何劲松，李利发，张井潇，黄静，魏寿江

(川北医学院附属医院胃肠外科，四川 南充　637000)



国内腹腔镜与开腹修补术在良性胃穿孔患者中应用的Meta分析

何劲松，李利发，张井潇，黄静，魏寿江

(川北医学院附属医院胃肠外科，四川 南充637000)

目的：探讨腹腔镜修补术治疗良性胃穿孔的可行性和安全性。方法：对国内已公开发表的有关腹腔镜与开腹修补术在良性胃穿孔中应用的文献进行Meta分析,数据采用标准化均数差(SMD)、优势比(OR)和95 %置信区间(95%CI)表达。结果：纳入文献17篇，共1 457例患者，其中腹腔镜修补术组(观察组)730例，开腹修补术组(对照组)727例。分析表明：相比开腹修补术，腹腔镜修补术不仅可减少手术时间和术中出血量(P<0.05)，缩短术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间和住院时间(P<0.05)，降低术后切口感染、肠梗阻、盆腹腔感染等并发症的发生率(P<0.05)；且术后血清胃泌素的分泌水平更高(P<0.05)。结论：相比开腹修补术，腹腔镜胃穿孔修补术具有减少手术时间、住院时间、术中出血量和术后并发症，缩短术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间，术后血清胃泌素分泌水平更高等优势，因而安全可行。

腹腔镜；胃穿孔；Meta分析

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and security of laparoscopic repair in the treatment of benign gastric perforation.Methods：The primary literature about laparoscopic and open repair in the treatment of benign gastric perforation were retrieved and filtered，and then a meta-analysis was carried out based on the data．Data were assessed by standardized mean difference(SMD)，odds ratio(OR)and 95% confidence interval(95%CI)．Results：Seventeen articles involving 1 459 patients with benign gastric perforation,including laparoscopic repair group(observation group)of 730 cases,727 cases in the open repair(control group),were incorporated.From the pooled analyses,compared to open repair,laparoscopic repair can not only reduce operative time and blood loss (P<0.05),shorten recovery time after bowel sounds,first anal exhaust time and length of hospital stay (P<0.05),reduce postoperative incision infection，intestinal obstruction,abdominal infections and so on (P<0.05);but also improve the level of postoperative serum gastrin secretion (P<0.05).Conclusion：Compared with open repair，laparoscopic gastric perforation repair can reduce operative time,hospital stay,blood loss and postoperative complications,shorten recovery time after bowel sounds and first anal exhaust time,improve serum advantages of gastrin secretion;therefore it is safe and feasible.

胃穿孔是腹部外科常见急腹症之一，传统的手术方式为开腹行胃穿孔修补或胃大部切除[1]。但伴随着大多数外科医生对腹腔镜手术技术的掌握，经腹腔镜行胃穿孔修补术也得到了广泛的应用。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点，治疗效果与传统手术同样安全有效，其在胃穿孔修补中的应用符合经典手术的要求[2]。目前，国内外已发表的文献中尚未见与腹腔镜和开腹行胃穿孔修补术相关的Meta分析，因此本次研究对国内已公开发表的相关文献进行Meta分析，进而阐明上述两种手术方式在胃穿孔患者中应用的优缺点，为腹腔镜胃穿孔修补术的推广应用提供理论依据。

1　资料与方法

1.1文献检索

利用计算机检索国内4个较大的数据库：中国生物医学数据库、CNKI全文数据库、万方数据库以及维普科技期刊数据库。检索词为：腹腔镜或微创、开腹手术或剖腹手术、胃穿孔或消化道穿孔。检索语言种类和时间不限。

1.2文献纳入及排除标准纳入标准

纳入标准：(1)国内公开发表的关于腹腔镜与开腹修补术在良性胃穿孔患者中应用的研究文献；(2)研究对象为国内行腹腔镜修补术或开腹修补术治疗的成年良性胃穿孔患者；(3)研究方法为随机对照实验(RCT)；(4)分析资料完整。

排除标准：(1)原始文献未涉及腹腔镜修补术与开腹修补术在胃穿孔患者中治疗的作用；(2)原始文献纳入样本量小于 30个；(3)数据有误或不完整，结局指标单一；(4)重复发表；(5)综述、会议摘要、经验交流、学位论文及基础研究相关论文。

1.3结局指标

纳入本次Meta分析的结局指标包括：①手术时间；②术中出血量；③术后肠鸣音恢复时间；④术后肛门首次排气时间；⑤术后血清胃泌素分泌水平；⑥住院时间；⑦术后并发症。而术后疼痛程度分级、首次下床活动时间以及术后首次进食时间等结局指标的研究文献过少，故不纳入本次研究分析。

