樊秀芳，靳团娥，王浩

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特　010050)



胱抑素C及超敏C反应蛋白对经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病的预测价值

樊秀芳，靳团娥，王浩

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特010050)

目的：探讨经皮冠状动脉介入术前胱抑素C(Cys-C)及超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)水平对术后发生造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的预测价值。方法：选择2015年1月至2015年10月本院心内科208例行经皮冠状动脉介入术的急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者，根据术后CIN的诊断标准将患者分为CIN组和非CIN组,并对CIN的相关危险因素进行多因素Logistic回归分析，利用ROC曲线分析相关指标的预测价值。结果：(1)208例患者中有36例发生CIN，发病率17.30%。(2)Pearson相关分析显示，术前Cys-C、Hs-CRP水平与术后血清肌酐(serum creatinine，Scr)呈正相关(P<0.01)。(3)单因素分析示，CIN和非CIN两组间术前Cys-C、Hs-CRP、对比剂(contrast medium，CM)剂量>200 mL及糖尿病病史差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析示，术前Cys-C、hs-CRP、CM剂量>200 mL及糖尿病病史是术后发生CIN的独立危险因素(P<0.05)。(4)ROC曲线示，Cys-C曲线下面积为0.810，最佳阈值为1.335 mg/L,敏感度为0.806，特异度为0.692；Hs-CRP曲线下面积为0.774，最佳阈值为7.750 mg/L,敏感度为0.722，特异度为0.860。结论：经皮冠状动脉介入术前联合Cys-C及Hs-CRP对术后CIN的诊断具有较高的预测价值。

胱抑素C；超敏C反应蛋白；经皮冠状动脉介入；造影剂肾病

【Abstract】Objective：To observe the predictive value of cystatin C(Cys-C)high sensitivity C reactive protein (Hs-CRP)to contrast-induced nephropathy (CIN)after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods：208 cases of acute myocardial infarction(AMI)enrolled to our hospital with PCI from January 2015 to October 2015.Patients were divided into two groups according to the diagnostic criteria of CIN: CIN group and non CIN group.A multi-factor Logistic regression was performed to analyze the risk factors associated with the incidence of CIN,and the predictive value was verified on the risk factors by Receiver operating characteristic(ROC)curve.Results：(1)A total of 208 patients were enrolled,including 36 patients had CIN,the incidence of CIN was 17.30%.(2)Pearson correlation analysis indicated that postoperative serum creatinine(Scr)was positively correlated with preoperative Cys-C and Hs-CRP (P<0.01).(3)Univariate analysis showed that preoperative Cys-C,Hs-CRP,dose of contrast medium(CM)>200 mL and diabetes were significantly different between the two groups (P<0.05).(4)Multi-factor Logistic regression indicated that Cys-C,dose of CM>200 mL and diabetes were the independent risk factors for the onset of CIN (P<0.05).(4)ROC curve analysis revealed that the optimal cutoff of Cys-C to predict CIN is 1.335 mg/L (AUC=0.810,sensitivity 0.806,specificity 0.692),and the optimal cutoff of Hs-CRP to predict CIN is 7.750mg/L (AUC=0.774,sensitivity 0.722,specificity 0.860).Conclusion：It is proved that the therapy of Cys-C combined with Hs-CRP had a higher value in the early prediction in CIN before PCI.

目前，经皮冠脉支架介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)在各大型医院普遍开展，已作为治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的重要手段之一。同时，含碘对比剂(contrast medium，CM)在PCI术中使用也越来越广泛，但CM的肾毒性使得PCI术后患者易引起急性肾功能损害—造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的发生率增高。Jorgensen[1]对一般人群使用造影剂后，结果显示CIN的发病率高于2%。一旦出现CIN，将增加患者住院时间及医疗费用，且患者预后不佳，严重者需血液或腹膜透析治疗。故早期预防、早期预测CIN已成为临床医护人员关注的重点，尤其是合并有慢性肾病、心功能不全及高龄患者，其CIN的发病率可高达20%～50%[2]。

血清肌酐(serum creatinine，Scr)常作为术后评定CIN的诊断标准，即患者接受造影剂后2～3 d内Scr值相对升高25%以上，或较前上升44.2 mol/L(0.5 mg/dL)以上[3]。近年来，研究发现Scr作为早期诊断CIN标准，不够精确，因其受患者年龄、种族、肌肉、身体状况等多种因素影响，且开始上升时间较延迟。本研究以观察入组的208例经冠脉造影确诊为AMI患者，且行PCI术，术前检查血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)及超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)水平，并探讨Cys-C、Hs-CRP对PCI术后发生CIN的预测价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择自2015年1月至2015年10月本院接受急诊PCI术的急性ST段抬高的AMI患者208例。其中，男性152例，女性56例，年龄18～80岁，平均年龄为(61.82±11.60)岁。入选标准：(1)缺血性胸痛症状持续0.5 h以上，舌下含服硝酸甘油未见明显好转等；(2)发病时间在12 h以内；(3)心电图示提示ST 段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的AMI患者；(4)符合再灌注治疗，但存在溶栓治疗禁忌症者；(5)签署介入手术知情同意书或授权委托书。排除标准：(1)年龄>80岁或<18岁；(2)2周内患者动脉或静脉注射含碘造影剂；(3)慢性肾功能不全、心力衰竭及严重肝脏疾病等；(4)碘过敏试验阳性；(5)凝血功能障碍、活动性出血性疾病。患者术中均选择非离子低渗造影剂—碘海醇(欧苏)。

