王杰秀　谈志林　张　静

强化托底责任创新颐养模式
——江西省农村养老服务转型与改革调研报告

王杰秀谈志林张静

江西2005年进入人口老龄化社会，截至2015年底全省老年人口已达633.71万人，占全省总人口比重为13.88%。全省已建成各类养老机构1596家，其中农村养老服务机构1099家。建成城乡社区居家养老服务站点3437个，利用农家大院，依托村委会建设农村幸福院2523个，老年人颐养之家585个。近年来，江西大力发展农村养老服务事业，重点对敬老院、光荣院、幸福院、老年人颐养之家等一批农村养老机构及设施进行了改革探索，取得了一定成效和经验。

一、主要做法及成效

（一）实行法人登记制度，创新机构治理机制

江西明确基本养老服务是公益性事业，遵循政府主导、保障基本的原则，发挥公办养老机构托底作用，履行政府保基本、兜底线的职能。目前已基本实现敬老院乡镇全覆盖，为全省12.3万“五保”老人提供了集中供养服务。针对敬老院普遍存在管理僵化等问题，江西民政部门在这方面做了许多有益的尝试，特别是在治理机制方面。敬老院实行事业单位法人登记，每个敬老院安排2个编制，用于院长和会计岗位，定编定岗。创新治理机制的实质在于采用定编定岗不定人的管理方式。新的用人机制意味着相应人员统一纳入岗位管理和聘用制度管理，实现由固定用人向合同用人转变，由身份管理向岗位管理转变。定编定岗不定人决定了编制不可随人流转，也就杜绝了“跳板”现象，将定编定岗归位为机构和事业本身发展的需要。

表：2015年江西省养老服务机构分类情况表

（二）出台务实政策，采取规范化、标准化监管措施

江西各类养老服务机构中比例最高的是农村养老机构（详见表），敬老院和光荣院两项占比超过80%。近年来江西积极制定有关加强养老服务业的政策，通过出台标准办法、实施税费优惠等一系列举措规范机构建设，减轻机构负担，极大推动了农村养老服务业的发展。一是政策创制，开辟政策落实“最先一公里”。出台了《关于加快发展养老服务业的实施意见》，要求每个乡镇须完善一所以满足农村“五保”对象集中供养需要为主的敬老（光荣）院。制定了《江西省农村五保供养服务机构等级评定办法》，建立了长期有效的敬老院等级评定机制，发布了《江西省农村五保供养服务机构等级评定标准》，明确了组织保障、基础设施、供养服务、内部管理等方面的具体指标。会同公安消防总队研制出台了《养老机构消防安全管理规范》地方标准。在税费优惠政策方面，对集中供养“五保户”的机构，按供养人数，每人每月免费用电10千瓦时。二是督促落实，打通政策落实“最后一公里”。2014年下发《关于请抓紧做好省政府关于加快发展养老服务业的实施意见重点任务分工落实工作的函》，要求各牵头部门明确具体责任，加快制定出台必要的配套政策和措施，按规定时间完成相关工作。2015年，针对基层养老机构反映的用电、人防费用政策落实难问题，省民政部门充分发挥主管部门职能，协调相关部门，要求各地严格执行优惠价格，进一步减轻养老机构的运营负担。三是建立互助协作机制。建立养老服务协作与对口支援机制，要求各地坚持辐射带动、以城带乡、以强扶弱、优势互补、区域协作、共同发展的工作方针，推动养老服务相对滞后的农村地区加快发展。

（三）统筹利用资源，推出“颐养之家”居家养老模式

按照政府扶持、非营利运作、社会参与的基本思路，加快农村地区居家养老服务设施建设。许多地市积极探索，大胆实践，创出特色。九江等地正在推广农村颐养之家（幸福院）建设试点。利用祠堂、废弃学校和厂房、老村部原有场地筹建“颐养之家”，设置书报阅览室、文娱棋牌室、医疗保健室、维权纠纷调处室等活动场所。以村老年协会为载体，推选由会长、副会长组成的理事会，同时成立若干互助小组，共同参与机构管理，树立老年人自我管理、自我服务意识。筹资方面，初步采取“向上争一点、村里扶一点、社会捐一点、老人交一点”的办法筹措运转经费。通过盘活本地设施资源，统筹开拓资金渠道，为农村地区居家养老服务闯出一条新路。

