张建柱



经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生疗效观察

张建柱

目的：探讨经尿道等离子(PKRP)分叶切割法治疗良性前列腺增生(BPH)临床应用价值。方法：2010年6月-2014年6月采用经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生126例。即首先选取6，9，3点处，自膀胱颈部至精阜平面顺行切除前列腺组织，深达外科包膜，形成标记沟，整体前列腺组织分割成三叶孤立岛状前列腺组织。再大块分叶切除少血供的前列腺，并修整创面。随访观察国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RUV)、国际勃起功能指数-5评分(IIEF-5)及并发症发生率。结果：所有患者均顺利完成手术。切除腺体组织重量(42.3±11.5)g、手术时间(63.2±8.7) min、术中出血量(172.5±42.6) ml、导尿管留置时间(5.2±1.4)d及住院时间(6.9±2.8)d。术后6个月随访，IPSS(8.7±2.3) 分、QOL(2.1±0.5)分、Qmax(24.9±3.8)分、RUV(20.7±12.2)分，较术前明显改善(P=0.00)，所有患者术中无输血，无TURS，逆行射精发生23例(18.3 %)，尿道狭窄致尿潴留1例。结论：经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生安全有效，简化手术操作，易于掌握，缩短学习曲线，便于推广。

前列腺增生； 经尿道前列腺电切术； 经尿道前列腺等离子双极电切术

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术(TURP)做为治疗BPH的“金标准”已取代传统的开放手术[1]。随着腔内技术的快速发展，近年来经尿道等离子双极电切术(PKRP)成为BPH手术治疗的新方法。传统的PKRP术中出血较难控制，影响操作，而等离子前列腺剜除术技术要求高，临床医生较难掌握。2012年1月-2015年6月我们采用经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生126例，疗效满意，现总结报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料本组126例，平均年龄(70.5±6.5)岁。所有患者完善术前常规检查排除手术禁忌，行前列腺B超检查明确前列腺大小和测定残余尿量(RUV)，采用国际前列腺症状评分(IPSS)表进行IPSS和QOL评分，采用国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评分问卷对阴茎勃起功能评分，尿动力学检查测定最大尿流率(Qmax)。前列腺体积(46.4±20.9)cm3，IPSS评分(22.8±3.1)分，QOL评分(4.2±1.1)分，Qmax(8.2±1.2)ml/s，RUV(102.2±33.4) ml，IIEF-5评分为(21.6±4.1)分。

1．2治疗方法本组126名患者采用连续硬膜外麻醉或全麻。截石位，采用英国Gyrus公司生产的等离子双极电切系统，27 F外鞘，30°观察镜。0.9%生理盐水持续灌洗。双极电切160 W，电凝80 W。以精阜为标志，于前列腺增生的外缘边界附近电凝烧灼1周以标记切除远端界限。选取6，9，3点处，自膀胱颈部至精阜平面顺行切除前列腺组织，深至外科包膜，形成宽约1～1.5 cm沟槽，前列腺中叶增生明显时其中6点处沟槽宽度应包括5，7点。完成3处切割后，整体前列腺组织分割成三叶岛状的前列腺组织。前列腺侧叶血供断除后，大块切除无血管供应的残留右侧叶及左侧叶，切割时参照已完成的三个沟槽平面修正。最后切割10～2点的前列腺组织。继续修整前列腺尖部，修平前列腺创面，严密止血，Ellick 冲洗器将前列腺组织碎片吸出。术后留置F22三腔气囊导尿管行膀胱冲洗，尿管水囊注水40 ml,轻微牵拉。

1．3观察指标(1)记录手术时间、术中出血量、切除腺体组织重量、尿管留置时间及住院时间。(2)观察术后6个月IPSS，QOL，Qmax，RUV及IIEF-5等指标值的变化。(3)观察术后并发症的发生情况，如：输血、TURS，尿道狭窄、尿潴留及逆行射精等。

2　结果

2.1手术相关指标所有患者均顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间(63.2±8.7) min、术中出血量(172.5±42.6)ml、切除腺体组织重量(42.3±11.5)g、导尿管留置时间(5.2±1.4)d及住院时间(6.9±2.8)d。

