张勇

(江油市人民医院麻醉科，四川 江油　621700)



腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用观察

张勇

(江油市人民医院麻醉科，四川 江油621700)

目的：探讨治疗老年股骨颈骨折手术采用腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)的临床效果，为临床麻醉提供理论依据。方法：收集本院2014年2至2014年8月股骨颈骨折老年患者74例，随机分为CSEA观察组和全身麻醉组对照组，每组37例。记录患者术中出血量、术后镇痛效果、发生高低血压、肺部感染、缺氧、心动过缓、恶心呕吐、头晕嗜睡比例，测试两组患者对麻醉效果及主刀医师的满意率、肌肉松弛满意率、麻醉优良率、不良反应率、麻醉起效和苏醒时间，对比分析手术效果。结果：观察组低血压发生率高于对照组(18.92% vs.5.41%)，而高血压发生率低于对照组(0.00% vs.16.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、缺氧、心动过缓、麻醉效果及主刀医师满意率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组组术后6 h VAS评分、恶心呕吐、头晕嗜睡和肺部感染明显比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉优良率(97.30% vs.78.37%)及肌肉松弛满意率(94.59% vs.75.58%)高于对照组，不良反应率低于对照组(5.41% vs.35.14%)，麻醉起效和苏醒时间明显早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：全身麻醉和CSEA治疗老年股骨颈骨折手术患者，麻醉和术后镇痛效果均较好，而CSEA起效更快、镇痛效果更佳，具有较高安全性和可靠性，苏醒时间早，并发症更少，降低病死率，为手术的顺利实施提供保障，提高康复水平和老年生活质量，值得在临床广泛推广应用。

腰硬联合麻醉；全身麻醉；老年；股骨颈骨折

股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，多见于老年患者。由于老年人骨质疏松，肢体行动不稳定，跌倒、摔伤等容易造成股骨颈骨折。随着我国人口日益老龄化，股骨颈骨折患者人数呈明显增长趋势[1]，老年患者常合并有多系统和器官疾病，麻醉耐受性较差，加大了手术和麻醉风险。麻醉前评估除参考年龄外，还需依据病史、脏器功能、体格检查等做出准确评估。采用腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和全麻均可起到一定效果[2]，我院对74例股骨颈骨折老年患者分别应用全身麻醉和CSEA，对比分析临床效果，为临床应用提供理论依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2014年2至2014年8月股骨颈骨折老年患者74例作研究对象，ASA 分级I～Ⅱ级，男性45例，女性29例，年龄57～79岁，平均(69.22±3.15)岁。所有患者均经X线拍片检查确诊。术前合并症：其中合并糖尿病6例(8.11%)；合并原发性高血压15例(20.27%)；合并慢性支气管炎和肺气肿呼吸系统疾病16例(21.62%)。致伤因素：跌倒摔伤55例(74.32%)；高处坠落伤9例(12.16%)；交通意外6例(8.11%)；其它4例(5.41%)。排除腰部感染、腰椎畸形及插管困难患者。随机分为观察组(CSEA)和对照组(全身麻醉)，各37例。两组患者年龄、性别、致伤原因等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者术前的基本情况比较±s，n=37)

1.2方法

术前针对性治疗老年合并症，15例高血压患者经药物治疗控制血压水平；6例糖尿病患者运用胰岛素使空腹血糖的范围控制在10 mmol/L左右；16例肺气肿和慢性支气管炎等呼吸系统疾病患者应用抗生素进行治疗。37例合并症患者均通过治疗控制病情，再对患骨进行麻醉操作处理[3]。

1.2.1对照组37例患者实施全身麻醉，静脉注射芬太尼4 pμg/kg、依托眯酯0.25 mg/kg、阿曲库胺0.8 mg/kg、咪达唑仑0.08 mg/kg，观察患者肌肉出现松弛状态，实施气管插管与机械通气。术中依据患者麻醉情况，间歇性补充芬太尼，使患者肌肉进入松弛与麻醉状态，吸入七氟醚，气管插管，机械通气，实施手术。术后行经静脉自控镇痛[4]：0.9%生理盐水100 mL、40 mg氯诺昔康、100 μg舒芬太尼，混合注射液，自控量2 mL，负荷量5 mL，连续量2 mL，时间锁定为10 min。