1.2研究方法

1.2.1资料收集术前收集208例入组患者的相关信息，收集患者一般信息如性别、年龄、既往吸烟及饮酒史、有无高血压病、高脂血症及糖尿病病史等；并于清晨采集空腹肘部静脉血检查血生化指标(如Scr、Cys-C、Hs-CRP等)；术中记录患者所使用的造影剂剂量；术后48～72 h内复测患者Scr水平。以上肝肾功能等血生化指标均由本院检验科自动生化分析仪检测。

1.2.2分组标准根据上述CIN诊断标准，即患者动脉接受造影剂检查后2～3 d内Scr值相对升高25%以上，或较前上升44.2mol/L(0.5mg/dL)以上，将PCI术后的208例AMI患者分为CIN组36例和非CIN组172例。

1.3统计学分析

2　结果

2.1CIN发病率

按照CIN的诊断标准，入组的208例AMI患者中36例发生CIN，CIN发病率为17.30%。

2.2术前Cys-C、Hs-CRP与术后Scr的Pearson相关分析

术前Cys-C、Hs-CRP与术后Scr 呈正相关(r=0.431，P<0.01；r=0.204，P=0.003)。

2.3CIN相关因素的单因素分析

CIN组与非CIN组间术前Cys-C及Hs-CRP水平、对比剂剂量>200mL、糖尿病病史差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、年龄、高脂血症、高血压病、饮酒、吸烟、CM剂量、术前Scr、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.4CIN危险因素的多因素Logistic回归分析

糖尿病病史、对比剂剂量>200mL、术前Cys-C及Hs-CRP水平均是术后发生CIN的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

2.5Cys-C、Hs-CRP预测CIN的ROC曲线

Cys C曲线下面积为0.810，Cys-C最佳阈值为1.335 mg/L时,其预测CIN的敏感度为0.806，特异度为0.692；Hs-CRP曲线下面积为0.774，Hs-CRP最佳阈值为7.750 mg/L时,其预测CIN的敏感度为0.722，特异度为0.860，详见图1。

表1　CIN组与非CIN组基线资料的分析

注：a为χ2值，b为t值。

表2　PCI术后CIN的多因素Logistic回归分析

3　讨论

Tsagalis等[4]研究表明传统血管内注入造影剂后CIN的发病率约为10%左右。虽然本研究中使用肾毒性较低的非离子低渗造影剂，术中及术后均采用静脉水化预防CIN的发生，但CIN发病率仍偏高(17.30%)，其原因可能在于本次研究中术中造影剂剂量偏高(平均220 mL)；入组均为AMI患者，大部分处于应激状态，导致机体产生过多氧化应激产物沉积于肾组织使之易缺血缺氧性损伤[5]。另外，入组的208例AMI患者多合并有高血压、糖尿病、心律失常等慢性病史，较普通人群CIN发病率明显偏高。

本研究显示术前Cys-C及Hs-CRP水平是CIN发生的独立危险因素，且均与术后Scr呈正相关，由此可以将Cys-C及Hs-CRP作为预测术后CIN的生物学标志物。

Cys-C属于一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在机体内首先由肾小球超滤过，几乎在近曲小管完全被吸收并随之分解，可为反映肾小球滤过率的同源性标记物[7]。Liu 等[7]研究表明，Cys-C对于早期诊断及预测CIN的发生具有较好的应用价值。Visconti等[8]通过对410例行冠状动脉造影或经皮冠脉内支架植入术的慢性肾脏疾病患者的临床研究发现，Cys-C可以作为预测CIN的早期生物学标志物。但Graziani等[9]报道Cys-C对于预测术后发生CIN的特异性并不优于肌酐。本项研究结果示Cys-C作为预测CIN具有较好的预测价值，当Cys-C为1.335 mg/L时，其预测CIN的敏感度及特异度分别为0.806、0.692。

