股骨粗隆，股骨颈，保留大小粗隆骨折块。留0.5～1 cm股骨距切除股骨颈，取出股骨头。挫扩髋臼至软骨下骨直到有均匀渗血，测试假体模型选择合适的髋臼假体，调整好髋臼假体角度打压植入。用手术钳提拔髋臼假体感觉已经压配结实稳固后方才进行下一步操作，不能靠螺钉去稳定髋臼杯。C臂透视臼杯位置正常后安放高聚联聚乙烯内衬，也可以先安放内衬试模，待股骨假体安放好后一起测试髋关节脱位情况。如果出现脱位，还可以根据是前脱位，还是后脱位调整假体的角度。做好髋臼后复位股骨距，大小粗隆的骨折块用钢丝捆绑固定。股骨扩髓后安放长柄生物型人工假体，或者安放骨水泥型的股骨假体。髋关节在复位之前应检查大小粗隆处骨折块的复位情况，如果出现骨折块的移位应该从新复位固定。争取重建股骨大小粗隆处的骨质结构，特别是股骨距的重建。做前后脱位测试，若出现一侧的脱位，看是否是假体安放位置是否有大的问题，有必要的话从新调整。手术结束后缝合关节囊，臀中肌前沿，阔筋膜张肌。所用病例用双动头半髋关节假体11例，生物性假体17例。

2 结果

手术过程中未发生死亡病例，无假体周围骨折，术后症状统计见表1。患者术后可以在短时间内下床活动，后期康复快，明显缩短卧床时间，下肢功能恢复满意，生活自理，给家属护理带来极大的方便。避免了长期卧床带来的一系列并发症，如泌尿系感染，呼吸系统感染等。所做的全部病例回访，时间3.5个月～3年，没有髋关节脱位，假体松动，感染，大腿疼痛等情况。Harris评分平均有88分(78～91分)。

2.1 手术目的

表1 术后症状统计表

表2 28例病人治疗效果

高龄患者的心肺等脏器还有一定的储备功能，就应该积极的采取手术的方式，给患者营造尽早下床的条件，改善自身的生活质量，尽量恢复到以前的生活水平，减少长期卧床的一系列并发症。所以，在面临高龄患者，特别是不稳定性粗隆间骨折的病人，早期下床活动是预防各种并发症的关键。治疗的目的是促进功能恢复，减少并发症，早期积极的手术现已经达成共识[1]。高龄粗隆间不稳定性骨折的病人骨质疏松明显，若使用骨折复位内固定的方法治疗，可能会出现骨折不愈合，骨折断端移位，内固定切割，松动的情况，后期出现髋内翻而导致内固定失效[2]。高龄患者心肺功能具有一定的代偿能力，在情况允许下应该积极进行人工全髋关节置换或者股骨头置换的手术。使患者早期下床，减少并发症避免二次手术。

2.2 手术方法

对于老年患者粗隆间骨折的髋关节置换手术目前有一定的争议，是用股骨头半髋置换术还是全髋关节置换手术，许多学者看法不一。部分学者认为如果患者术前活动状体好，生活机能强，预期生活时间长的人可以给全髋关节置术[3]。部分学者认为股骨头置换术没有必要，因为在并发症上看并不比全髋关节置换有明显差距[4]。半髋置换还可能出现假体磨损髋臼而出现疼痛，甚至髋臼中心骨折[5]。其二者的并发症差异无统计学意义[6]。部分病人的关节功能略低于全髋关节置换手术。认为一部分病人对选择股骨头置换却是一个较好的选择，看手术目的是要解决疼痛及护理方面的问题，还是解决患者后期下肢功能的问题[7]。对于全身状态不好，丧失二期手术机会，预期寿命不长，基础疾病多而且重，平时有脑梗，偏瘫患者。平时就对下肢活动要求低，手术后也不希望能较术前有活动方面的改善，其主要是为了方便护理，减少疼痛，我们选择行股骨头半髋关节置换术，同时这样的病人还可以减少术后脱位的情况[8]。目前股骨头置换手术的假体都是双动头的，对髋臼的磨损也不想之前单动头的那么大[9]。对于骨质疏松不严重，一般情况较好，平时下肢功能好，活动空间的患者均建议行全髋关节置换手术，假体尽量选择生物性的。一则可以减少骨水泥反应危及生命的并发症，二则可以有利于二期的翻修手术。根据这样基本的原则对28例病人治疗，用双动头和光面骨水泥柄假体11例，非骨水泥柄假体17例。所做的全部病例回访。Harris评分平均有88分(78～91分)见表2。陈永龙等人[10]进行的相关34例疗效分析，结果显示：手术疗效优14例，良13例，中4例，差2例，优良率为81.8%。说明该方法是可行的。

3 结语

老年粗隆间骨折也许是人生的最后一次骨折，对于髋部不稳定的骨折，在积极完善术前检查，稳定内科疾病的条件下应该尽早手术。受伤后手术时间越长，病人可能越没有手术的机会。有的时候不能完全等内科疾病平稳后才手术，应该积极和家属沟通冒着比平时较大的风险也要手术，否则在基础病的并发症上就失去机会。患者为高龄骨质均较疏松，术中操作切忌粗暴防止二次骨折加重手术难度，特别是股骨距处骨质对术中定位及后期承重意义重大。所以该研究建议使用加长的股骨柄160 MM，200 MM有较好的远端初始固定效果。生物型的假体选择上尽可能用加长的柄，其原因是：①避免过度的应力集中在股骨近端 。③股骨粗隆间骨折后对近端稳定性生物假体就失去固定作用，只有通过远端固定才有作用。③加长柄可以增加与股骨髓腔的接触面积，减少假体与骨的单位负荷[11]。

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Artificial Hip Replacement in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fracture in the Elderly

ZHU Chun-ji，CUI Jia-ping，LI Mei-feng，LIU Ying-xu，WU Xiao-han
Second departmentof Bone，The First People's Hospital of Zhaotong，Zhaotong，Yunnan Province，657000 China

Objective To investigate the clinical application of artificial hip replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.Methods From August 2010 to December 2014，the data of 28 cases of unstable fracture of the femoral intertrochanteric EvanslII-V type unstable fracture were treated by artificial hip joint replacement,and the Harris score was evaluated after operationin Zhaotong.Results All 28 patients were followed up.All the patients recovered to the preoperative function and the living ability was basically self-care.Harris had an average score of 88 points.Conclusion The elderly patients with intertrochanteric unstable fracture preoperative comprehensive assessment of the whole body,control of a good combination of artificial hip replacement is an effective method.

Femoral intertrochanteric fractures;Hip replacement;Elderly patients

R683.42

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.06

2016-03-28；

2016-04-20

朱春冀（1975.2-），男，云南昭通人，本科，副主任医师，研究方向：创伤，关节骨科。