徐丽丽，张润顺，王映辉，刘保延，薛燕星，宋观礼.中国中医科学院广安门医院，北京 0005；.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 00700；.中国中医科学院，北京 00700

名老中医经验方优化研究病例报告表设计思路和方法

徐丽丽1，张润顺1，王映辉2，刘保延3，薛燕星1，宋观礼1
1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；3.中国中医科学院，北京 100700

名老中医经验方优化研究对来源于实际临床的经验方具有优化经验方组成、进一步明确经验方的适应证和疗效特点的作用。通常适应于临床新药研究的病例报告表不能满足经验方优化的观察性研究的需求。本文通过在名老中医经验方优化研究中对病例报告表进行的实践，阐述了设计特点、结构要素和采集时间点等，并对采集的信息提出了要求，期望通过名老中经验方观察性研究帮助实现经验方的优化，并为经验方进一步开展临床研究提供证据。

名老中医经验方；观察性研究；病例报告表

古代医家基于个体化诊疗，通过长期临床实践，创制了许多名方，这些处方主要是基于长期的临床实践和经验总结。当代名老中医在长期临床实践中，亦创制或总结了一些经验方，但因多为回顾性资料，尚不能作为经验方转化为新药等成果的关键支撑材料，其适应证、疗效、不良反应等尚未完全明确。如直接对这些经验方进行随机对照试验（RCT），因对干预的构成（如药物组成）、最佳起效时间、疗程、适应对象、适应证型等缺乏较为系统的研究，会导致RCT设计、实施过程中出现问题而风险较大。为此，笔者前期提出了老中医有效经验方发现、优化和验证3个阶段［1］。在发现阶段，主要基于大量回顾性临床医案，对经验方的药物组成、适应证及随证加减等进行总结，是回顾性研究；在优化阶段则进行初步临床观察，进一步优化药物组成、适应证等，是前瞻性研究。本文根据临床科研设计的一般原则，结合中医理论特色和临床实践，针对优化阶段，提出在该阶段开展观察性研究中病例报告表（CRF）的设计思路及方法，通过“十二五”国家科技支撑计划课题“名老中医特色有效经验方传承研究”中针对“经验方”为载体的名老中医经验传承研究进行了应用，现总结如下。

1 名老中医经验方观察性研究病例报告表设计特点

世界卫生组织《药物临床试验管理规范》［2］规定，CRF是一种记录试验方案中对受试者要求的所有信息，并向申办者报告的文件，文件形式可以为印刷、可视或电子版。在新药临床研究中，CRF主要是用来收集药物有效性和安全性数据的工具。RCT用严格控制纳入标准的精确小样本来进行研究，是一种简单范式，结果提示的是静态的净效应，反映干预措施的效力［3］。与新药临床研究不同，在名老中医经验方优化阶段，宜采用前瞻性观察性研究来优化初期发现阶段提出的经验方的组成、适应证及相对的疗效特点等。本阶段的经验方观察性研究中，纳入研究的对象虽然满足预先设定的纳入标准和排除标准，但纳入及排除标准较RCT研究略为宽泛，允许受试者之间有一定程度的差异；同时，根据中医临床个体化诊疗辨证论治的特点，允许经验方一定程度的加减。根据受试者自身用药前后临床表现的变化及不同受试者之间的疗效差异，可以明确经验方的相对疗效特点；通过对不同加减情况下的疗效特点分析，可进一步总结经验方的最优组成。因此，在观察性研究中，除了记录RCT研究中CRF一般采集的内容外，还需采集因个体差异而产生的临床表现、处方用药及症状体征变化情况等。

电子病例报告表（eCRF）是一种可记录临床试验项目方案所要求的信息的有稽查轨迹的电子记录，目前已广泛运用。纸质CRF属书面知识获取（PDC），eCRF属于电子数据获取（EDC）。本文主要针对纸质CRF采集信息的设计，但对eCRF采集信息的设计同样有指导意义。

2 中医特色结构要素

目前新药研究RCT的CRF设计无论从理论到工具均比较完善，故名老中医 CRF可借鉴其结构和形式，根据中医学术特点，在采集内容上作相应的补充。2008年，全球性的临床数据交换标准协会（CDISC）制定了临床数据采集标准（CDASH）［4］。CDASH将数据采集字段按照其数据信息归属的类别分为一般标识变量、时间变量和16个领域（见表1）。

