董香书

(首都经济贸易大学　经济学院，北京　100070)



京津冀医疗资源协同发展的实现路径

董香书

(首都经济贸易大学经济学院，北京100070)

京津冀医疗资源分布存在不均衡的特征，且有向北京集中的趋势，其原因主要可以归结为京津冀地区经济发展水平的差异、首都特殊的政治地位、医疗行业市场化改革以及北京对周边地区卫生技术人员的“虹吸效应”。缩小京津冀经济水平的差距，实现城乡医疗服务均等化有助于京津冀医疗资源协同发展。加强顶层设计、建立京津冀医疗资源共享机制以及探索卫生人力合理流动体制是推动京津冀医疗资源协同发展的重要手段。

京津冀；医疗资源；协同发展

京津冀协同发展是当前中国重要的国家战略，近年来受到学术界的普遍关注[1-4]。健康状况是影响居民生活满意度的重要组成部分，缩小京津冀区域内的医疗差距既可以提高居民的福利水平，也是增强京津冀城市群整体竞争力、实现京津冀长效协同发展的迫切需求。

当前北京未能在京津冀医疗资源协同发展中起到辐射作用。北京不仅是政治中心，还是经济、文化中心，优质的医疗资源较为集中，吸引了全国，尤其是河北、天津的患者来北京就医。据统计，北京外来就医人员中河北省数量最多，达到23%[5]。随着京津冀一体化的不断推进，将吸引北京周边地区更多患者进入北京。外来就医人员的大量涌入，在扩大北京医疗市场的同时，也导致北京医疗服务供给的紧张，进一步加剧了北京的“城市病”。推进京津冀医疗资源协同发展还存在些些制度障碍，如何破解这些障碍成为当前学术界和政策界面临的难点。本文拟对此问题进行讨论，寻求实现京津冀协同发展的现实路径。

一、京津冀医疗资源分布不均衡的实证分析

京津冀医疗资源分布呈现不均衡的特征，北京无论是在以卫生技术人员为代表的“软件”还是以床位为代表的“硬件”上来看都优于天津、河北地区。但京津冀卫生技术人员差异又呈现出与床位差距不同的特征。

1.卫生人力的分布

医疗服务是人力密集型行业，卫生技术人员不仅在工作上具有较强的能动性，而且还具有地域间的流动性。卫生人力分布的不均等是带来区域医疗服务存在较大差异的重要原因。2013年北京卫生技术人员的密度每千人为15.46人，天津为8.05人、河北为4.44人(表1所示)。北京卫生人力的密度分别为天津、河北的1.92和3.48倍。长三角地区的中心城市上海为浙江、江苏的1.96和1.50倍。京津冀地区卫生技术人员向北京集中的趋势远高于长三角地区向上海集中的趋势。

表1　每千人中卫生技术人员(人)

数据来源：国家统计局，具体可参见http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103。

从表1还可以发现，从整体上来看，随着国家对公共服务的重视，近几年京津冀卫生技术人员均有显著增长。但从每千人中卫生技术人员增加的数量来看，北京2013年比2008年增加了3.25人，天津增加1.36人，河北仅仅增加0.97人，从绝对值来看，差距进一步拉大。从长三角地区来看，上海2013年比2008年增加了1.8人，江苏增加了1.7人，浙江则增加了2.1人，京津冀地区卫生人力的差距远大于长三角地区。

2.床位的分布

从床位上来看，京津冀地区也存在较大差距。2013年北京每千人中床位数为4.92个，高于天津与河北的水平。从表2还可以发现，北京与河北的床位差距在不断缩小，在一定程度上可以反映出自新医改以来，硬件设施的差距不断缩小。

表2　每千人中医疗卫生机构床位数

数据来源：国家统计局，具体可参见http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103。

3.基于泰尔指数对卫生人力分布的测量

基于前述的数据描述，从直观上对京津冀地区医疗资源的分布有了大致了解。但是对京津冀医疗资源区域差距的程度及变化趋势的量化分析，还需要利用泰尔指数*在选取描述医疗卫生资源分布不均等的过程中，考虑泰尔指数对低层收入者占有资源变动比较敏感，更多的是关注弱势群体，故此选择泰尔指数对京津冀医疗卫生资源分布状况进行研究。进行研究。