（四）因地制宜，提升服务内涵

江西农村地区经济发展水平比较落后，养老服务发展的硬件设施条件无法与一些发达地区相媲美。充分利用得天独厚的自然条件，注重内涵式发展，成为江西农村养老服务发展的一大特色。特别是机构服务普遍按照“公寓化建设、花园式环境、人性化管理”方式提升服务内涵。一是坚持劳养结合。利用院内种养基地，让老年人在生产劳动中颐养天年，体验快乐和成就。实现劳动生活化、娱乐化、休闲化，既丰富充实了老年人的生活，锻炼活动了肢体；又让老年人实现了自我价值，感到劳有所得、老有所为；还一定程度增强了机构供餐的自我造血功能，提供了大量绿色新鲜食材。二是实施环境卫生管理自治。发动院内老年人成立环境卫生管理组，负责院内外环境卫生管理，实行卫生评比制度。既节省了机构的人力服务资源，也实现了老年人的社会参与意愿。三是扩充护理服务队伍。由专业护理人员带领部分身体健康的老年人，对失能老年人进行日常护理。一定程度上缓解了机构护理人员普遍不足的问题。

（五）改造设施，探索“互联网+养老”服务

实施敬老院项目建设工程，完成全省1250所敬老院新建和改扩建，对现有设施进行改造升级。在赣南地区，以落实国务院《关于支持赣南等原中央苏区振兴发展的若干意见》为契机，新建一批标准统一、干净整洁的农村养老机构。选址多环境优美，设有文化戏台、假山喷泉、健身休闲、文化娱乐等公共设施和蔬菜瓜果、猪栏、鱼塘等种养基地，为老年人提供食宿、文娱健身等各项服务。建有网络设施，利用“互联网+”，探索“电商养老”模式。开通“农村e邮”便民服务站，为院内老年人提供网上购物、小额取款、邮寄等便利。尝试将院内老年人生产的富余有机农产品，通过“农村e邮”服务平台销往全国。

（六）加大投入，补供方与补需方双管齐下

农村养老保障水平低下是制约农村养老服务发展的重要因素。江西针对这一问题同时加大对供方和需求方的投入力度。一方面完善农村特困老年人救助制度。建立农村“五保”、城乡低保对象和重点优抚对象供养（抚恤）标准自然增长机制，着力推进城乡低保制度化、规范化建设，提高特困老年人供养标准。农村低保标准从2010年的每人每月110元提高到2015年的240元。2014年，“五保”分散和集中供养年人均补助标准分别达到3120元和3300元，分别比上年增长18.2% 和12.2%；2015年，“五保”集中供养年人均补助标准又提高到3660元，比上年增长10.9%。另一方面资助农村养老服务机构及设施建设。2010—2014年累计投入5.1亿元，对敬老院实施新建、扩建和改造提升，基本实现了每个乡镇都有一所敬老院。抚州市统筹社会抚养费征收总量的20%用于农村敬老院升级改造。

