章庆，刘宗英，王晓斌

(1.泸州市人民医院麻醉科；2.西南医科大学附属医院麻醉科，四川 泸州　646000)



术中静注小剂量氯胺酮对预防剖宫产术后抑郁的疗效观察

章庆1，刘宗英1，王晓斌2

(1.泸州市人民医院麻醉科；2.西南医科大学附属医院麻醉科，四川 泸州646000)

目的：观察小剂量氯胺酮预防剖宫产术后抑郁的临床效果。方法：60例ASAⅠ～Ⅱ级行择期剖宫产术的孕妇，随机分为对照组和观察组，每组30例。术前1 d采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)评价产妇抑郁状况，术中观察组在胎儿娩出后静注氯胺酮(0.5 mg/kg)，对照组在胎儿娩出后静注生理盐水，观察并记录不良反应的发生情况。术后4 d采用产后抑郁筛查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)评价产妇的抑郁状况。结果：两组产妇术前1 d的HADS分值、抑郁症和术中不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后4 d分值(57.07±13.97)明显低于对照组(71.57±30.49)，观察组术后4 d抑郁发生率为6.67%，对照组为30%，两组比较差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论：剖宫产术中静注小剂量氯胺酮可降低产后抑郁症的发生率，对产后抑郁症具有一定的预防作用。

氯胺酮；剖宫产；产后抑郁

【Abstract】Objective：To observe the effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section.Methods：Sixty patients who were underwent elective cesarean section with ASA I-II were divided randomly into two groups: study group and control group and each group included 30 cases.The situation of depression in patients were evaluated by Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)on one day before the operation.The study group was given ketamine(0.5mg/kg)with intravenous injection after the fetuses were delivered,while the control group was given normal saline to instead,observe and record the occurrence of adverse reactions.Four days after the operation,the status of depression in patients were evaluated by Postpartum Depression Screening Scale (PDSS).Results：There were no differences in the HADS scores on one day before operation,including the incidence of depression,the incidence of adverse effects between two groups(P>0.05).The PDSS score on the 4th day after operation (57.07±13.97)in the study group was significantly lower than that in the control group (71.57±30.49).The incidence of depression on the 4th day after operation in the study group was 6.67%，and the control group was 30%,the difference of the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion：Low-dose ketamine given in cesarean section can reduce the incidence of postpartum depression,and it has certain effect to prevent postpartum depression.

【Key words】Ketamine;Cesarean Section;Postpartum depression

产后抑郁症是一种与分娩相关的严重的精神疾病。产后抑郁会影响产妇的睡眠和食欲，不利于产妇产后的恢复和哺乳[1]，同时也会对婴儿的身心发育产生不良影响[2]，病情严重和治疗不及时的产后抑郁症还可发展为产后精神病，具有极大的危害。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的经典静脉全麻药，近年来大量基础研究和临床观察均证实其具有快速而持久的抗抑郁作用。本研究将小剂量氯胺酮应用于行剖宫产的产妇，观察其预防剖宫产术后抑郁的临床效果和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月至2015年6月在我院行择期剖宫产术的初孕妇60例，年龄20～37岁，平均(27.8±4.2)岁，体重53～81 kg，平均(66.8±7.0)kg，孕周37～42周，平均(38.8±1.3)周。采用单盲(单盲对象为孕妇)随机(随机数字法)法将孕妇分为观察组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)，每组各30例。 两组孕妇年龄、体重、孕周及手术时间等无统计学差异(均P>0.05)，见表1。纳入标准：初次剖宫产，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无精神疾病，无病理产科合并症。排除标准：腰硬联合麻醉禁忌证，术中使用血管活性药物维持血压，术中和术后大出血(出血量>500 mL)。

表1　两组孕妇产前一般情况比较

1.2研究方法

孕妇的一般情况采用自行设计的记录表记录：包括年龄、体重、孕周、手术时间。

采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[3]评价术前1 d孕妇的抑郁情况。HADS量表包括14个条目，每个条目4级评分(0～3分)。得分0～7分无抑郁症状；8～10分可疑抑郁；11～21分肯定存在抑郁症状，本研究将9分作为筛选临界值，得分高于9分被认为存在抑郁状态。