1.4资料、数据提取

由两位研究员独立对文献进行数据提取，存在分歧时通过协商讨论的方式解决，若协商讨论不能达成一致，则由第3位经验最丰富的研究员决定。对不符合纳入标准的文献说明排除理由。提取的数据包括第一作者、发表年份、样本量、研究方法、研究对象特征、手术前基本情况以及术后各结局指标等。

1.5文献质量及风险偏倚评估

纳入文献均为随机对照试验，故文献质量及风险偏倚评估采用“Cochrane 系统评价员手册 5.0 版”推荐的风险评估工具，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其它偏倚6个方面对研究文献进行评估。针对每一项研究结果，对上述6条内容作出低度偏倚风险、高度偏倚风险和缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断。若完全满足上述6条评价标准，即为“正确或充分”者,其发生各种偏倚的可能性最小，质量为A级；≥1条描述不清楚者为部分满足，质量为B级；≥1条未描述者有发生相应偏倚的可能性，质量为C级。

1.6统计学分析

应用RevMan 5.2统计软件进行数据分析。连续性变量采用标准化均数差(SMD)，二分类变量采用优势比(OR),可信区间采用95%可信区间(95%CI)表示。绘制森林图和部分指标漏斗图，P<0.05为差异有统计学意义，“漏斗图“显示不对称，提示存在发表偏倚。异质性分析则通过Q检验和I2检验完成。若P>0.10，I2≤50%，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型；若P≤0.10，I2>50%则认为异质性不可接受，选择随机效应模型。

2　结果

2.1文献筛选结果

利用计算机检索获取相关文献143篇，通过阅读题目、摘要及全文后排除文献126篇，纳入本研究的文献17篇[3-19]，纳入文献均为随机对照试验。纳入1 457例患者，其中观察组730例，对照组727例。文献筛选流程，见图1。

2.2资料、数据提取结果

根据本文前述的资料、数据提取方法及原则，研究员对纳入的17篇研究文献进行了资料、数据提取及分析，提取的内容包括：(1)一般资料：题目、第一作者、发表年限、样本量等；(2)研究特征：研究对象特征、手术前基本情况等；(3)研究的统计学、方法学信息；(4)结局指标。纳入文献的基本信息，见表1。

2.3文献质量及风险偏倚评估结果

依据“Cochrane 系统评价员手册 5.0 版推荐”的风险评估方法，对纳入的17篇RCT文献进行质量评价及风险偏倚评估。并利用RevMan5.2统计软件作出评估总结图。见图2、图3、图4。

表1　纳入文献基本信息

注：(1)“RCT”表示随机对照实验；(2)“-”原始文献无此数据；(3)“①②③④⑤⑥⑦”所代表的结局指标详见前述。

2.4Meta分析的结果

2.4.1术中情况图5和图6显示腹腔镜与开腹胃穿孔修补术对手术时间和术中出血量的影响。对纳入文献进行异质性分析，各研究组间均具有较大的异质性(P<0.10)，故采用随机效应模型。分析表明：腹腔镜修补术所需手术时间(SMD=-1.34，95%CI：-2.19～-0.57，P<0.05)和术中出血量(SMD=-3.73，95%CI：-5.42～-2.03，P<0.05)均明显少于开腹修补术。

2.4.2术后恢复情况图7、图8和图9显示腹腔镜与开腹胃穿孔修补术对术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间和术后血清胃泌素分泌水平的影响。对纳入文献进行异质性分析，术后肠鸣音恢复时间研究组间具有同质性(P>0.10)，故采用固定效应模型；其余二者在各研究组之间均具有明显的异质性(P<0.10)，故采用随机效应模型。分析表明：采用腹腔镜修补术治疗胃穿孔时术后肠鸣音恢复时间(SMD=-2.07，95%CI：-2.23～-1.90，P<0.05)和肛门首次排气时间(SMD=-1.57，95%CI：-1.85～-1.29，P<0.05)均早于开腹修补术；且术后1 h、24 h、48 h和72 h血清胃泌素分泌水平均明显高于开腹修补术(SMD=0.81，95%CI：0.59～1.03，P<0.05)。

2.4.3住院时间图10可显示腹腔镜与开腹胃穿孔修补术对住院时间的影响，各研究组间具有明显的异质性(P<0.10)，故采用随机效应模型。分析表明：采用腹腔镜修补术治疗良性胃穿孔，其住院时间明显短于开腹修补术(OR=-2.08，95%CI：-2.41～-1.74，P<0.05)。

2.4.4术后并发症由表2可见，13篇文献分析了腹腔镜修补术与开腹修补术治疗良性胃穿孔时术后并发症的发生情况，各研究组间具有同质性(P>0.10)，故采用固定效应模型。分析表明：采用腹腔镜修补术治疗良性胃穿孔能明显减少术后切口感染(OR=0.26，95%CI：0.13～0.54，P<0.05)和黏连性肠梗阻(OR=0.36，95%CI：0.13～0.99，P<0.05)等并发症的发生率(OR=0.18，95%CI：0.12～0.29，P<0.05)。而对于脂肪液化、胃出血和幽门梗阻等并发症，由于纳入相关文献过少，故未进行合并分析。

