王朝晖,全昌银

(三峡大学人民医院普外科,湖北 宜昌　443000)



克罗恩病手术治疗后复发危险因素分析

王朝晖,全昌银

(三峡大学人民医院普外科,湖北 宜昌443000)

目的：探讨克罗恩病手术治疗后复发的危险因素。方法：回顾性分析78例克罗恩病患者的临床资料。所有患者均于第1次手术出院后随访12～70个月，分为未复发组33例和复发组45例。采用多分类Logistic回归分析术后复发的相关危险因素。结果：两组患者在吸烟史、疾病原发部位、疾病类型、肠内营养情况、术前1年内使用免疫抑制剂方面差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。结论：克罗恩病病变部位为回结肠型(L3型)、疾病类型为穿透型(B3型)术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d及术前1年内使用免疫抑制剂的患者术后有较高的复发再次手术风险。

克罗恩病; 复发; 结肠型; 穿透型; 肠内营养; 危险因素

克罗恩病是一种病因尚不明确的慢性肠道炎症性疾病，内科治疗进展迅速，但尚无药物能够维持克罗恩病的长期缓解，更不能达到根治的目的。随着病程的增加，即使长期药物维持亦有大部分患者病情呈进行性加重，发作反复并伴随各种并发症如穿孔、脓肿、出血或瘘道形成等。外科手术切除病变肠段仍然是最终的治疗方法[1]。有研究报道，80%的克罗恩病患者至少需要进行1次外科手术，而术后5年约20%患者复发，需要再次行手术治疗[2]。本研究收集了78例克罗恩病患者的临床资料，进行回顾性分析，探讨克罗恩病手术治疗后复发的危险因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2008年1月至2011年1月三峡大学人民医院收治的克罗恩病患者78例，均经临床诊断、影像学检查和内镜检查及术后病理确诊，且因继发严重感染、腹腔囊肿、肠瘘、肠梗阻或内科无法控制的消化道大量出血等原因而行手术治疗。所有患者均接受第1次手术，既往无肠切除手术史，出院后以门诊或电话形式随访。随访终点为再次进行手术时间或末次随访时间，其中末次随访距初次手术时间>3年。所有入组患者均有完整的临床资料，并对本研究知情同意。

1.2方法

收集患者的基本信息和临床资料，包括发病年龄、性别、术前病程、吸烟史、疾病原发部位、疾病类型、肠外表现、肛周病变、术前1年内使用免疫抑制剂、术前肠内营养情况、吻合方式、初次手术后并发症、术前小野寺预后营养指数(OPNI)、体质量指数(body mass index，BMI)等。参照克罗恩病蒙特利尔分型标准[3]：根据年龄将患者分为A1型(<17岁)、A2型(17～40岁)和A3型(>40岁)；根据病变原发部位分为回肠型(L1型)、结肠型(L2型)、回结肠型(L3型)、上消化道型(L4型)；根据疾病类型分为非梗阻非穿透型(B1型)、梗阻型(B2型)和穿透型(B3型)。手术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d定义为未用肠内营养，≥500 kcal/d定义为使用肠内营养。OPNI<45为营养不良，OPNI≥45为营养正常[4]。

手术方法为病变肠管切除及肠吻合术，切除边缘距离病变边缘5～10 cm以上，均为开腹手术。有穿透型病变者先行短路及旷置术，待一般状况好转、腹腔感染控制后，二期行病变肠管切除术及吻合术。术后复发包括内镜复发、临床复发和手术复发。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析，单因素分析采用χ2检验或Fisher精确概率法，多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.178例患者手术及结局情况

78例患者行初次肠切除手术，初次手术距发病的间隔时间为7～54个月，中位间隔时间24个月，距临床诊断的间隔时间为0～23个月，中位间隔时间5个月。初次手术原因为梗阻者20例(25.64%)、穿透型病变者41例(52.56%)、内科治疗无效者10例(12.82%)、消化道出血者7例(8.97%)，其中穿透型病变包括穿孔19例、肠瘘12例、腹腔脓肿5例、炎性肿块5例。初次手术情况为小肠部分切除者34例(43.59%)、结肠部分切除19例(24.36%)、回结肠切除25例(32.05%)。行初次手术后，随访时间12～70个月，中位随访时间45个月。有45例患者复发，按有无复发分为未复发组33例和复发组45例。

