程正亮

(安康市中医医院骨一科，陕西 安康　725000)



胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤不同手术时机治疗的疗效比较

程正亮

(安康市中医医院骨一科，陕西 安康725000)

目的：探讨胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤的手术时机选择及疗效观察。方法：将本院收治的90例胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者根据接受手术治疗的时间分为两组，A组于伤后72 h内接受手术治疗，共54例；B组于伤后72 h后接受手术治疗，共36例。两组均采取经后路减压椎弓根钉棒内固定术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量及治疗前后脊髓损伤Frankel分级、椎管容积、伤椎前缘高度、伤椎后缘高度、Cobb角变化情况。结果：A组手术时间、术中出血量均明显多于B组(P<0.01)；两组患者术后椎管占位、伤椎高度、Cobb角均较术前有明显改善(P<0.01)，两组术后比较无统计学差异(P>0.05)；A组术后脊髓损伤Frankel分级有明显改善(P<0.05)，B组无明显改善(P>0.05)。结论：胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者早期行手术治疗可有效解除压迫，促进脊髓功能恢复，但也应考虑到手术时间与术中出血量，综合权衡利弊。

胸腰段椎体骨折脱位；脊髓损伤；手术时机；脊髓功能恢复

【Abstract】Objective：To discuss the surgical timing and curative effect of thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury.Methods：90 cases of patients with thoracolumbar fracture dislocation and spinal cord injury in our hospital were divided into two groups according to the surgical time.Group A was treated with surgical treatment in patients after injury,there was a total of 54 cases;Group B received surgical treatment 72 h after injury,there was a total of 36 cases.The two groups were treated by posterior decompression and pedicle screw rod internal fixation treatment.The operation time,bleeding volume and Frankel grade of spinal cord injury before and after treatment,spinal canal volume,injured vertebral height,injured vertebral rear height,Cobb angle changes were compared between two groups.Results：The operation time,bleeding volume of operation of group A were significantly higher than those of group B (P<0.01);Postoperative vertebral placeholder,injured vertebral height,Cobb angle after surgery of two groups were significantly improved than those before surgery (P<0.01)，there were no statistical differences in comparison between two groups after surgery(P>0.05);There was significant improvement in Frankel grade of spinal cord injury of group A after surgery(P<0.05),there was no significant improvement in group B (P>0.05).Conclusion：For patients with thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury,early operative treatment can effectively relieve the oppression,and promote functional recovery of spinal cord,but it should also take into account the amount of bleeding,operation time and intraoperative comprehensive balance.

胸腰段椎体骨折脱位是临床常见的脊柱外伤，大多患者是由于垂直压缩暴力所致，骨折后骨块突入椎管中可使脊髓受到压迫，进而引发脊髓神经损伤[1-2]。对于胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者而言，手术是绝对适应症，而椎弓根钉棒系统具有的三维空间复位及短节段固定优点，被认为是目前理想的脊柱内固定治疗手段[3]。目前针对部分严重损伤患者在手术时机的选择上尚存在争议，但若能及早恢复椎管容积，重建脊柱稳定性对术后神经功能的恢复具有重要意义[4]。对此，本研究选取我院90例伤后不同时间段接受手术治疗的胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者作为研究对象，比较伤后72 h内与72 h后患者的手术疗效，以期为该类骨折的手术时机选择提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年1月至2015年2月收治的胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者90例，根据手术时间不同分为两组(A组与B组)。其中，A组于伤后72 h内入院接受手术治疗，共54例；B组于伤后72 h后接受手术治疗，共36例。所有患者均经胸腰椎CT、MRI、X线检查等确诊，损伤节段以下有不同程度的感觉、运动及括约肌功能障碍。骨折原因：交通意外伤60例；砸伤21例；坠落伤9例。骨折椎体：T106例；T117例；T1225例；T11、T125例；T12、L18例；L127例；L212例。Frankel分级：A级41例；B级18例；C级20例；D级11例。A组54例，其中男性39例，女性15例，年龄18～73岁，平均(41.5±4.6)岁；B组36例，其中男性26例，女性10例，年龄19～72岁，平均(42.2±5.0)岁。排除严重心脑血管、神经系统及造血系统疾病、严重骨质疏松、严重脊柱畸形或脊柱结核、依从性差者等。两组患者在性别、年龄、骨折原因等方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

全麻后取俯卧位，选择后路减压，将伤椎椎板及黄韧带切除，探查脊髓受压与椎管情况，将椎管内碎骨块、血块、椎间盘等清除，将凸进椎管的骨块向腹侧打入使之复位，解除神经压迫。77例单一椎体骨折采取椎弓根螺钉系统固定，13例多椎体骨折脱位采取Harri棒、Lugue棒或Harri-Lugue棒联合进行内固定。采用自体碎骨块或自体髂骨块植骨解决损伤节段关节突间隙及横突间的融合，常规置管引流。

1.3观察指标

统计两组患者手术时间、术中出血量。比较手术前后两组患者的脊髓损伤Frankel分级、椎管容积、伤椎前缘高度、伤椎后缘高度、Cobb角变化情况。脊髓损伤Frankel分级：A级表示损伤水平以下无任何深浅感觉或肌肉运动功能；B级表示损伤水平以下无运动功能，仅有某些感觉功能；C级表示损伤水平以下仅存某些肌肉运动功能，但无有用功能；D级表示损伤水平以下肌肉运动功能不完全，但可扶拐行走；E级表示运动与感觉功能恢复，但仍存在一些异常反射。