表1　临床数据采集标准16个领域

标识变量主要采集研究中心、申办者、研究者、受试者等标识信息，时间变量则采集访视日期等时间信息，加上表1中列出的数据采集的16个领域，则基本涵盖了一般临床研究中需要采集的数据信息［5］。在CDASH中对干预类型、事件类型、发现类型和特殊目的概念都有比较详细的说明。

另有学者提出的 CRF结构可概括为基本试验参数、安全性相关模式、有效性相关模式［6］，也可供参考。

结合名老中医经验方优化研究的目的，在观察性研究CRF中，需要在表1的16个领域中添加具有中医特色的采集信息，详见表2。

表2　各领域中补充中医特色采集信息

以下从中医临床信息角度，分析以上各类别中的中医特色信息。

2.1中医特色病史信息

中医特色病史信息按照CDASH进行分类，可被涵盖在事件类别的病史领域和发现类别的体格检查领域中，需要在CDASH的病史信息中增加问诊和在体格检查中增加望诊、问诊和切诊采集的信息。望诊主要采集舌诊信息，切诊主要为脉诊信息。

中医特色病史信息的采集主要是用于评价经验方的适应证及疗效特点等。因名老中医经验方优化研究是基于临床实际展开，故在第一次访视后的访视称为复诊。

在复诊信息中，需要准确完整记录治疗前后的症状变化及症状发生变化程度、先后顺序等，复诊信息的采集主要为疗效评价提供服务。

在病史信息采集形式方面，传统 CRF的填写为便于数据管理，内容多为选项式，原则为尽量少设计开放性问题，减少文字书写。而名老中医经验方优化研究中在病史信息方面描述性文字内容较多，故可借鉴结构化信息采集［7-8］，既有利于采集数据的完整性，也有利于数据管理。表3为中国中医科学院“名医名家传承”项目平台中采集病史信息的结构示例。其中受试者的既往史、过敏史、月经史、婚育史、个人史和家族史与新药研究要求的 RCT采集内容无明显差别。

表3　中医特色病史信息的结构化采集示例

如研究名老中医治疗某一疾病的经验方，因同一类疾病或证候有部分共同点，但结合个体因素，每个受试者又有其各自症状特点，可借鉴量表的形式对症状变化进行有效评价。根据研究需要，症状量表可设置多个，如与疾病密切相关的症状、或与疾病非特异性相关等。其中量表条目根据研究目的既可固定条目的评价，也可根据首诊采集的信息而增加条目，以此探索名老中医处方用药的辨证要点和疗效特点。

在“十二五”国家科技支撑计划课题“名老中医特色有效方药传承研究”分课题“薛伯寿宣透解毒饮治疗外感热病传承研究”中，围绕宣透解毒饮主治证候，根据“外感温热，邪在卫气”而出现的症状结合专家意见筛选出症状量表条目，治疗前后进行量表采集，以体现经验方的疗效特点。

2.2中医诊断、治法处方和用药

诊断主要为治法处方用药服务。中医诊断采集主要包括疾病诊断和证候诊断两部分内容。治法处方用药信息是经验方优化研究的重要内容，中医经验方研究中的用药既可是传统的中药饮片，也可制成相关制剂。如为传统饮片，应包括中药名称、单次用量、饮片类型、特殊服药方法，同时包括方剂数量、煎药方式、服药方法等。

3 采集时间点

采集时间点的设计要结合所研究的疾病特点和临床实际，同时突出经验方的疗效特点。如宣透解毒饮是针对外感热病，其特点是变化迅速，前期研究显示宣透解毒饮对发热及咽痛效果明显、起效迅速，结合前期基础，可将访视日期设置为入组当日、第3日及第7日。在益心汤治疗冠状动脉粥样硬化心脏病稳定型心绞痛的传承研究中，根据稳定型心绞痛属慢性疾病，结合临床实际就诊规律，访视日期可设置为入组当日、治疗1月后和治疗2月后。

4 采集信息要求

4.1标准化

标准化的目的是便于数据共享与分析利用。CRF涉及的标准化包括采集条目的标准化，可借鉴CDASH进行标准化。中医临床诊疗信息涉及许多描述性内容，设计采集条目时，如已有相关标准，须用标准术语，如中医疾病［9］、证候诊断［10］、治法［11］；否则，应尽量采用规范而不产生歧义的术语。对某些特殊研究，如名老中医理法方药中某一方面独特经验，可根据研究目的保留特色用语。