二、存在的主要问题及原因分析

调研组在九江、赣州等地调研了解到，与新时期经济社会发展状况及老年人的实际需求相比，江西农村养老服务发展依然存在一些亟待解决的问题，主要表现及原因为：

（一）兴办主体一元化现象突出，社会化程度不高

江西省养老机构中公办机构（包括福利院、光荣院、敬老院）占比约为90%，其中敬老院和光荣院为农村养老机构的主要类型。这些机构是由县、乡人民政府利用国有资产举办，实行事业单位法人登记。江西农村养老机构中公办占比较高，生存状况较好，民办养老机构占比低，运营困难，这折射出当前养老服务市场竞争机制不健全。公办机构与民办机构的竞争起点与过程均不公平，从而挤占了社会资本兴办养老机构的盈利空间。失去了足够的保障条件，鼓励社会和企业参与养老机构建设和运营很难得到积极响应。主要原因一是用地难。虽然出台了优惠政策，由于养老服务机构不像学校、医院可大幅提升周边区域地块价值，在目前土地经济的大背景下，地方政府并不愿意将好的土地优惠供应给经济效益偏低的养老服务业，用地难问题极大限制了农村区域性养老服务中心的选址。二是融资难。民办养老机构基本上注册为民办非企业，民非性质决定了民办养老机构不能以营利为目的，资产属于社会所有，不能分红，不能股份合作，不能抵押贷款，这与养老服务业市场化发展方向相违背，严重制约了民办养老机构的持续发展。加之农村地区基础设施普遍薄弱，也提高了社会办养老机构的融资成本。总体而言，江西农村以山地、丘陵地形为主，市场经济不发达，恶劣的地理条件和不完善的市场机制极大降低了社会兴办农村养老机构的积极性。

（二）服务项目较少，水平偏低，医养结合推进难度大

研究表明，以江西赣南某市为例，超过70%的当地农村老年人客观上都存在“生活照料”方面的需求，特别是在生病就医时。日常生活照料和医疗服务是农村老年人最期望得到的机构养老服务项目。目前江西省农村地区绝大部分养老机构都不具备医疗、康复、护理服务功能。这突出反映了农村养老机构依然侧重于提供食宿等基本生活服务项目，没有条件开展专业化的医疗、康复、护理服务。主要原因一是意识观念没有更新，强调养老床位的数量而非质量。软件服务没有跟随硬件设施同步发展建设。二是财政资金不足，地方财政压力较大。中央财政对农村五保供养没有专项投入，主要由地方财政提供资金保障。建设医疗护理床位成本较高，缺乏资金来源。三是床位补贴没有分类。目前针对养老机构床位补贴只有新建和租赁的区分，并没有按照养老床位的功能而相应区分补贴标准。

（三）服务对象单一化，有效需求转化不足

江西农村养老机构的定位是面向“五保”等特困老年群体提供基本养老服务保障。接收的服务对象中“五保”老人占据多数，社会老年人自费入住比例约为15%。部分地区，如九江湖口县在提升公办养老服务能力方面推出重要举措，按照“稳定、转型、提升”的要求，积极吸收社会老人入住，着力把敬老院办成区域性养老中心。尽管已经迈出了第一步，但是与农村地区日益增长的养老服务需求相比，依然是杯水车薪。主要原因一是农村老年人主观上家庭养老观念较重，担心入住机构后背负子女不孝的思想包袱。二是农村老年人经济条件有限，机构资费超过承受能力。三是机构资金短缺，限制了服务范围进一步扩大。

（四）服务人员数量和专业性双重匮乏，服务能力不强

服务人员队伍是否充实、稳定一直是困扰养老机构发展的瓶颈问题。城市养老机构凭借地域经济优势吸引贫困地区的农村富余劳动力从事养老服务行业，农村养老机构则无此有利条件。江西农村养老机构服务人员无论是从数量还是专业性来讲，问题都极为突出。主要原因有两方面。一是江西农村地区经济发展水平较为落后，对劳动力的市场流动无法产生“虹吸”效应。江西本身就属于典型的“未富先老”和“未备先老”，这一问题反映在农村地区更为严重。二是农村养老机构缺乏医疗康复、专业护理意识和条件，服务人才更显匮乏。

三、有关政策建议

江西农村养老机构发展有其特定的历史背景和地域特色，农村养老机构数量较多，孤老优抚和五保供养工作得到党和政府的高度重视，成绩突出。随着我国社会转型、经济转轨加速进行，江西农村养老机构在发展过程中也面临诸多新的挑战。建议从以下几个方面着手应对：