1.2.2观察组37例患者实施CSEA，患者取健侧卧位，常规消毒皮肤，麻醉穿刺位置选择进针位置为L3-4，将25 G腰穿针刺入身体后，从腰膜外至蛛网膜下腔，脑脊液流出后取0.75%重比重浓度布比卡因7.5 mg注入，退出腰麻针，取3em硬膜外导管在头端放进，患者平卧位后调整麻醉平面依据手术时间，取2%利多卡因经硬膜外导管注入，术中面膜纸吸氧。术后取0.75%布比卡因30 mL加生理盐水至200 mL硬膜外自控镇痛泵镇痛，负荷量、连续量、患者自控量、锁定时间参照对照组，持续注意速度为2 mL/h，每次按压追加0.5 mL。麻醉过程中出现低血压者，以10 mg麻黄碱静脉滴注；心动过缓者静注阿托品0.5 mg，血红蛋白低于100 mg/L输注同型红细胞补充，维持为500 mL/h输液速度。仔细观察患者，若没有腰麻征，则再注入1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5～10 mL，分2次注入。对精神紧张患者，手术开始后给予咪唑安定2 mg进行镇静[5]。

1.3观察指标

(1)记录麻醉中麻醉起效时间、苏醒时间、心动过缓(HR<55次/min)、低血压、高血压、缺氧、术后6 h VAS镇痛效果及不良反应。(2)询问患者麻醉满意度和主刀医师满意度(0～10分)，记录患者术后镇痛效果(0～10分)。(3)记录术后发生头晕嗜睡、恶心呕吐、肺部感染情况及术中失血量。(4)麻醉效果：无不适及不良反应为良好；有轻微不适为较好；有牵拉痛及明显的不良反应为差。(5)肌肉松弛效果：肌肉松弛较好评为满意；肌肉松弛一般为基本满意；肌肉松弛不佳为差[6]。

1.4统计学分析

2　结果

2.1麻醉中并发症比较

观察组低血压发生率高于对照组(18.92%vs.5.41%)，而高血压发生率低低于对照组(0.00%vs.16.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、患者对麻醉效果和主刀医师满意度、缺氧、心动过缓比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　麻醉中并发症及不良反应比较±s)，n(%)]

2.2术后镇痛效果比较

观察组术后6 min VAs评分、肺部感染、恶心呕吐和头晕嗜睡明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3麻醉与肌肉松弛效果比较

观察组麻醉总优良率明显高于对照组(97.30%vs.78.37%)；肌肉松弛总满意率高于对照组(94.59%vs.75.58%)；不良反应率低于对照组(5.41%vs.35.14%)；麻醉起效时间和苏醒时间都比对照组早，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3　两组患者术后镇痛效果和并发症比较±s)，n(%)]

表4　麻醉效果与肌肉松弛效果比较±s)，n(%)]

3　讨论

股骨颈骨折常见于老年人，由于老年人骨骼有机物含量降低，骨头较脆，肢体行动不协调，容易造成股骨颈骨折。老年人脏器功能退变，各种并发症较多，常合并高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，在一定程度上增加了手术和麻醉风险[7]，患者血流动力学变化较大，对心血管系统的影响大，术后并发症多。

CSEA具有硬膜外麻醉和腰麻的双重优点，起效快，苏醒时间短，阻滞效果好，肌松完善，术野暴露清晰，麻醉时间延长，手术操作轻松，保障了手术的顺利实施[8]。对老年患者进行严格术前评估，改善和治疗各种合并症后实施麻醉，补充局麻药应根据患者情况、手术部位、手术时间确定局麻药的种类和剂量[9]。通过9 mg左右小剂量布比卡因浓度0.75%重比重液进行麻醉操作，而麻醉平面及深度的提供也极为快速、有效，通过硬膜外麻醉补充麻醉时间或平面的不足，维持血压及脉搏的平稳需及时补液，促使麻醉发挥最佳效用。对老年肥胖者，腰麻的药量应适当减少。采用椎管内麻醉能够降低血流动力学影响，术中应激反应不明显，术后硬膜外自控镇痛应用硬膜外麻醉，对术后镇痛进行完善，能够有效避免肺部并发症的发生，患者的肺部感染就会减少，深静脉血栓的形式也会得以降低，低氧血症等并发症发生率低，对稳定患者情绪、提高手术效果具有重要意义[10]。对于高血压患者，CSEA更利于起到保护心血管作用，可促使心肌缺血的降低，降低肺部感染、肺不张、肺栓塞、低氧血症以及深静脉血栓等并发症，提高髋关节活动度，同时减少了静脉镇痛药的使用，使肝肾功能避免了损害，有利于患者早期康复。全麻状态下患者可较好的避免置换操作声音及相关影响造成的不良刺激，能够配合手术顺利进行；患者在全麻状态下能够耐受各种体位，有利于医生监测。另外，老年患者肺组织功能退化，肺活量降低，降低了通气/灌流比，易发生各种肺部并发症[11-12]，CSEA时能够行有效的通气和供氧，对患者的生理进行改善和调控，为术中和术后管理创造了条件。