按照克威尔(Cowell，1995)[7]提出泰尔指数的计算公式为：

其中，i=1,2,3分别代表北京、天津、河北地区；yi为对应地区i的医疗卫生资源；fi为地区i的人口权重，即地区i的人口占总人口的比重；m为各地区医疗卫生资源的均值。

图1　京津冀医疗卫生资源——卫生技术人员数的泰尔指数

图1显示了京津冀地区卫生技术人员历年泰尔指数的变化趋势。从图1可以看出，自2008年以来，京津冀地区以卫生技术人员为代表的医疗卫生资源的总体差距具有如下特征：首先，尽管个别年份如2009年和2011年差距略微下降，京津冀地区卫生技术人员的差距总体上呈现不断增长的趋势，到2013年三地泰尔指数达到0.061，即京津冀卫生技术人员的不均衡程度一直在增加。

综上所述，近年来京津冀医疗资源不均等虽然在硬件上有所缓解；但从以卫生人力为代表的软件上来看，不均等的趋势并未得到有效遏制。医疗是一种劳动密集型产业，卫生人力的差异带来了京津冀地区卫生供给的不均等，成为实现京津冀医疗资源协同发展的难点。

二、京津冀医疗资源协同发展的障碍

本文从实证分析中发现京津冀地区医疗资源的差距远大于长三角地区。本文认为存在一些制度障碍，阻碍了京津冀医疗资源的协同发展。重点包括以下几个方面：

1.秦雪征和西(Qin & Hsieh，2014)认为经济发展水平的差异是区域间医疗服务差异的根本原因[8]，京津冀之间存在的经济差距是京津冀地区医疗卫生资源不均衡的重要原因。京津冀地区经济发展水平存在较大的差距，从人均GDP来看，2013年河北仅为北京的41.5%；而江苏、浙江分别为上海的82.8%，76%(参见表3)。

表3　2013年京津冀、长三角人均GDP

数据来源：国家统计局，具体可参见http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103。

京津冀地区城市化也呈现了不均衡发展的特征。河北城市化率仅为49.32%，远低于北京的86.33%、天津的82.27%，而长三角地区上海、江苏、浙江的城市化率分别为89.57%、65.21%、64.87%*根据国家统计局人口数据计算而得，见http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103。中国当前存在的城乡二元体制，带来了城乡之间医疗服务的较大差异。从城市的角度来看，河北与北京差距并不大，河北卫生技术人员的密度是北京的65%，河北城市每千人口卫生技术人员数量是天津城市的1.18倍。但河北农村每千人口卫生技术人员数量仅是北京、天津城市每千人口卫生技术人员数量的的20.1%，36.8%(参见表4)。一方面河北城市化率较低；另一方面河北农村卫生人力供给水平落后，这导致了河北整体医疗服务水平与北京、天津存在较大的差距。

仅从经济发展水平来看，尚不能全部解释京津冀地区医疗资源的不均等。北京每千人卫生技术人员数是河北的3.48倍，而北京人均收入是河北的2.40倍(见表3、表4)，两地卫生资源的差距大于人均收入的差距。北京人均收入甚至低于天津，但卫生供给则大于天津。因此，本文认为还存在一些制度障碍，导致了京津冀地区医疗资源分布的不均等。

表4　京津冀城乡每千人拥有卫生技术人员数　　　　单位：人

数据来源：国家统计局，见http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103

2.北京特殊的政治地位和悠久的历史传统使得优质的医院集中在北京。早在20世纪30年代，北京就建立了当时较为先进的医疗体系。中华人民共和国建国之后，随着定都北京，大量医院建立或扩建。协和、同仁、中日友好等大量优质医院集中了当时大批的优质医疗资源。还有许多实力雄厚的部队医院，如301医院，集中在北京，更强化了北京地区医疗服务的提供能力。当前从医疗资源来看，北京的医疗机构数将近河北的50%，人口仅为河北的29%，但是北京地区三级医疗机构占全部医疗机构将近11%，而河北不到5%。从密度上来看，北京每万人占有三级医疗机构约0.31，而河北仅为0.08，前者高出后者近4倍。天津比河北也具有一定优势，天津三级医院总量是河北的64%，但人口仅为河北的20%。同为经济圈中的核心城市上海，其三级医院仅为44个，从总量上来看，远低于浙江的108个和江苏的114个，从密度上来看上海高于江苏低于浙江(参见表5)。特殊的政治地位给北京带来更多的医疗资源，尤其是高端医疗资源的集中。