3　讨论

腹腔镜不仅可以作为急腹症有效的诊断工具，而且在其治疗中也具有很大的益处[20]。因此，在20世纪80年代后期腹腔镜便越来越受外科医生的欢迎[21]。Mouret等[22]在1990年率先开展腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术，之后国内也陆续开展了此类手术。相比开腹胃穿孔修补术，腹腔镜行胃穿孔修补术不但可以减少患者腹腔内脏器和腹壁的创伤，减轻手术后疼痛和阿片类止痛药的消耗，而且明显减少了胃肠道在空气中的暴露的机会，从而防止组织脱水，减轻胃肠道充血水肿，有利于术后胃肠道功能的恢复[23-24]。国外有研究[25-26]表明，采用腹腔镜胃穿孔修补术可以降低伤口感染、腹部切口疝、粘连性肠梗阻和肺部感染的发生率。且研究[25]发现，在消化性溃疡穿孔的患者中，实施开腹手术的死亡率可高达19.4%，明显高于腹腔镜手术。随着幽门螺杆菌的发现和深入研究，认为对急性消化性溃疡穿孔行腹腔镜穿孔穿孔修补，术后结合抗幽门螺杆菌的治疗可以有效治愈胃十二指肠溃疡并防止复发，因而为腹腔镜修补术提供了更加广阔的空间[1]。然而技术难度高、学习曲线长仍然是阻碍腹腔镜胃穿孔修补术发展的主要原因[27]，因而不是所有胃穿孔患者均适合并可接受此种术式。

表2　腹腔镜与开腹修补术对对术后并发症的影响

纳入文献样本例数LROR并发症数LROR脂肪液化LROR切口感染LROR切口裂开LROR肠梗阻LROR幽门梗阻LROR胃出血LROR盆腹腔感染LROR於轶南44433110536----------陈策393939--120212--1201崔军404006--------------王忠军282026--------------陈志兴303016--03--12----01徐靖平565629--04--23----02郑爱桦434326--------------李红伟555525--25----------谭永峰4848215--140215----04黄宇4242311--------------曹学庆5959111--1704--------陈胜才4840211--------------张伟峰454526--13--0211----异质性P>0.10*P>0.10P>0.10P>0.10**P>0.10I2≤50%*≤50%≤50%≤50%**≤50%OR0.18*0.260.150.36**0.1995%CI0.12～0.29*0.13～0.540.03～0.840.13～0.99**0.04～0.88显著性P<0.05*P<0.05P<0.05P<0.05**P<0.05

注：(1)“-”原始文献无此数据；(2)“*”代表没有进行此项检验。

研究设计中多中心、大样本随机对照试验论证强度最高，但常常因各种条件制约往往难以实现。现认为高质量的Meta分析论证强度同样较高，我们将小样本的随机对照试验按照合适的纳入和排除标准进行筛选，通过统计学方法将各研究合并分析获得可靠结论。本次Meta分析研究了腹腔镜修补术与开腹修补术在良性胃穿孔患者中的应用。合并分析表明，相比开腹修补术，腹腔镜修补术不仅能明显缩短手术时间、住院时间、术后肛门首次排气时间以及术后肠鸣音恢复时间，减少术中出血量和术后并发症，还可提高术后血清胃泌素分泌水平。本研究的不足之处在于：(1)通过文献检索查找并适合纳入的文献总体质量偏低，影响了本Meta分析的证据强度；(2)对于术后开始进食时间和患者疼痛程度分级而言，由于样本量及公开发表的相关随机对照试验过少，因而没能进行分析比较。

据相关文献报道，穿孔是消化溃疡常见并发症，在消化性溃疡死亡的患者中，约70%是由于溃疡穿孔所致，并且其住院死亡率也高达24%[28-29]。因而在消化性溃疡穿孔患者的治疗中，积极寻找高质量的手术方式，提高手术操作技巧，对降低消化性溃疡患者的死亡率显得尤为重要。

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(学术编辑：王崇树)

The application of laparoscopic versus open repair in patients with benign gastric perforation：a domestic meta-analysis

HE Jin-song,LI Li-fa,ZHANG Jing-xiao,HUANG Jing,WEI Shou-jiang

(Department of Gastrointestinal Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan,China)

Laparoscopic；Gastric perforation；Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.012论著

四川省教育厅重点项目(12ZA235)

2016-02-21

何劲松(1985-)，男，硕士，住院医师。E-mail：HJSNSMC@126.com

魏寿江，E-mail：sichuanweishoujiang@126.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.024.html

1005-3697(2016)04-0493-07

R735.3

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