本研究74例老年患者中，实施CSEA与全身麻醉均能提供良好的满意的确切的麻醉效果，CSEA低血压发生率高，而全身麻醉高血压发生率高；术中出血量、患者对麻醉效果和主刀医师满意度、缺氧、心动过缓比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组组术后6 h VAS评分、恶心呕吐、头晕嗜睡和肺部感染明显比对照组低；术后镇痛CSEA效果明显好，肺部感染、恶心呕吐和头晕嗜睡的发生率明显降低。CSEA是一种效果确切且可行的麻醉方法。

综上所述，老年股骨颈骨折手术采用CSEA和全麻均均能起到良好的麻醉和术后镇痛的效果，CSEA作用迅速、肌松完全、麻醉时间延长，镇痛明显，还可施行术后镇痛，安全性高，且苏醒的时间较早、并发症更少，降低病死率，可为手术的顺利实施提供保障，提高康复水平和老年生活质量，具有积极的临床意义，值得在临床广泛推广应用。

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(学术编辑：李刚)

Clinical observation of combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery

ZHANG Yong

(Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Jiangyou,Jiangyou 621700,Sichuan，China)

【Abstract】Objective：To explore clinical effects of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)in elderly patients with femoral neck fracture surgery and provide a theoretical basis for clinical anesthesia.Methods：74 cases of femoral neck fracture in elderly patients were randomly divided into combined spinal-epidural anesthesia group (observation group,n=37)and general anesthesia group(control group,n=37)in our hospital from February 2014 to August 2014.The amount of intraoperative blood loss,effects of postoperative analgesia,and occurrence of high and low blood pressure,pulmonary infection,hypoxia,bradycardia,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness were recorded.Anesthetic effects of anesthesia,satisfaction rates of surgeon physician,muscle relaxation,anesthesia excellent rate,the rate of adverse reactions,onset time and recovery duration were tested,and operative effects were compared.Results：The incidence of hypotension in observation group was higher than that in the control group (18.92% vs.5.41%),while the incidence of high blood pressure lower than that of the control group (0.00% vs.16.22%),the difference was statistically significant(P<0.05).Compared the amount of intraoperative blood loss,hypoxia,bradycardia,Anesthetic effects and satisfaction rates of surgeon physician in two groups,the difference was not statistically significant (P>0.05).VAS score,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness and pulmonary infection at 6 hours after surgery in observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05).Anesthesia excellent rate (97.30% vs.78.37%),satisfaction rate of muscle relaxation (94.59% vs.75.58%)in the observation group were higher than those of the control group,the rate of adverse reactions (5.41% vs.35.14%)in observation group lower than that in control group.Onset time and recovery duration of anesthesia in observation group were significantly earlier than those in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion：The effects of anesthesia and postoperative analgesia are good using CSEA or general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery,but the onset time of CSEA is better,with high security and reliability,waking-up earlier,fewer complications and reduced mortality.CSEA provides a guarantee for successful implementation of the operation,improve the level of rehabilitation and the quality of life of the elderly,it is worth to widespread promoted use in clinical.

Combined spinal-epidural anesthesia;General anaesthesia;Elderly;Femoral neck fractu

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.039论著

2015-09-20

张勇(1970-)，男，主治医师。E-mail:yong90101@163.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.074.html

1005-3697(2016)04-0589-04

R614

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