表5　2013年京津冀三地医疗机构分布

数据来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

3.随着改革的深入，医院逐步成为经营主体，在市场与政府的双重作用下京津冀地区医院经营状况存在较大的差异。王延中(2007)和依普等(Yip et al.，2012)认为中国“甩包袱”式的市场化改革，使医疗卫生资源越来越向人口密集度高的城市集中[9-10]。普拉普和里宁(Propper & Reenen，2010)认为医院竞争将提高医疗服务的效率[11]，进一步促进医疗市场的繁荣。由于北京特殊的政治地位，使其集中了大量优质的医疗资源，而医疗资源的聚集促进了医疗机构竞争，提升了北京市医疗服务质量。北京优质的医疗服务吸引了周边，尤其是河北、天津的患者，强化了北京医疗资源服务的“极化效应”。2013年北京市人口仅为河北的28.8%，但医疗收入却是河北的151.1%。而上海人口为浙江和江苏的43%和30%，医疗收入则是浙江和江苏的69%和60%。 北京繁荣的医疗市场还吸引了大量民营资本涌入北京医疗行业，进一步推动了北京医疗资源供给的提升。北京民营医院比公立医院数量多108个，而河北公立医院数量比民营医院多264家。从分布密度上来看，北京每10万人中民营医院数量为河北的2.43倍，公立医院为河北的1.60倍(参见表6)，其差距远高于上海与浙江、江苏的差距。市场化改革促进了北京医疗供给的提高，进一步拉大了与周边地区的差距。

表6　京津冀地区与长三角地区民营和公立医疗机构分布　单位：个

数据来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

财政补助的差异也带来了医院经营效益的差距。2013年北京市的卫生机构补助达到2 056 086万元，而天津仅为541 701万元，河北为989 181万元。如表7、表8所示，北京医疗总收入与其人口比值分别是天津、河北的2倍和5倍，而上海则是浙江、江苏的1.6倍和2倍；北京的财政补助与人口比值是天津、河北的2.6倍、7.2倍；而上海则是浙江、江苏的2.6倍、1.7倍。京津冀地区财政对卫生补助的差异，尤其是北京与河北之间的悬殊差距成为京津冀地区医疗资源的难以协同发展的重要原因。

表7　2013年京津冀三地医疗卫生机构收入及与人口比值

数据来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

4.医疗服务劳动密集型的特点要求大量优质的卫生人力资源进入医疗服务行业。实证分析发现在医疗硬件方面京津冀的差距在不断缩小，但在以卫生人力为代表的软件方面则仍然存在较大差距，且未能有明显改善的趋势。在市场化改革的背景下，医生收入与医院经营状况直接挂钩。北京无论是门诊和住院治疗人数均大于河北与天津。从单次诊疗费用上来看，北京门诊的药费是河北的2.78倍，住院的药费是河北2.04倍(见表9)。在“以药养医”的制度安排下，北京医生的收入远高于河北地区医生的收入。

表8　2013年京津冀三地医疗机构门诊和入院人次

表8(续)

数据来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

表9　2013年各地区医院门诊和住院病人人均医药费用　单位：元

数据来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

从现有研究来看，董香书和阿里亚那(董香书 & Ariana，2012)、格拉等(Grytten et al.，2001)以及德林和阿斯拉玛(Devlin Asrma，2008)认为医务人员的工作收入是工作激励的重要影响因素[12-14]。利滋和布卢门撒尔(Rizzo & Blumenthal，1994)通过实证研究发现医疗服务一方面差异化较大，需要医生根据患者不同的情况进行治疗，更需要强调医生个人能力的作用[15]；另一方面由于患者处于失去健康的焦虑心情，在医疗服务过程中需要得到更多的人文关怀。由于对工作收入的不满意，导致河北医生的工作状态低迷，这样势必导致降低服务质量。促使患者向北京集中，进一步拉大京津冀医疗市场的差距；优秀的医生也会“用脚投票”流入北京，进一步降低河北、天津的医疗服务水平。

三 、破解京津冀医疗资源不均等发展机制研究

京津冀医疗资源的协调发展可以提升京津冀地区居民整体的福祉，并疏散首都非核心功能，缓解北京的“城市病”。本文认为未来应当寻求破解京津冀医疗资源不均等发展的长效机制，重点包括以下几个方面：

