王海兰

(衡水市第四人民医院疼痛科，河北 衡水　053000)



术前股神经阻滞对全麻下全膝关节置换术老年患者的超前镇痛效果分析

王海兰

(衡水市第四人民医院疼痛科，河北 衡水053000)

目的：探讨全麻下全膝关节置换术前股神经阻滞对老年患者超前镇痛的效果。方法：86例接受全麻下全膝关节置换术治疗的老年患者随机分为观察组(n=43)与对照组(n=43)，观察组给予术前股神经阻滞+全身麻醉，对照组给予单纯全身麻醉，对比两组患者术后疼痛视觉模拟评分(visual Analogue Scale，VAS)、镇痛药物使用情况及不良反应。结果：术后24 h观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.01)；观察组术后首次使用镇痛药物时间显著长于对照组(P<0.01)，术后48 h内镇痛药物使用次数显著少于对照组(P<0.01)，术后48 h镇痛药物使用率显著低于对照组(P<0.05)；观察组不良反应发生率为显著低于对照组的48.8%(P<0.01)。结论：术前股神经阻滞用于全麻下老年全膝关节置换术的超前镇痛，能够更加有效的缓解患者围手术期疼痛程度，减少镇痛药物使用量，降低不良反应发生率，值得推广。

股神经阻滞；膝关节置换；超前镇痛

【Abstract】Objective：To discuss the Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia.Methods：86 elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia were randomly divided into observation group (n=43)and control group(n=43),the observation group received preoperative femoral nerve block and general anesthesia,general anesthesia was used in the control group,postoperative pain visual analogue scale(visual analogue scale,VAS),usage of analgesic drug and adverse reactions were compared in the two groups.Results：24 h after operation,visual Analogue Scale(VAS)score in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.01).After operation,the time of the usage of analgesic drugs in the observation group for the first time was longer than that in the control group(P<0.01),postoperative within 48h,the frequency of the use of analgesic drugs in the observation group was significantly less than that in control group(P<0.01).48 h after operative,the rate of analgesic drug use was significantly lower than that of the control group (P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group(21/43)(P<0.01).Conclusion：Preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia,can be more effective for relieving the degree of perioperative pain in patients,reduce the usage of analgesic drug usage,and reduce the incidence of adverse reactions,it is worth to be popularized in clinical treatment.

膝关节骨性关节炎(knee joint osteoarthritis，KOA)已成为困扰中老年患者的一种重要骨关节疾病，该病主要侵犯膝关节的骨、软骨以及滑膜组织等，在临床主要表现为疼痛、畸形等[1]。膝关节功能障碍在上下楼及蹲起等动作时表现明显，对患者的生活质量造成了严重不良影响。全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)是KOA重症患者较为彻底且有效的治疗方法。该手术创伤相对较大，术后患者疼痛更为剧烈。而在老年患者中，因腰椎的退变以及围手术期抗凝药物的应用而使得全身麻醉成为较为普遍的选择[2]。术后的剧烈疼痛将对患者的功能锻炼与康复造成不良反应。因此，如何能够对接受全膝关节置换的患者进行良好的镇痛，是保证手术效果及术后功能锻炼的关键所在[3]。为此，我们对43例老年患者实施术前股神经阻滞以达到超前镇痛，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月至2015年5月在本院接受全麻下TKA手术治疗的患者86例，其中男性35例，女性51例，年龄62～78岁，平均年龄(69.4±7.6)岁，体重指数(BMI)18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。本研究中所选患者均经临床、X线等影像学检查确诊为单侧KOA，病情分度均在中度以上，膝关节X线片KellgrenLawrence分级为Ⅲ～Ⅳ级[4]，且均合并不同程度膝关节内翻、外翻或屈曲挛缩畸形。排除标准：膝关节置换手术史；肝肾功能障碍；既往镇静药物、抗抑郁药物使用史；长期酗酒史；药源性疼痛；糖尿病病史；神经系统功能障碍性疾病；不能正确理解疼痛视觉模拟评分(VAS)。所有患者对本次研究均知情同意，且签署知情同意书。将上述所有患者以数字表法随机分为观察组与对照组，每组43例，两组患者性别、年龄、BMI、病程、ASA分级、病情严重程度、膝关节X线片KellgrenLawrence分级、膝关节畸形等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法观察组给予股神经阻滞+全身麻醉，对照组仅给予全身麻醉。所有患者术前均常规禁食水，术前均无用药。进入手术时，均行血压、心电图、血氧饱和度、脑电双频指数等生命体征监测，予以面罩吸氧，上肢静脉通路开放，同时予以乳酸林格液静脉滴注，滴速为6 mL·kg-1·h-1。局麻下桡动脉置管行平均动脉压(MAP)持续监测。麻醉诱导前10 min，观察组给予患肢股神经阻滞：患者仰卧位，患肢外展，腹股沟韧带处触及股动脉搏动，于该搏动点外侧约1.0～1.5 cm处使用德国贝朗神经刺激仪(电流1 mA，频率1 Hz)，神经刺激针向头端以45°角刺入皮肤，刺激过程中出现股四头肌典型收缩时，将刺激电流下调至0.3 mA，若仍能见到股四头肌收缩，则局部注射0.375%罗哌卡因(AstraZeneca AB，国药准字H20100106)25 mL，再将电流增大，股四头肌收缩运动消失，随后继续注药。股神经阻滞10 min后，股神经支配区运动功能及感觉功能均明显减退表明股神经阻滞成功。麻醉诱导：两组患者均给予全麻诱导，诱导方法：咪达唑仑0.05 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg+顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉输注。同时给予气管插管机械通气，呼吸机参数：氧气流速为1.5～2.0 L/min，RR为10～12次/min，VT为8～10 mL/kg，维持状态时PETCO2为35～45 mmHg。麻醉状态的维持：两组患者麻醉维持均采用丙泊酚2～6 mL·kg-1·h-1静脉输注+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，同时给予浓度为1.0%的七氟醚吸入，使BIS维持在45～55。

