联合检测血氨与血清色氨酸在急诊肝性脑病患者中的临床应用

2016-09-12郑强刘世平贾家猛彭泰峦王贤芝周程继

川北医学院学报 2016年4期

关键词：血氨色氨酸肝性

郑强，刘世平，贾家猛，彭泰峦，王贤芝，周程继

(川北医学院附属医院急诊科,四川南充　637000)

联合检测血氨与血清色氨酸在急诊肝性脑病患者中的临床应用

郑强，刘世平，贾家猛，彭泰峦，王贤芝，周程继

(川北医学院附属医院急诊科,四川南充637000)

目的：探讨联合检测血氨和血清色氨酸在急诊诊断及鉴别诊断肝性脑病的临床应用价值。方法：收集本院急诊科95例精神障碍患者，其中实验组肝性脑病患者55例，以非肝性脑病患者40例作为对照组，分别检测两组患者的血氨、血清色氨酸(血清游离色氨酸 FT、总色氨酸 TT)、肝功能(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)。结果：实验组中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT测定结果均高于对照组(P<0.05)；血氨、FT及TT三项联合检测的敏感度、符合率和正确诊断指数均高于其三者的单独测定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三项联合检测的漏诊率低于其三者的单独测定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三项联合检测的特异度与三者的单独测定的特异度相比，不具有统计学意义(P>0.05)；在ROC曲线中，三项联合检测的AUC高于单独测定的血氨AUC、FT AUC与TT AUC(P<0.05)。结论：在急诊医学中对于由于肝性脑病引起的精神障碍患者，除了常规的实验室检测肝功及血氨外，还应联合检测血清色氨酸以提高诊断及鉴别诊断肝性脑病的灵敏度、符合率和诊断指数，降低漏诊率，有利于肝性脑病患者得到及时的诊断及早期的治疗，以便患者早日康复。

血氨；血清游离色氨酸；总色氨酸；肝性脑病

【Abstract】Objective：To explore the clinical application value of combined determination of serum tryptophan and blood ammonia in diagnosis and differential diagnosis of acute hepatic encephalopathy.Methods：We collected 95 cases of patients with mental disorders in the emergency department of our hospital,including 55 patients with hepatic encephalopathy,40 patients with non hepatic encephalopathy.Serum tryptophan(FT,TT),blood ammonia,liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP)were detected in the two groups.Results：The results of liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP),blood ammonia,FT and TT in the experimental group was high than the control group (P<0.05);The sensitivity,coincidence rate and correct diagnosis index of three joint detection of blood ammonia,FT and TT were higher than those of separate test value of the three(P<0.05);The rate of missed diagnosis of blood ammonia,FT and TT was lower than those of the three(P<0.05);The specificity of the three combined detection was compared with those of the three alone,there have no statistical significance.(P>0.05);In the ROC curve,three joint detection AUC higher than the separate test in Blood ammonia AUC，FT AUC and TT AUC (P<0.05).Conclusion：In emergency medicine due to hepatic encephalopathy caused mental disorders,in addition to the routine laboratory tests of liver function and blood ammonia,should also combined detection of serum tryptophan to improve the sensitivity of diagnosis and differential diagnosis of hepatic encephalopathy,coincidence rate and index of diagnosis,reduce the rate of misdiagnosis.It is beneficial to the diagnosis and early treatment of hepatic encephalopathy,so that patients can recover soon.

【Key words】Blood ammonia;FT;TT;Hepatic encephalopathy

肝性脑病(hepatie encephalopathy，HE)是急诊科常见的精神障碍疾病，其临床表现主要以意识行为改变或昏迷为主，临床上诊断肝性脑病及鉴别诊断主要依靠临床表现及实验室检测血氨、肝功能指标[1-2]，血氨测定虽然是急诊肝性脑病患者诊断及鉴别诊断的主要指标，但是其敏感度并不高[3]。肝性脑病患者除有血氨增高外，尚有血清游离色氨酸(FT)和总色氨酸(TT)的变化[4]，然而现代医学由于种种原因，却未将FT及TT的测定加入到诊断及鉴别诊断肝性脑病的常规检测中。肝性脑病的发生与患者血清色氨酸和血氨代谢紊乱密切相关，本实验通过检测肝性脑病患者与其他精神障碍患者的血氨、FT、TT来探讨其联合检测在急诊肝性脑病患者中的临床应用价值。

1　材料与方法

1.1材料

采集2013年1月至2015年10月来我院急诊科就诊精神障碍患者95例，以肝性脑病患者55例为实验组，其中男性38例，女性17例，年龄(62±14)岁；以非肝性脑病患者40例为对照组，其中男性29例，女性11例，年龄(60±11)岁。对照组中酒精性精神障碍患者11例；颅脑外伤性精神障碍患者8例；糖尿病性低血糖及高血糖精神障碍患者8例；心血管性精神障碍患者4例；肾功能不全性精神障碍患者9例。实验组和对照组的入院后诊断均以第8版内外科教材为准，诊断依据病史、临床表现及实验室检查[5]。

1.2方法

所有标本来源均为患者第一时间到我科就诊时抽取的肘静脉血液标本。血氨的测定方法为三氯乙酸沉淀蛋白、酚-次氯酸盐直接显色法[6]。FT及TT的测定方法及具体操作见文献[7]。患者肝功测定的标本均在4 000 r/min速度离心，离心后的标本均在2 h内使用日立7600-020全自动生化仪检测并记录结果。ALT、AST、TP、ALB 、TBil、DBil、GGT、ALP检测试剂均由四川迈克公司提供。操作标准均照本院实验室操作规程操作。