1.推进京津冀地区经济协同发展，实现城乡基本医疗服务均等化是解决京津冀医疗资源不均等的根本手段。未来河北、天津一方面应当抓住北京疏散核心功能和产业转移的契机，缩小经济差距，为实现区域内医疗资源协调发展奠定物质基础；另一方面应当推动河北城市化，改变河北农村包围北京、天津的区域格局。京津冀地区，尤其是河北省还应当缩小城乡基本卫生服务的差距，实现医疗资源下移，为实现区域医疗资源协同发展创造条件。

2.加强顶层设计，推动京津冀医疗资源的整合。北京医疗资源的集中与首都特殊的政治地位密切相关，过去北京片面追求大而全的功能定位，使得大量优质医疗资源集中在北京。要寻求破解京津冀医疗资源不均等的有效机制，政府应当加强顶层设计，明确首都的功能定位，推动京津冀的医疗资源的协同发展。本文认为应当包括以下几个方面：

(1)应该根据北京医院特点和北京“科技创新中心”的定位，充分发挥北京医院与科研院所的人力资本与科技创新优势，推动高水平医院不断做精做强，起到辐射京津冀地区乃至全国的龙头作用。这类医院的定位重点应在于医疗领域的创新和高端医疗服务的提供。

(2)应该按照京津冀功能规划，将大量一般性的医疗资源合理疏散，可以考虑将医院搬迁或部分搬迁至天津、河北等地。当前北京的搬迁重点集中在向城外搬迁，例如北京朝阳医院在石景山区开设京西分院、同仁医院在大兴区开设亦庄分院、积水潭医院在回龙观建立新院区。随着京津冀一体化的推进，可以考虑在更大的范围内整合医疗资源，北京的医院应在河北、天津等地建立相应的分院。一方面重点疏散北京的非核心功能，另一方面提高河北、天津的医疗水平，缩小京津冀医疗资源的差距。

(3)建立京津冀医疗协同发展的财政支持机制，鼓励社会资本投入，促进医疗资源的合理配置。例如京津冀三地财政投入的差异就是其医院经营状况存在差距的重要问题。考虑到基层健康服务具有公益性的特点，应当提高河北、天津财政对医疗服务的支持力度，缩小医疗资源的差距。在当前京津冀地区财政存在较大差距的现实背景下，应当在京津冀地区进行卫生财政的统筹，推进京津冀地区医疗资源的协同发展，还应当建立相关合理机制，吸引社会资本投入天津、河北地区，缩小区域差距。考虑北京疏散非核心功能的战略部署，未来应当提高北京地区民营资本进入医疗行业的门槛；并为河北、天津吸纳民营资本提供良好的运行环境、财税支持与制度保障。

3.建立京津冀医疗协同发展的资源共享机制。重点包括：

(1)建立北京优质医院与天津、河北医院合作机制，将“引进来”与“送出去”相结合，既吸纳天津、河北医院医生进入北京培训；又派遣北京医生去天津、河北进行巡诊、培训，提高北京周边地区医疗服务水平。

(2)运用现代化的科技手段，广泛运用“互联网+医疗”的模式，推动京津冀医疗资源共享。通过实现京津冀地区居民健康与疾病诊治相关信息的采集、储存、交换全过程的自动化和智能化，提高其对于优质医疗资源的可及性。对天津、河北相关医生培训也可以采用远程手段；建立对河北、天津的医疗疑难问题的远程会诊机制。

4.由于卫生人力资源具有较强的能动性和流动性，需要探索京津冀卫生人力资源的合理流动机制。笔者认为应当从以下几个方面入手。

(1)政府应加大对天津、河北医疗卫生的财政投入，而且财政投入应当由“补物”更多转向“补人”。医疗服务业不能像制造业那样通过开发“流水线”并减少人工来提升效率，而必须动员更多的人力资源进入。提高医疗卫生服务的质量和效率，不能仅仅提高对病房、床位、设备等物质资本投入，更应当注重医生人力资本的价值。医院还需要进一步推动薪酬改革，增加基层医生津贴，尤其是河北农村地区医生的补贴，激励优秀人才安心在基层卫生医疗机构工作。

(2)提供天津、河北卫生人力资本良性发展的软环境。当前中国公立医院还是沿袭原有事业单位的管理模式，依旧保留计划经济时期的色彩。医院不是行政机构，存在较强的专业性，作为知识型员工的医生更需要民主、宽松的管理环境，应当发挥北京的医院管理方面的示范作用，提高天津、河北医院管理水平，避免由于软环境不佳带来医生的离职倾向。