2.2患者术前术后临床指标比较术后6个月随访， IPSS，QOL，Qmax，RUV指标较术前明显改善 (P=0.000),阴茎勃起功能评分IIEF5较术前未见有统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　患者术前术后临床指标比较 ±s)

2.3并发症发生情况所有患者术中无输血，无TURS，随访6个月，逆行射精发生23例(18.3 %)，尿道狭窄致尿潴留1例。

3　讨论

随着人们平均寿命的延长，BPH发病逐年增多，50岁以上的老年男性BPH患者，大约20%需要外科手术治疗[2]。TURP治疗BPH已有近80年历史，现在被公认为外科治疗BPH的“金标准”而取代了传统开放性手术。1998年，英国佳乐公司创新推出等离子切割系统用于BPH的微创治疗，采用生理盐水做为冲洗液，改变了TURP电切工作原理，满意的临床效果和较高的安全性使得PKRP对传统TURP的“金标准”地位构成挑战[3]。等离子前列腺双极电切术临床上有两种方法：一种是按传统电切的方法条索状切割，术中出血较难控制，且影响术中操作，切除不彻底；二是前列腺剜除术，该方法切除彻底，出血少，但技术难度大，学习曲线长，技术推广难。如何提高PKRP操作技巧和手术安全，使初学者更易掌握是临床泌尿外科医生一直在探讨的问题，我们查阅文献并总结手术经验，将上述两种手术方法进行综合、优化，采用经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生，即可达到切除彻底的目的，同时术中出血减少，且手术技术易于掌握，取得满意临床效果。

经尿道等离子前列腺切除如何做到易于操作、减少术中出血，保持视野清晰、缩短手术时间是该项手术广泛推广的关键技术点[4]。我们首先以精阜为标志，于前列腺增生的外缘边界附近电凝烧灼一周以标记切除远端界限，电切过程中时刻注意避免越线切割，损伤外括约肌以致尿失禁发生，对初学者该技巧尤为重要。选取6，9，3点处切割形成三叶孤岛状前列腺后分叶分隔切除法主要基于下面几点考虑：(1)中叶增生是造成梗阻的主要因素，前列腺突入膀胱破坏膀胱颈的漏斗效应，引起排尿障碍[5]。首先于6点处打通通道，可最早解除排尿梗阻达到手术目的；6点处通道建立后排水效果好，可以通畅冲洗，使视野清晰；中叶切除时可以膀胱三角区为参照，以保证切除层面正确；由于前列腺主要血供集中在5，7点处。早期切断此处前列腺组织可减少剩余侧叶血供，减少术中出血，利于侧叶大块快速切除[6]。(2)10～2点的前列腺组织相对较薄，最后切割可避免静脉窦出血不得不过早结束手术的尴尬。(3)分叶分隔切割时参照已完成的三个沟槽平面修正，可以使得整个前列腺窝平整，便于止血。该方法具有切割速度快，术中出血少，不易损伤外科包膜，术后并发症少，操作方便等优点。

如何进一步提高PKRP操作安全性，笔者体会如下：(1)严格掌握手术适应证和禁忌证，术前准备充分。对于初学者还是选择前列腺小于40 g为佳，随着手术熟练程度提高，适应证可逐步放宽[7]。术前准备很关键，严格评估心肺功能。前列腺增生尿潴留致肾功能损害者要留置尿管充分引流改善肾功能；术前还要和患者充分沟通，增加患者对疾病和手术的认知，提高依从性。(2)科学的前列腺切割顺序，良好的操作习惯[8]。前列腺分叶有序切割可保持视野清晰，提高手术效率，降低并发症风险。(3)并发症的及时正确处理。首先要及时发现并发症，同时给予合理的评估，并采取正确的处理措施，从而把损害降到最低。术中动脉出血要随时止血，始终保持视野清晰，视野不清时可加大冲洗速度[9]；小的前列腺包膜穿孔可以延长术后尿管留置时间，前列腺包膜穿孔较大致腹膜后渗出液较多必要时需切开引流处理；及时发现电切综合征并做相应处理[10]。