1.3统计学分析

2　结果

2.1实验组与对照组患者的基本临床资料

实验组与对照组患者的临床资料由我院的HIS系统收集并整理，包括年龄、性别、临床症状及精神障碍的基础疾病等，见表1。实验组患者均患有肝硬化，部分患者合并患有消化道出血、感染、糖尿病、心血管疾病及肾功能不全，其中合并患有消化道出血的例数最多，为42例。实验组中意识障碍程度主要以中、重度为主。对照组中的患者主要以感染的例数最多，为33例。对照组中意识障碍程度主要以轻、中度为主。意识障碍程度的判断主要依据患者对环境、自身状态的识别及觉察能力等，依据不同程度可分为轻度、中度和重度[8]。

2.2实验组与对照组的实验室检查比较

由表2可见，实验组中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT测定结果与对照组结果比较，均P<0.05；实验组中的ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP、血氨、FT及TT测定结果高于对照组，TP、ALB低于对照组。

表1　实验组与对照组患者的基本临床资料

表2　实验组与对照组患者临床生化指标结果±s)

*P<0.05，与对照组比较。

2.3实验组与对照组患者血清色氨酸与血氨各项分组指标测定结果比较

由见表3 可见，血氨、FT及TT随着分组数值的不断增加其敏感度却在不断降低，而当达到正常的参考值上线时，血氨、FT及TT的敏感度分别为50.73%、38.36%及55.00%，而当三项联合检查后，其诊断的灵敏度却增加到了78.88%,说明三项联合检测的灵敏度高于其三者的单独测定，P<0.05；血氨、FT及TT随着分组数值的不断增加其特异度也在不断提高，且三项联合检查的特异度与三项(以三项正常的参考值上线为临界值)单独比较，P>0.05；血氨、FT及TT的诊断符合率和漏诊率随分组的数值增加也在不断的增加，且三项联合检测和血氨(>50 μmol/L)的诊断符合率最高，然而三项联合检查的漏诊率却是最低的，P<0.05；血氨的正确诊断指数随分组数值的增加而增加，但三者联合检测的正确诊断指数仍为最高，P<0.05。

2.4血氨、FT、TT及三项联合检测在诊断急诊肝性脑病患者的ROC曲线比较

三项联合检测在诊断急诊肝性脑病患者的ROC曲线比较，见图1。三项联合检测的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)，说明三项联合检测优于血氨、FT及TT的单独测定，P<0.05。

表3　实验组患者血清色氨酸与血氨分组测定结果(以正常参考值上线为标准相比较)

注：■与◆的灵敏度、符合率、漏诊率和诊断指数相比较，P<0.05；■的特异度与◆的特异度相比较，P>0.05。

3　讨论

由本研究可知，实验组(即肝性脑病组)由于全部患者均患有肝硬化，故肝功能ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP，均升高且高于对照组即非肝性脑病组，P<0.05,且TP、ALB低于对照组，P<0.05，说

明肝性脑病患者由于肝功能受损而严重影响了其生物转化和合成功能，更进一步说明肝硬化患者由于肝功能的受损易引起肝性脑病的发生，而肝性脑病的发生更进一步的加重了患者的肝功能损害，故当代急诊医学将肝功作为诊断和鉴别诊断肝性脑病而引起的精神障碍的重要指标之一。

现代的医学研究显示肝性脑病的发生由多种机制引起，主要以氨中毒学说为中心[9]，国内外多数学者研究的大量数据认为血氨浓度升高是引发肝性脑病的主要原因[10]。但还有一些学者认为在氨中毒的同时还存在另外一些机制可共同引起肝性脑病的发生，比如假性神经递质/氨基酸学说[11]，其中包含了本文研究中的色氨酸，该学说认为肝功异常使得食物中的芳香族氨基酸如色氨酸，不足以被肝脏等脏器代谢，因此大量的芳香族氨基酸(如色氨酸)通过血脑屏障，且在脑内生成假性神经递质并阻碍神经冲动的兴奋与传导，进而产生一系列的精神障碍症状[12]。

当代医学诊断及鉴别诊断肝性脑病主要靠实验室检测肝功和血氨，但血氨的灵敏度却不是很高[13]，本研究也只有50.73%，故本研究将血氨和血清色氨酸联合检测后发现，血氨和血清色氨酸联合检测不但提高了诊断和鉴别诊断肝性脑病的灵敏度(78.88%)，P<0.05，还提高了诊断符合率(100%)和正确诊断指数(78.18%),均P<0.05，且降低了漏诊率(22.12%),P<0.05。从血氨、FT、TT及三项联合检测在诊断急诊肝性脑病患者的ROC曲线中可以看出，三项联合检测的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)三项单独测定，P<0.05。故笔者认为对于由于肝性脑病引起的精神障碍患者，除了常规的实验室检测肝功及血氨外，还应联合检测血清色氨酸，以提高诊断及鉴别诊断肝性脑病的灵敏度、符合率和诊断指数，降低漏诊率。

本研究显示，通过将血氨、FT及TT三项联合检测用于急诊精神障碍患者的早期诊断和鉴别诊断，有利于肝性脑病患者及时的诊断及早期的治疗，以便患者早日康复。

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(学术编辑：杜柯君)

Clinical application value of combined detection of serum tryptophan and blood ammonia in patients with hepatic encephalopathy

ZHENG Qiang，LIU Shi-ping，JIA Jia-meng,PENG Tai-luan,WANG Xian-zhi,ZHOU Cheng-ji

(Emergency Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.015论著

四川省教育厅科研项(13ZA0219)

2015-12-21

郑强(1986-)，男，硕士研究生，住院医师。E-mail：402857358@qq.com

刘世平，E-mail：liusp456@163.com。