（一）明确职责边界，构建“政社合作”机制

我国农村养老服务发展起步晚，性质主要还是针对特殊困难群体提供有限保障的残补型老年福利。伴随社会进步，农村养老面临的深层次问题也逐渐显现。江西属于欠发达地区，农村经济发展相对滞后，青年劳动力大量外流。养老服务市场尚未形成，养老服务需求却很旺盛。未来仅靠政府举办养老机构解决农村养老问题，不可持续，也很不现实。九江湖口县在整合资源，吸引社会资本参与敬老院建设改造方面采取“县乡财政支持+上级项目扶持+社会捐赠”的做法值得借鉴。未来还需要在此基础上，大胆推行政策试点，进一步明晰政府和社会的职责范围，构建“政社合作”机制。一是分类改革公办机构。一类仍然由政府投资，主要针对五保等特殊困难老年人群体提供基本养老服务。一类改由个人或社会组织注资，政府根据其提供的不同类型服务给予政策优惠，免征地税、营业税等，主要满足社会老年人多样化养老服务需求。二是政府通过项目实施对机构进行监督管理。养老机构在申请政府项目资助时必须符合各项审查和规定。政府的职责主要在于制定审核标准和质量评估标准。社会方面的职责在于机构的日常运行和管理。

（二）大力推行“医养结合+发展颐养”型机构服务

应突破农村养老机构满足食宿等低端需求的生存型养老服务层次，推出以满足老年人医疗护理康复、心理慰藉、社会参与等高层次需求为主的发展型、颐养型养老服务。要加快研究制定机构建设及服务标准，实现农村养老机构向“发展颐养”转型升级。江西民政部门与卫计部门共同发力，联手推动医养结合在农村地区落到实处。一是依托当地县区综合医院建设老年病科、老年病医院、护理院。推进落实《江西省卫生计生服务能力提升工程实施方案（2015—2017年）》提出二级以上综合医院（含中医医院）应设立老年病科，到2017年100%的设区市至少有一所二级以上老年病医院或护理院。二是在养老机构内设医疗所（站、室）。农村养老机构地处偏远，这一措施能够有效解决院内老人及时就医问题。三是养老机构与医疗机构合作。鼓励医生多点执业，对于在农村养老机构从事医疗服务的人员给予增加薪金补贴、拓展职业发展空间等政策支持。四是对《养老机构医务室基本标准（试行）》《养老机构护理站基本标准（试行）》等办法进一步完善。根据试行效果进行局部、小范围的调适，争取“十三五”期间能够在全省农村地区推广实施。

（三）发展农村经济文化，带动释放有效需求

应大力激发江西农村经济活力，发挥青山绿水旅游经济效应，形成绿色生态农业产业链，在全面建成小康社会决定性阶段中抢抓机遇，着重补齐农村地区特殊困难群体收入短板。具体来讲，一是提高农村老年人基础养老金保障水平。一定的经济支付能力是保证农村养老机构面向更多社会老年人开放的先决条件。二是通过宣传教育消除老年人对机构养老的顾虑。随着城镇化步伐加快，农村留守老人养老问题凸显。传统家庭养老模式已越来越无力承载“老有所养”重任。必须引导老年人正确认识社会化养老的客观趋势和要求。三是调整财政支出结构，有效保障农村养老机构的资金投入。需合理界定中央、省市和乡镇政府在农村养老机构建设中的事权和财权。

（四）加强制度创新，建设服务人才体系

应高度重视农村养老机构服务人才队伍建设，加强人才培养和服务管理。一是鼓励江西本地高校开设养老服务及管理专业，打通实习、就业体制障碍。尝试出台吸引高校毕业生服务农村养老机构的优惠政策，对主动要求到农村养老机构实习、就业的学生给予职业上升通道。服务满一定年限，应择优予以推荐报考机关事业单位职位。二是对养老服务人员实行制度化定期培训。不断加强职业道德教育和提升职业技能。可以在现有农村养老机构中打造一批明星机构，使之成为培训基地。一方面树立了典型，发挥了示范效应。另一方面也节省了培训成本。三是推出引进养老服务管理人才政策。以较好的待遇和职业发展前景直接面向社会招聘优秀专业人才，并在机构内形成辐射效应。以一带多，以点带面，逐步提升机构服务人员素质能力。

（作者单位：民政部政策研究中心）