采用产后抑郁筛查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)[4]评价术后4 d孕妇的抑郁情况：PDSS量表包括7个因子，每个因子包含5个条目，总共35个条目。每个条目5级评分(1～5分)，得分超过75分者诊断为产后抑郁症。

术前和产后抑郁状况的记录均由同一医师完成。该医师在研究前经过精神科相关知识培训。产妇一般情况由医师填写，HADS和PDSS量表以产妇自评为主，对不能理解的条目由医师给予相应的解释，对解释的条目内容保持相同。

1.3麻醉处理

全部手术均采用腰硬联合麻醉。孕妇入手术室后常规心电监护，麻醉前乳酸林格氏液500 mL扩容。左侧卧位下取L3-4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，“针内针”法用腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，穿刺针斜面指向头端，以0.2 mL/s的速度注入等比重0.5%布比卡因1.8 mL(9 mg)，控制麻醉平面低于T6。Ⅰ组在娩出胎儿后静脉给予氯胺酮(0.5 mg/kg，用生理盐水稀释成20 mL，20 s推注完毕)，Ⅱ组在娩出胎儿后静脉给予0.9%生理盐水20 mL，20 s推注完毕。所有产妇术中2 L/min低氧流量吸氧，均未使用镇静药及止吐药，术后采用同样配方硬膜外镇痛。

1.4观察指标

观察并记录给药前5 min(T1)、给药时(T2)、给药后5 min(T3)时间点两组产妇的心率(HR)、血压(SBP、MAP和DBP)和氧饱和度(SPO2)，记录给药后恶心呕吐、复视、精神症状及呼吸抑制等不良反应的发生情况。观察并记录产妇手术前1 d及术后4 d抑郁评分、手术前后抑郁症发生情况。

1.5统计学分析

2　结果

2.1术中观察指标

两组产妇在T1、T2、T3时间点的心率、血压差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组T3时间点的心率和血压高于Ⅱ组，但比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。Ⅰ组产妇有3例出现恶心、呕吐，Ⅱ组产妇有2例出现恶心、呕吐，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组产妇术中SPO2均维持在99%以上，均发现未明显呼吸抑制、精神症状和复视。

表2　两组产妇不同时间点的心率、血压±s，n=30)

2.2产妇手术前后抑郁评分比较

两组产妇术前1 d的 HADS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组产后4 d的PDSS评分低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3　两组产妇手术前后抑郁评分

2.3产妇手术前后抑郁症发生情况比较

两组产妇术前1 d抑郁的发生率相近，差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组术后4 d产后抑郁的发生率低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　两组产妇手术前后抑郁症发生情况[n(%)]

3　讨论

产后抑郁症是由于产妇生产之后体内性激素水平、社会角色和心理突然变化所导致产妇的情绪异常改变，是女性精神疾病中较常见的类型。产后抑郁症通常在产后6周内发生，可持续整个产褥期，国外报道其发生率为8.8%～40%[5]，国内为6.15%～33.91%[6-7]，再次妊娠复发率为20%～30%[8]。王庆芳等[9]的研究发现自愿剖宫产和指征剖宫产手术后抑郁症的发生率分别为51.7%和48.7%，均高于自然分娩(19.7%)。产后抑郁在严重影响产妇的身心健康的同时，也对儿童情绪的稳定、智力的发育、行为的养成产生不利的影响[10]。因此，早期诊断并干预产后抑郁症对于产妇的恢复及新生儿的发育具有重要意义，而剖宫产术后的产妇更应当作为重点人群进行筛查。为避免再次妊娠对产后抑郁发生率的影响，本研究选择观察对象全部为初产妇。