总之，经尿道等离子分叶切割法治疗良性前列腺增生是安全有效的，既避免了传统电切术中出血较难控制、切除不彻底等的缺点，又有前列腺剜除术切除彻底、出血少等优点，缩短了PKRP学习曲线，值得临床推广。

[1]任晓敏，王忠，姚海军，等.经尿道前列腺双极等离子切除术治疗高危良性前列腺增生症的疗效观察[J].中国全科医学，2010,13(80):2727-2729

[2]王行环.提高等离子经尿道前列腺电切手术安全性的技术要领[J].现代泌尿外科杂志，2014,19(9)：563-565．

[3]IORI F,FRANCO G,LEONARDO C,et al．Bipolar transurethral resection of prostate:clinical and urodynamic evaluation[J].J Urol,2008,71(2):252-255．

[4]张建柱．经尿道等离子电切大体积前列腺的疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2011,36(11)：1215-1217．

[5]刘沛锭，邓荣进，李莉，等．前列腺电切治疗低龄前列腺中叶增生(附12例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2010,25(2)：128-129．

[6]韩聪祥，李金雨，林吓聪，等．分叶分隔法经尿道等离子双极电切术治疗大体积前列腺增生症[J].中国微创外科杂志，2015,15(5)：425-427．

[7]曹伟，张春影，周力．经尿道前列腺等离子双极电切术治疗 前列腺增生症的学习曲线分析[J].哈尔滨医科大学学报，2015,49(1):70-73．

[8]刘南，罗宏，李元，等．经尿道电切治疗高危重度前列腺增生[J].临床泌尿外科杂志，2010,25(10)：772-774．

[9]何书一,卫中庆,戚艾华,等．经尿道等离子前列腺电切术后出血原因及处理体会[J].中华临床医师杂志，2013,7(27)：11424-11426．

[10]廖肇州，郑剑，袁野，等.前列腺电切术中防治电切综合征的临床体会(附318例病例报告)[J]. 重庆医科大学学报，2011,36(11)：1268-1270.

Treatment of benign prostatic hyperplasia with divided lobectomy of transurethral plasma kinetic resection of prostate

ZHANGJian-zhu．

(DepartmentofUrology,ThePeople′sHospitalofFengyangCounty,Anhui233100,China)

Objective:To investigate the method and value of divided lobectomy of plasma kinetic resection of prostate(PKRP) for the treatment of benign prostate hyperplasia(BPH).Methods: From June 2010 to June 2014,126 cases of BPH underwent divided lobectomy of PKRP.The prostate at 6,9 and 3 o'clock locations was resected to make marked channels.The residual prostate was divided into 3 isolated island prostate tissues and blood supply was cut down,so that it could be resected easily and without bleeding.The clinical efficacy and safety indices were reviewed and compared between preoperative and postoperative conditions.Results:All the patients went through the operation successfully.The average weight of resected tissue was(42.3±11.5)g,the average operation time was(63.2±8.7)min,and the average volume of intraoperative blood loss was(172.5±42.6)ml. Indwelling time of urinary catheter and postoperative length of hospital stay was(5.2±1.4)d and(6.9±2.8)d. After 6 months of follow-up,the scores of IPSS,QOL,Qmax and RUV were(8.7±2.3)points,(2.1±0.5)points,(24.9±3.8)ml/s and(20.7±12.2)ml respectively.There were significant differences in IPSS,QOL,Qmax and RUV before and after treatment(P=0.00).There was no blood transfusion or TURS.Retrograde ejaculation occurred in 23 cases (18.3 %), and urinary retention in one case.Conclusion:Divided lobectomy of PKRP for BPH is effective and safe,with advantages of easy performance and shortened learning curve.It is worth to be clinically recommended.

Prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate; Bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy (TUPKP)

单位] 安徽省凤阳县人民医院 泌尿外科,233100

[作者简介] 张建柱(1964-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.010

R 697.32

A

1008-7044(2016)05-0526-03

2016-05-26)