4.2数据可溯源，确保数据准确、完整

因观察性研究来自真实临床，所用病例资料应与实际临床资料完全一致，并保留相应的标识变量，如患者编号、门诊号、住院病历号等信息，以使 CRF表中信息与医院各项医疗系统中记录一致，确保相关信息准确、完整。

5 存在的问题

名老中医经验方优化研究与真实临床研究类似，其过程与实际临床比较贴近，对诊疗信息采集的内容和完整性方面的要求高于临床实际。在研究过程中，涉及采集受试者的诊疗及个人隐私信息等，因此同样需要签署知情同意书，也存在一定的伦理学问题。这些问题需在今后不断完善，以形成适应本类研究的研究管理规范。

6 结语

基于名老中医经验方优化研究的特点，设计并利用CRF，可优化名老中医经验方的适应证、辨证要点、随证加减用药、疗效特点、不良反应、禁忌症等，促进名老中医学术经验、学术思想的传承，并确保采集数据的真实、完整，支持有效经验方的优化研究，促进经验方转化为院内制剂或新药等科研成果。

［1］徐丽丽，薛燕星，张润顺，等.名老中医有效经验方发现研究的探索与实践［J］.中国实验方剂学杂志，2015，21（7）：1-4.

［2］World Health Organization. Guidelines for good clinical practice （GCP） for trials on pharmaceutical products［EB/OL］. ［2015-06-28］.http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/whozip13e/ whozip13e.pdf.

［3］张润顺，刘保延，周雪忠，等.基于中医医疗与临床科研信息共享系统的临床研究要点［J］.中医杂志，2014，55（17）：1457-1460.

［4］CDISC CDASH Project Team. Clinical Data Acquisition Standards Harmonization （CDASH） Standard version 1.1［EB/OL］.［2011-01-18］. http://www.cdisc.org/cdash-v1-1.

［5］陆芳，高蕊，唐旭东，等.临床研究中的数据管理标准CDISC及其应用前景［J］.中国新药杂志，2011，20（24）：2400-2404.

［6］刘川.药物临床试验方法学［M］.北京：化学工业出版社，2011：293-295.

［7］王映辉，刘保延，姜在旸，等.结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范［J］.中国中医药信息杂志，2007，14（2）：95-96.

［8］王映辉，刘保延，姚乃礼，等.动态结构化名老中医临床诊疗信息采集系统研究开发与应用［J］.中国中医药信息杂志，2008，15（2）：106-107.

［9］国家技术监督局.中医临床诊疗术语疾病部分：GB/T 16751.1-1997［S］.北京：中国标准出版社，1997.

［10］国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分：GB/T 16751.2-1997［S］.北京：中国标准出版社，1997.

［11］国家技术监督局.中医临床诊疗术语治法部分：GB/T 16751.3-1997［S］.北京：中国标准出版社，1997.

Design Concept and Method of Case Report Forms in Optimum Research on Famous TCM Doctors’ Experienced Prescriptions

XU Li-li1， ZHANG Run-shun1， WANG Ying-hui2， LIU Bao-yan3，XUE Yan-xing1， SONG Guan-li1（1. Guang’anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Optimum research on famous TCM doctors’ experienced prescriptions can optimize the composition of prescriptions which originated from experienced prescriptions， clarify the functions of indications and efficacy features of experienced prescriptions. Case report forms which are normally adapted to clinical new medicine study cannot meet the demand of observational study to optimize experienced prescriptions. This article expounded design features， structure elements and collection timing and proposed requirements for information collection through practice of case report forms in the optimum research on famous TCM doctors’ experienced prescriptions， with a purpose to realize the optimization of experienced prescriptions through observational study on famous TCM doctors’experienced prescriptions and provide evidence for further clinical research on experienced prescriptions.

famous TCM doctors’ experienced prescription； observational research； case report form

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.004

R2-05

A

1005-5304（2016）09-0015-04

国家科技支撑计划（2013BAI13B04）；中国中医科学院“名医名家传承”项目（CM2014GD5001）；北京市科技计划（Z111107067311067）

张润顺，E-mail：runshunzhang@139.com

2015-06-29；编辑：梅智胜）