2.2两组患者临床资料比较

两组患者在性别、发病年龄、术前病程、肠外表现、吻合方式、肛周病变、BMI、OPNI、初次手术后并发症等方面无显著差异(P>0.05)，而在吸烟史、疾病原发部位、疾病类型、肠内营养情况、术前1年内使用免疫抑制剂方面差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1　两组患者临床资料比较

2.3多分类Logistic回归分析

以是否复发(复发=1，未复发=0)作为因变量，对吸烟史、疾病原发部位、疾病类型、肠内营养情况、术前1年内使用免疫抑制剂这5个变量分别赋值，进行Logistic回归分析，结果显示，回结肠型、穿透型、术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d及术前1年内使用免疫抑制剂是克罗恩病复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3　讨论

克罗恩病病程多迁延、反复发作，具有复杂性、难治性等特点，外科手术切除病变肠段是其最终的治疗方法，但手术并非治愈性的治疗手段，术后复发率、再手术率高，严重影响患者生活质量。因此，探讨术后复发的相关因素对手术方式和时机的选择尤为重要。

表2　多因素Logistic回归分析

对回盲部切除患者的随访资料研究[1]显示，术后1、3年的内镜复发率分别为65%～90%和80%～100%，术后每年的临床复发率为20%～25%。杨荣萍等[5]报道92例手术治疗患者随访3年以上，59例复发，复发率为64.13%。本研究中对所有患者第1次手术出院后即给予随访，有45例患者复发，复发率为57.69%。

克罗恩病复发的相关影响因素可能包括发病年龄、遗传易感性、病变类型、吸烟史、手术方式、术后内科治疗等，但结果尚存在争议。本研究对78例患者临床资料进行多因素多分类Logistic回归分析结果显示，L3型、B3型术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d及术前1年内使用免疫抑制剂是克罗恩病复发的独立危险因素。克罗恩病的病变类型和原发疾病部位普遍被认为与肠切除术后复发相关。汪建平等[6]对142例克罗恩病患者的手术和再手术情况进行回顾性分析结果显示，L2型、L3型患者再手术风险高于L1型患者，结肠受累患者更易复发。本研究结果显示，L2型、L3型患者术后复发率较高，其中L3型为克罗恩病复发的独立危险因素，与上述研究一致。Avidan等[7]对86例首次肠切除患者随访42个月发现，穿透型病变患者较其他类型病变患者更易复发(OR=4.09，95%CI：1.31～12.65)。Lautenbach等[8]研究结果显示，B3型病变患者的再次手术风险是B1型的3.1倍。本研究结果亦证实，B3型病变为克罗恩病复发的独立危险因素。在肠内营养方面，多数克罗恩病患者在初次手术前就已经存在营养状况较差的情况，本研究中BMI<18.5患者比例为51.28%，患者普遍营养状况较差。一项对268例克罗恩病患者的回顾性研究[9]结果显示，要素饮食每日提供热量>500 kcal能有效避免复发。本研究结果显示，初次手术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d患者术后复发的风险是肠内营养制剂提供热量>500 kcal患者的3.5倍。术前使用免疫抑制剂对复发结果影响的研究尚存在争议。Riss等[10]研究认为，免疫抑制剂对再次手术的风险无明显影响。Papay等[11]研究则认为，免疫抑制剂可以降低再次手术的风险。本研究结果显示，术前1年内使用免疫抑制剂能够增加复发风险，原因可能为长期应用免疫抑制剂导致患者机体免疫功能损害，导致术后对炎症的反应程度增高，从而增加复发风险。本研究结果与Papay等研究结果相反，可能是由于研究观察时间点不同，Papay等为初次手术后免疫抑制剂应用，而本研究观察的是初次手术前1年的时间内。

克罗恩病术后复发的相关因素研究目前报道较多，但缺乏一致性，除本研究报道的几项危险因素外，临床报道的相关因素还有OPNI<45[12]、吸烟[13]、发病年龄[14]、手术方式[15]等。本研究纳入病例较少，这些因素对克罗恩病术后复发的影响仍需要长期、大样本的研究来证实。