1.2.2术后处理所有患者术后均送麻醉复苏室，给予舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg+生理盐水100 mL静脉自控镇痛，输注速度背景速度为2 mL/h，自控追加量为0.5 mL/次，锁定时间为15 min。术后若疼痛难以忍受，根据患者要求给予哌替啶50 mg肌注。

1.3观察指标

1.3.1术后VAS评分[5]两组患者均于术后24 h给予VAS评分：完全不痛为0分；疼痛无法忍受为10分。对比两组患者术后24 h的VAS评分。

1.3.2术后镇痛药物使用时间记录术后第1次使用镇痛药物时间以及术后48 h内镇痛药物使用次数，并在两组之间进行对比分析。

1.3.3不良反应记录两组患者恶心呕吐、头痛头晕、心慌多汗、腹部胀满、排尿困难等不良反应情况，并在两组之间进行对比分析

1.4统计学分析

2　结果

2.1术后VAS评分比较

术后24 h观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1　两组患者术后24 h的VAS评分比较(n=43)

2.2术后镇痛药物使用情况比较

观察组术后首次使用镇痛药物时间显著长于对照组(P<0.01)；术后48 h内镇痛药物使用次数显著少于对照组(P<0.01)；术后48 h镇痛药物使用率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3不良反应

上述麻醉手术过程中，观察组不良反应发生率为18.6%(8/43)，显著低于对照组的48.8%(21/43)(P<0.01)。见表3。

组别术后首次镇痛药物使用时间(h)术后48h镇痛药物使用次数术后48h镇痛药物使用率观察组16.42±4.781.32±0.045(11.63)对照组7.72±4.801.54±0.0614(32.6)t或χ2值8.421720.00585.4721P值0.00000.00000.0193

表3　两组患者不良反应比较(n=43)

3　讨论

据相关统计，TKA术后患者中，相当大一部分患者在经历较为严重的疼痛，而这种疼痛将对患者术后的膝关节主动与被动活动造成较为明显的限制，从而导致患者关节置换术后的假体关节粘连、挛缩、僵直及活动度降低等，严重影响关节功能的恢复与康复效果。另外，术后剧烈疼痛除导致患者主观感觉不适之外，还可造成住院时间延长，下肢深静脉血栓，甚至肺栓塞等并发症的发生[6]。因此，TKA手术患者围手术期镇痛至关重要。经硬膜外间隙自控镇痛(promotion center for emergency assistance，PCEA)技术无疑具有较为理想的镇痛效果，但PCEA技术会导致术后患者继发硬膜外血肿的风险明显增高，且该技术对术后患者双下肢的运动功能将产生较大影响，不利于早期功能锻炼[7]。另有研究表明，PCEA技术虽然具有较为理想的镇痛效果，但恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症发生率较高，甚至可导致心律失常与肺栓塞等严重后果[8]。

超前镇痛，即在伤害性刺激作用于身体之前采取一定的措施防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛[9]。围手术期患者因手术创伤的直接刺激可导致多种炎性反应，炎性递质的过量释放不仅可导致疼痛加剧，还可造成血管扩张，局部组织水肿，增加效应器官敏感度，进而导致痛觉阈值降低，感觉神经过敏。该反应的最终导致患者疼痛程度加重，或出现疼痛过敏状态，甚至持续性疼痛[10]。而超前镇痛可通过刺激发生前的各种措施，达到减轻术后疼痛程度的目的，增强镇痛效果。近年来，随着国内外区域阻滞技术的发展，相关外周神经组织在多种外科手术镇痛中都有研究。目前已有大量研究证实，外周神经组织能够更加显著的缓解患者围手术期疼痛程度，降低术后镇痛药物使用剂量并减少相应的副作用和不良反应[11]。

股神经是膝关节的重要支配神经，故在TKA围手术期镇痛中应用相对较多。本研究对两组患者镇痛效果进行了对比分析，显示术后24 h观察组的VAS评分显著低于对照组(P<0.01)，说明在全身麻醉基础上加股神经阻滞，能够更好的缓解患者术后疼痛，减轻疼痛程度。由于疼痛程度的明显减轻，观察组术后首次使用镇痛药物时间显著长于对照组(P<0.01)；同时术后48 h内镇痛药物使用次数显著少于对照组(P<0.01)；术后48 h镇痛药物使用率显著低于对照组(P<0.05)。而在镇痛过程中的不良反应发生率比较中发现，观察组不良反应发生率为18.6%(8/43)，显著低于对照组的48.8%(21/43)(P<0.01)。究其原因，由于疼痛程度的明显减轻，镇痛药物使用时间更晚，使用频率更低，使用剂量也更低。而镇痛药物在应用过程中将导致多种不良反应与副作用，镇痛药物使用量的降低，必然将降低不良反应发生率。

综上所述，我们认为术前股神经阻滞用于全麻下老年全膝关节置换术的超前镇痛，能够更加有效的缓解患者围手术期疼痛程度，减少镇痛药物使用量，降低不良反应发生率，值得推广。

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(学术编辑：冯兴龙)

Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia

WANG Hai-lan

(Department of Pain,The Fourth People’s Hospital Hengshui,Hengshui 053000,Hebei,China)

Femoral nerve block;Knee arthroplasty;Preemptive analgesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.031论著

衡水市科学技术研究与发展指导计划项目(13031Z)

2016-01-13

王海兰(1974-)，女 ，副主任医师。E-mail：rklongchengying@163.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.062.html

1005-3697(2016)04-0563-03

R687.4

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