本研究亦发现Hs-CRP是CIN 发生的独立危险因素，这与Zhou等[10]研究相一致。Hs-CRP是机体重要炎性因子之一，可以用于预测缺血性心脏病及冠脉支架置入术后患者预后因素等。另外，Hs-CRP由炎症因子刺激肝脏细胞而合成，并抑制舒血管作用而使缩血管因子的表达上调，最终导致血管内皮损伤[11]。本研究表明，PCI术前Hs-CRP水平与术后发生CIN具有一定相关性。因此，可以将术前高水平Hs-CRP作为CIN发病的预测指标。Jia等[12]通过对患者术前给予平均剂量50 mmg的辛伐他汀口服后发现，其术后CIN发生率降低，这与术前Hs-CRP水平降低有关。而本项研究结果表明，当Hs-CRP为7.750 mg/L时，其预测CIN的敏感度及特异度分别为0.722、0.860。

本研究结果还显示，糖尿病亦是AMI患者PCI术后发生CIN的独立危险因素。因糖尿病患者高糖状态下产生的活性氧类物质过多堆积从而使肾血管内皮细胞受损及功能障碍。长期高血糖可致机体大血管及微血管内膜粥样硬化，最终导致小血管官腔狭窄或完全闭塞，使肾脏缺血缺氧性损伤。术中对比剂的使用使糖尿病患者肾脏的缺血缺氧状态加重，造成肾小管坏死及损伤，从而导致CIN的发生[13]。另外，对比剂剂量>200 mL也是CIN的独立危险因素，这与Brinker等[14]报道当术中对比剂用量过多易引起CIN相符合。

综上所述，术前Cys-C及Hs-CRP水平对经皮冠脉支架植入术后发生CIN具有较好的预测价值，是否可以取代Scr作为诊断术后CIN的指标尚需进一步大样本试验研究。另外，术前Cys-C、hs-CRP、CM剂量>200 mL、糖尿病史均是术后发生CIN的独立危险因素，对术后CIN的诊断具有较高的预测价值。

[1]Jorgensen AL.Contrast-induced nephropathy:pathophysiology and preventive strategies[J].Crit Care Nurse,2013,33(1):37-46.

[2]Nikolsky E,Mehran R,Turcot D,et al.Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention[J].m J Cardiol,2004,94(3):300-305.

[3]Meinel FG,De Cecco CN,Schoepf UJ,et al.Contrast-induced acute kidney injury: definition,epidemiology,and outcome[J].Biomed Res Int,2014,2014(1):859328.

[4]Tsagalis G,krivos T,levizaki M,et al.Long-term prognosis of acute kidney injury after first acute stroke[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(3):616 - 622.

[5]Heyman SN,Rosen S,Khamaisi M,et al.Rosenberger C:Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontrast-induced nephropathy.Invest Radiol 2010,45(4):188-195．

[6]Masson I,Maillard N,Tack I,et al.GFR estimation using standardized cystatin C in kidney transplant recipients[J].Am J Kidney Dis,2013,61(2):279 - 284.

[7]Yin L,Li G,Liu T,et al.Probucol for the prevention of cystatin C-based contrast-induced acute kidney injury following primary or urgent angioplasty:a randomized,controlled trial[J].Int J Cardiol,2013,167(2)：426-429.

[8]Briguori C,Visconti G,Rivera NV,et al.Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury[J].Circulation,2010,121(19):2117-2122.

[9]Ribichini F,Gambaro G,Graziani MS,et al.Comparison of serum creatinine and cystatin C for early diagnosis of contrast-induced nephropathy after coronary angiography and interventions[J].Clin Chem,2012,58(2):458-464.

[10]Liu Y,Tan N,Zhou YL,et al.High-sensitivity C-reactive protein predicts contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention[J].J Nephrol,2012,25(3):332-340.

[11]Park DW,Yun SC,Lee JY,et al.C-reactive protein and the risk of stent thrombosis and cardiovascular events after drug-eluting stent implantation[J].Circulation,2009,120(7):1987-1995.

[12]Jia XW,Fu XH,Zhang J,et al.Comparison of usefulness of simvastatin 20 mg versus 80 mg in preventing contrastinduced nephropathy in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2009,104(4):519-524.

[13]Clanton TL.Hypoxia-induced reactive oxygen species formation in skeletal muscle[J].J Appl Physiol,2007,102(6):2379-2388.

[14]McCullough PA,Bertrand ME,Brinker JA,et al.A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(4):692-699.

(学术编辑：任勇军)

The predictive value of Cys-C,Hs-CRP to contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention

FAN Xiu-fang,JIN Tuan-e,WANG Hao

(Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010050,Inner Mongolia,China)

Cystatin C;High sensitivity C reactive Protein;Percutaneous coronary intervention;Contrast-induced nephropathy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.029论著

2016-02-27

樊秀芳(1963-)，女，副主任护师。E-mail：86402367@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.058.html

1005-3697(2016)04-0556-04

R54

A