(3)发展机会是知识型员工自我实现的重要维度。由于北京医院较高的发展平台，北京医生在论文发表、课题研究、国际交流等方面处于更为优势的地位，这使得他们在职称晋升、技术提升等方面有着得天独厚的优势。而天津、河北医院的医生，尤其是河北农村医生则处于职业发展不利的状态。要建立人力资源合理流动机制，需要在职称评定、技术培训方面向天津、河北，尤其是河北农村医生倾斜，一方面让现有的医生有奔头，另一方面可能还可以吸引医生参与天津、河北的基层卫生服务建设，从而推动京津冀地区卫生人力资源的协调发展。

[1]文魁.京津冀蓝皮书：京津冀区域一体化发展报告[R].北京：社会科学文献出版社，2012.

[2]李国平.协调发展与区域治理：京津冀地区的实践[M].北京：北京大学出版社，2012.

[3]肖金成，刘保奎.首都经济圈规划与京津冀经济一体化[J].全球化，2013(3)：72-81.

[4]祝尔娟.北京建设世界城市与京津冀一体化发展[M].北京：社会科学文献出版社，2014.

[5]王喆，周凌一.京津冀生态环境协同治理研究——基于体制机制视角探讨[J].经济与管理研究，2015(7)：68-75.

[6]樊大彧.北京医改绕不开京津冀一体化课题[N]. 北京青年报，2014-05-20.

[7]COWELL F A. Measuring inequality[M].London:Prentice-Hall，1995.

[8]QIN X，HSIEH C R. H. Economic growth and the geographic maldistribution of health care resources：evidence from China，1949-2010[J]. China Economic Review，2014，31(C)：228-246.

[9]王延中、冯立果.中国医疗卫生改革何处去——“甩包袱”式市场化改革的资源集聚效应与改进[J]. 中国工业经济，2007(8)：24-31.

[10]YIP C M,HSIAO W C,CHEN W,et al. Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms[J]. Lancet ，2012,379(9819)：833-842.

[11]PROPPER C,REENEN J V. Can pay regulation kill? Panel data evidence on the effects of labor markets on hospital performance[J]. Journal of Political Economy，2010，118(2)：222-273.

[12]董香书，ARIANA P. 为何农村医生工作不满意?——工作收入、医患关系和工作满意度的实证研究[J]. 管理世界，2012(11):77-88.

[13]GRYTTEN J,CARLSEN F,SKAU I.The income effect and supplier induced demand-evidence from primary physician services in Norway[J]. Applied Economics，2001，33(11)：1455-1467.

[14]DEVLIN R A,ASRMA S.Do physician remuneration schemes matter? the case of Canadian family physicians[J]. Journal of Health Economics，2008，27(5)：1168-1181.

[15]RIZZO J A,BLUMENTHAL D.Physician labor supply：do income effects matter[J]. Journal of Health Economics，1994，13(4)：433-453.

(责任编辑：张任之)

Realization Route of the Coordinated Development of Health Resource of Beijing-Tianjin-Hebei Region

DONG Xiangshu

(Capital University of Economics and Business，Beijing 100070，China)

The health resource of Beijing-Tianjin-Hebei region is unbalanced distributed and centered towards Beijing. There are some major obstacles which effect the collaboration of Beijing, Tianjin and Hebei in the development of health resource. The obstacles include the economic development gap of the three region，the special political status of Beijing，the marketing reform of health industry and the convergence of human resource for health to Beijing.It is suggested that policy including top-level design，establishing a share mechanism of health resources among the three regions and exploring a reasonable regional migration flow of the human resource for health among the three regions are keys to promote coordinated development of health resource of Beijing-Tianjin-Hebei region.

Beijing-Tianjin-Hebei；health resource；coordinated development

10.13504/j.cnki.issn1008-2700.2016.04.003

2015-12-04

国家社会科学基金青年项目“基本公共服务均等化与农村公立医院医生激励研究”(14CJL044)；北京市社会科学基金青年项目“京津冀医疗服务一体化研究”(15JGC195)；北京市社会科学界联合会青年社科人才资助项目“京津冀医疗服务一体化中的首都引领作用研究”(2015SKL026)

董香书(1981—)，女，首都经济贸易大学经济学院讲师。

F294.1

A

1008-2700(2016)04-0020-08