本研究中所有患者均与2011年前行开腹手术，其后腹腔镜手术开始普遍推广。笔者认为腹腔镜手术，有其局限性及风险：对于多发病变容易遗漏，特别是穿透型患者，由于腹腔感染、黏连等因素导致风险增加。笔者于近几年对适合的病例开展了腹腔镜下病变肠管切除及吻合术，但例数尚不多，回访时间不够，开腹与腹腔镜手术方式对于克罗恩病术后复发的危险因素需待临床继续研究。

综上所述，克罗恩病病变部位为回结肠型、疾病类型为穿透型、术前两周内肠内营养制剂提供热量<500 kcal/d及术前1年内使用免疫抑制剂的患者术后有较高的复发再次手术风险。

[1]郭亚民,安艳明,王皓.克罗恩病的外科治疗分析[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(7):809-811.

[2]Dignass A,Lindsay JO,Sturm A,et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2:current management[J].J Crohns Colitis,2012,6(10):991-1030.

[3]Satsangi J.The Montreal classification of inflammatory bowel disease:controversies,consensus,and implications[J].Gut,2006,55(6):749-753.

[4]杨晓旭,于健春,康维明,等.克罗恩病术后复发行再次手术的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(8):607-611.

[5]杨荣萍,高翔,陈旻湖,等.克罗恩病患者初次手术及术后复发的危险因素分析[J].中华胃肠外科,2011,14(3):176-180.

[6]汪建平,黄美雄,尹路,等.克罗恩病手术及术后复发再手术的危险因素[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(3):208-211.

[7]Avidan B,Sakhnini E,Lahat A,et al.Risk factors regarding the need for a second operation in patients with Crohn’s disease[J].Digestion,2005,72(4):248-253.

[8]Lautenbach E,Berlin JA,Lichtenstein GR.Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn’s disease[J].Gastroenterology,1998,115(2):259-267.

[9]Watanabe O,Ando T,Ishiguro K,et al.Enteral nutrition decreases hospitalization rate in patients with Crohn’s disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(suppl 1):S134-S137.

[10]Riss S,Schuster I,Papay P,et al.Repeat intestinal resections increase the risk of recurrence of Crohn’s disease[J].Dis Colon Rectum,2013,56(7):881-887.

[11]Papay P,Reinisch W,Ho E,et al.The impact of thiopurines on the risk of surgical recurrence in patients with Crohn’s disease after first intestinal surgery[J].Am J Gastroenterol,2010,105(5):1158-1164.

[12]叶欣,于健春,康维明,等.预后营养指数与胃癌临床病理特征及预后的关系[J].中华普通外科杂志,2014,29(2):93-97.

[13]Joyce MR,Hannaway CD,Strong SA,et al.Impact of smoking on disease phenotype and postoperative outcomes for Crohn’s disease patients undergoing surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):39-45.

[14]Quezada SM,Steinberger EK,Cross RK.Association of age at diagnosis and Crohn’s disease phenotype[J].Age Ageing,2013,42(1):102-106.

[15]陈善稳,王鹏远,刘玉村.克罗恩病肠切除术后复发影响因素的研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(1):89-92.

(学术编辑：任亦星)

Analysis on the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery

WANG Zhao-hui,QUAN Chang-yin

(Department of General Surgery,People’s Hospital of China Three Gorges University,Yichang 443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the risk factors of recurrence in patients with Crohn’s disease after surgery.Methods：The clinical data of 78 patients with Crohn’s disease were retrospectively analyzed.All the patients were followed up 12 to 70 months after discharge on the first surgery and were divided into non-recurrence group (n=33)and recurrence group (n=45).The recurrence-related risk factors were analyzed using multi-classification logistic regression analysis.Results：The difference was statistically significant between two groups regarding the smoking history,disease primary sites and types,enteral nutrition status and application of immunosuppressors within 1 year prior to surgery (P<0.05,P<0.01).Conclusion：The postoperative patients with Crohn’s disease,with ileocolic type(type L3)lesion site,penetrating type (type B3)disease type,calory of enteral nutrition preparation within 2 weeks <500 kcal/d and immunosuppressors within 1 year before surgery have higher recurrence risk of reoperation.

Crohn’s disease;Recurrence;Ileocolic type;Penetrating type;Enteral nutrition;Risk factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.032论著

2016-04-04

王朝晖(1971-)，男，副主任医师。E-mail: 67528541@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.064.html

1005-3697(2016)04-0566-04

R574.6

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