1.4统计学分析

2　结果

2.1手术情况

A组手术时间、术中出血量分别为(229.4±17.6)min、(1 149.7±194.2)mL，均明显多于B组(P<0.01)，具体见表1。

表1　两组患者手术时间及术中出血量比较±s)

2.2影像学指标

两组患者术后椎管占位、伤椎高度、Cobb角均较术前有明显改善(P<0.01)，而两组术后比较无统计学差异(P>0.05)，具体见表2。

表2　两组患者术前及术后影像学指标比较

2.3Frankel分级

A组术后脊髓损伤Frankel分级有明显改善(P<0.05)，B组无明显改善(P>0.05)，具体见表3。

表3　两组患者手术前后脊髓损伤Frankel分级比较

注：两组术后比较，U=2.00，P<0.05。

3　讨论

近年来，随着交通运输业、建筑业的飞速发展，骨折的发生率呈明显上升趋势，而胸腰段骨折则呈高发态势，约占到脊柱骨折总数的70%。胸腰段椎体因活动度大，骨折后造成的椎体移位、椎间盘、碎骨块等可使脊髓受到压迫进而引发脊髓损伤，严重者可出现脊髓断裂[5-6]。损伤导致的人体感觉功能减退或丧失，运动功能障碍等可严重影响到患者的生活质量。

对于胸腰椎骨折临床上主要采取手术治疗以恢复脊柱序列及椎体高度，重建脊柱稳定性。目前主要采取的是后路减压椎弓根钉棒内固定术治疗。后路椎弓根钉棒系统对胸腰椎骨折具有很好的复位与固定效果，其利用撑开器械沿着脊柱生理弯曲行纵向撑开，可使纤维环与前后纵韧带得以充分伸展，牵引骨块回纳，起到间接复位的作用，椎体高度与椎管有效容积的恢复则可有效解除脊髓压迫[7]。而椎弓根钉棒内固定联合植骨可有效提高手术治疗疗效，本研究即是如此。

胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤是手术的绝对适应症，但对于手术时机的选择目前仍存在争议，尤其是对伴有脊髓损伤的胸腰椎骨折。从脊髓损伤的病理改变来看，越早进行手术治疗疗效越好。骨折早期，创伤导致的神经损伤会出现进行性加重，而若要防止脊髓神经损害的加重，及时手术十分必要[8]。超过1周以后，创伤部位一旦出现囊性变后，即便是采取手术解除压迫，受损的脊髓神经也很难得到修复[9]。一般认为，脊髓损伤后的6～8 h是手术治疗的黄金时间，然而由于急救、转运、术前准备工作等影响，很难做到在8 h内进行手术治疗。国外有研究对42例行手术治疗的胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者进行Frankel等级观察，其中于24 h内进行手术治疗的11例患者平均恢复了1.64Frankel等级，而24～48 h及48 h后进行手术治疗，这一数值则分别为0.29、0.71，故认为24 h内进行手术治疗患者的神经功能恢复明显[10]。Fehlings等[11-12]通过总结大量脊髓神经损伤研究资料发现，对于血流动力学稳定的患者于伤后72 h内进行手术减压安全可行，术后患者的脊髓神经功能恢复均较显著。国内也有关于胸腰椎骨折手术时机的研究，邱传军等[13]对胸腰椎爆裂性骨折患者分别于伤后3 d内及伤后3 d后进行手术治疗，结果显示，3 d内进行手术治疗的患者，其术后4周、16周脊髓损伤水平评分均明显好于3 d后手术组，且术后4周、16周血清及脑脊液中MBP、NSE水平均明显上升。但也有认为早期行胸腰椎骨折存在一定的风险，如重要脏器损伤者，早期进行手术治疗风险难以预估[14]。

本研究结果显示，90例胸腰椎骨折脱位伴脊髓损伤患者中，54例72 h内进行手术治疗的患者术后脊髓损伤Frankel分级得到明显改善，E级由术前0例，到术后11例。但术前A级19例术后仅有5例有好转，可见对于严重脊髓损伤者术后好转几率较低。而对照组术后脊髓损伤Frankel分级未见明显改善。这提示，早期手术治疗可有效解除患者的脊髓压迫，有助于术后脊髓神经功能的恢复，与邱传军等[13]研究基本一致。两组患者术后椎管占位、伤椎高度、Cobb角均较术前有明显改善，但术后两组比较无统计学差异。另外，通过统计两组患者的手术时间与术中出血量发现，72 h内行手术治疗的患者，其手术时间与术中出血量均明显高于晚期手术治疗的患者。

综上所述，对于胸腰段椎体骨折脱位伴脊髓损伤患者早期行手术治疗可取得满意效果，尤其是在脊髓神经功能的恢复上，但也应考虑到手术时间与术中出血量以及其他危险因素，综合权衡利弊。

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(学术编辑：吴继生)

The efficacy comparison of different timing of surgery treatment of thoracolumbar fracture dislocation with spinal cord injury

CHENG Zheng-liang

(Department I of Bone,Chinese Medicine Hospital of Ankang,Ankang 725000,Shaanxi,China)

Dislocation of thoracolumbar vertebral fracture;Spinal cord injury;The timing of surgery;Spinal function recovery

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.034论著

2015-10-29

程正亮(1971-)，男，副主任医师。E-mail: czl19711227@163.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.080.html

1005-3697(2016)04-0572-03

R687

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