多年来国内外对PPD筛查经典量表是爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)，而近几年PDSS因其具有良好的心理测量学特性和筛查症状的全面性等特点，使用越来越广泛。高明等[11]的研究表明PDSS的敏感性、特异性、阳性预测值分别为92.00%，95.25%和77.02%，均高于EPDS(P<0.05)，而两个量表阴性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，我们认为PDSS比EPDS更适合产后抑郁的筛查。本院剖宫产术后产妇无特殊情况术后4 d出院，故本研究设计在术后4 d评价抑郁状况，以期最大程度发现早期产后抑郁的发生。

当氯胺酮达到1.0～2.0 mg/kg的剂量时主要药理作用为麻醉效应，而0.5～1.0 mg/kg小剂量氯胺酮则表现出抗抑郁作用[12]。 Behaeen等[13]的研究表明0.5 mg/kg的氯胺酮用于剖宫产对于产妇及婴儿是安全的，并且能够减少术后阿片类药物的使用量，有利于产妇的康复。因此本研究选用0.5 mg/kg氯胺酮作为观察剂量。氯胺酮是中枢非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药。动物实验和临床研究均证实氯胺酮具有强大的抗抑郁作用，对顽固性抑郁也具有良好的疗效[14～15]。氯胺酮抗抑郁作用起效迅速，且时间持久，但具体机制有待进一步明确。李倩倩等[16]的研究将抑郁大鼠作为观察对象，通过不同的行为学试验的对比，验证了氯胺酮的抗抑郁作用，其机制可能与缰核β钙/钙调素依赖蛋白激酶Ⅱ(βCaMKⅡ)的表达水平增高有关。而氯胺酮抗抑郁作用的维持则可能与海马中脑源性神经营养因子(BDNF)-p11信号通路的参与有关[17]。本研究结果显示，两组产妇产前1 d的HADS分值及术前抑郁状况相近，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组术后4 dPDSS分值(57.07±13.97)明显低于Ⅱ组(71.57±30.49)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ组术后4 d抑郁发生率为6.67%，Ⅱ组为30%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ组产后抑郁症发生率与国内外报道相符[5～7]。可见，术中静注小剂量氯胺酮可降低剖宫产术产妇产后4 d的PDSS分值及产后抑郁症的发生率。刘幸清等[18]的研究也发现氯胺酮能够减少产后抑郁的发生，本研究与之相符。不同的研究均证实小剂量的氯胺酮应用于临床不良反应少，并且持续时间短暂[19～20]。本研究中两组产妇均未发现幻觉，呼吸抑制等明显的不良反应。研究中，我们将氯胺酮稀释至20 mL，并缓慢静注，尽量避免由于注药速度较快的过快使患者出现幻觉、兴奋等不良反应[21]。在T1、T2和T3时间点两组血压和心率差异无统计学计学意义(P>0.05)，说明小剂量氯胺酮术中用于剖宫产产妇对血流动力学影响较小。Ⅰ组在T3时间点的的血压及心率均高于高于Ⅱ组，这可能是因为氯胺酮具有兴奋交感神经的作用，更有利于麻醉和胎儿娩出后所致的低血压的改善。但合并有妊娠高血压的患者应用小剂量氯胺酮是否会加重高血压程度，其安全性有待于验证。

综上所述，产后抑郁症对产妇恢复、婴儿的发育、家庭和社会的稳定产生不良影响，具有极其严重的危害。本研究结果表明剖宫产术中静注0.5 mg/kg的小剂量氯胺酮能明显地降低剖宫产术后产妇产早期的PDSS分值和产后抑郁症的发生率，不良反应少，对产后抑郁症的发生具有一定的预防作用。但氯胺酮对剖宫产产妇术后远期抑郁症的发生率有无影响及小剂量氯胺酮对妊高症产妇的安全性有待进一步研究。

[1]Rahman A,Iqbal Z,Bunn J,et al.Impact of maternal depression on infant nutritional status and illness:a cohort study[J].Arch Gen Psychiaty,2004,61(9):946-952.

[2]McMahon CA,Barnet B,Kowalenko NM,et al.Maternal attachment state of mind moderates the impact of postnatal depression on infant attachment[J].J Child Psychol Psychiaty,2006,47(7):660-669.

[3]徐俊冕，严和骎，吴文源，等.医学心理学[M].第2版，上海：上海医科大学出版社,1999.

[4]Li L,Liu F,Zhang H,et al.Chinese version of the Postpartum Depression Screening Scale:translation and validation[J].Nurs Res,2011,60 (4):231-239.

[5]Schardosim JM,Heldt E.Postpartum Depression Screening Scales:a systematic review[J].Rev Gaucha Enfem,2011,32(1):159-166.

[6]廖少玲,曾三梅,李小林.自控镇痛对剖宫产产后抑郁症发病率影响的研究[J].中国实用护理杂志,2012,28(3):1-3.

[7]包彬,殷俊峰,刘恋.重庆市万州区产后抑郁症的调查研究[J].中国妇幼保健,2012,27(33):5367-5369.

[8]沈渔邨.精神病学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2009：687-688.

[9]王庆芳,李华喜,黄素萍,等.分娩方式与产妇产后抑郁关系研究[J].护理实践与研究,2010,7(10):5-7.

[10]蒋立春,戴耀华,雷捷,等.婴儿气质与产科抑郁的关研究[J].中国心理卫生杂志,1998,12(4):210-212.

[11]高明,王智慧,傅晓红,等.产后抑郁筛查量表中文版在产后抑郁筛查中的应用[J].海南医学,2013,24(14):2080-2082.

[12]Wang X,Chen Y,Zhou X,et al.Effects of propofol and ketamine as the combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder[J].J ECT,2012,28(2):128-132.

[13]Behaeen K,Soltanzadeh M,Nesioonpour S,et al.Analgesic effect of low dose subcutaneous ketamine administration before and after cesarean section[J].Iranian Red Crescent Medical Journal,2014,16(3):e15506-e15506.

[14]Sun HL,Qiu LL,Jia M,et al.Effects of ketamine on behavior and hippocampal nitric oxide synthase in depressed rats induced by chronic stress[J].Journal of Clinical Anesthesiology,2013,29(12):1207-1209.

[15]Murrough JW,Burdick KE,Levitch CF,et al.Neurocognitive Effects of Ketamine and Association with Antidepressant Response in Individuals with Treatment-Resistant Depression:A Randomized Controlled Trial[J].Neuropsychopharmacology:Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology,2014,40(5):1084-1090.

[16]李倩倩,周国霞,蒋克泉,等.氯胺酮的快速抗抑郁作用与大鼠缰核内βCaMKⅡ表达下调的关系[J].复旦学报(医学版),2015,49(3):368-372.

[17]孙合亮,王星明,居玲莎,等.海马脑源性神经营养因子p11信号通路参与氯胺酮抗抑郁作用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(2):170-173.

[18]刘幸清,胡旭东,张文礼,等.预注小剂量氯胺酮对剖宫产术产妇爱丁堡产后抑郁量表评分值的影响[J].广东医学,2013,34(12):1917-1919.

[19]Katalinic N，Lai R，Somogyi A，et al．Ketamine as a new treatment for depression：a review of its efficacy and adverse effects[J]．Aust N Z J Psychiatry，2013，47(8)：710-727．

[20]Rahmanian M,Leysi M,Hemmati AA,et al.The effect of low-dose intravenous ketamine on postoperative pain following cesarean section with spinal anesthesia: a randomized clinical trial[J].Oman Medical Journal,2015,30(1):11-16.

[21]Zarate CA,Singh JB,Carlson PJ,et al.A randomized trial of an N-me-thyl-D-aspartate antagonist in treatment resistant major depression[J].Arch Gen Psychiatry,2006,63(8):856-864.

(学术编辑：刘洋)

Effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section

ZHANG Qing1,LIU Zong-ying1,WANG Xiao-bin2

(1.Department of Anesthesiology,Luzhou People’s Hospital；2.Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.014论著

四川省教育厅项目(14ZA0142)

2015-12-17

章庆(1981-)，男，主治医师。E-mail:46415609@qq.com

刘宗英，E-mail:1119803842@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.028.html

1005-3697(2016)04-0502-04

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