徐恩君，陈秋莉，李 涛，郝 丽，肖春红，徐元宏，周 敏，徐胜前



血清AFP、AFP-L3联合检测在原发性肝癌中的诊断价值

徐恩君1，陈秋莉1，李 涛1，郝 丽1，肖春红1，徐元宏1，周 敏2，徐胜前3

目的 探讨甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体（AFPL3）以及AFP-L3比率在原发性肝癌（HCC）中的诊断价值。方法 选取患者共354例，原发性肝癌（HCC）110例，良性肝病（BLD）244例（其中肝炎 94例，肝硬化126例，肝良性肿瘤24例），采用亲和吸附离心管分离AFP-L3，用电化学发光法测定AFP和AFP-L3含量，计算AFP-L3比率。结果110例HCC患者中，有32例AFP＜20 ng/ml，30例AFP 20～200 ng/ml，48例AFP＞200 ng/ml；244例BLD患者中，196 例AFP＜20 ng/ml。HCC组 AFP、AFP-L3和AFP-L3比率明显高于BLD组（P＜0.01）。AFP、AFP-L3和AFP-L3比率ROC曲线下面积（AUC）分别是0.809、0.819、0.800，而联合3种指标检测的AUC是0.829（P＜0.01）。AFP-L3比率的Cut-off值在5%、10%和15%时，诊断的灵敏度分别是59.1%、50.9%和40.9%，特异度分别是86.1%、94.7%和98.4%。结论 AFP和AFP-L3联合检测对HCC的诊断效能大于单独检测AFP。AFP-L3比率的最佳Cut-off值是5%。

原发性肝癌；甲胎蛋白；甲胎蛋白异质体

网络出版时间：2016-6-6 13：52：32 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160606.1352.068.html

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居第五位，病死率位居第三位［1］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）虽作为HCC的诊断以及疗效观察指标，但在部分良性肝病、消化系统和生殖系统的部分恶性肿瘤中也升高，部分肝癌患者始终保持AFP低浓度阳性，故其敏感性和特异性不够理想。研究［2］表明根据不同肝细胞组织分泌的AFP糖链结构不同，AFP分为AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3，其中AFP-L1主要由良性病变的肝细胞产生，AFP-L2主要来自孕妇，而AFPL3为肝癌细胞特异性产生，对HCC的诊断有很高的敏感度和特异度。美国食品药品监督管理局（FDA）2005年批准 AFP-L3检测用于肝癌预警，并把诊断肝癌的阳性阈值定为10%，我国卫计委也于2011年推荐AFP-L3作为HCC诊断的特异性指标［3］。该研究拟通过检测HCC患者中的AFP含量以及AFP-L3比率，探讨AFP和AFP-L3单独和联合检测在HCC诊断中的价值。

1　材料与方法

1.1病例资料 选取安徽医科大学第一附属医院2014年11月～2015年7月住院患者共354例血清，HCC 110例，其中男92例，女18例，年龄19～89 （55.0±12.7）岁；良性肝病（benign liver disease，BLD）244例（肝炎94例，肝硬化126例，肝良性肿瘤24例），其中男 176例，女68例，年龄17～90 （49.6±14.1）岁。疾病诊断符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”［4］及中华人民共和国卫生部医政司组织并由全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“新编常见恶性肿瘤诊治规范”中的诊断标准［5］。

1.2主要试剂及仪器 甲胎蛋白异质体（AFP-L3）亲和吸附离心管（北京热景生物技术有限公司）；罗氏Cobas E601全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏诊断公司）。

1.3测定方法 患者晨起抽取静脉血3～4 ml，3 500 r/min离心5 min，取血清备用。AFP-L3的分离采用亲和吸附离心管法，管中预装有亲和介质，该亲和介质能特异性结合AFP-L3。取待测患者血清严格按照试剂盒说明书操作，吸取血清400 μl加入600 μl清洗液中，混匀。将亲和吸附离心管的上部离心管装入离心外管中，3 000 r/min离心20 s去除保护液，吸取稀释后的血清600 μl加入到上部离心管中，室温静置10 min；加入清洗液1.2 ml，3 000 r/ min离心20 s，弃上清液。加入600 μl洗脱液，3 000 r/min离心20 s，收集离心柱外管中的液体，获得含AFP-L3的样本，然后用电化学发光法检测总的AFP和AFP-L3的含量，计算AFP-L3占AFP总量的百分比。

1.4统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。各组标本检测数据呈偏态分布，用中位数（四分位数间距）［M（P25～P75）］表示，采用非参数检验，组间比较采用 Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ2检验；Logistic回归分析用于各种预测值以及联合检测ROC曲线下面积（AUC）的计算。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1HCC组与BLD组AFP结果分布 HCC组患者平均年龄显著高于BLD组，并且男性比例明显高于BLD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。110 例HCC患者中有32例（29.1%）患者AFP＜20 ng/ ml，而在244例BLD患者中有11例（4.5%）患者AFP＞200 ng/ml。具体HCC组与BLD组AFP结果分布情况见表1。

表1HCC组与BLD组AFP结果分布

2.2HCC组与BLD组实验室检查指标的比较HCC组血清谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）表达水平明显高于BLD组，而白蛋白却显著低于BLD组（P＜0.01）。谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、血小板计数、总蛋白和凝血酶原时间国际化比率（international normalized ratio ofprothrombin time，PT-INR）在两组间差异无统计学意义。HCC组患者血清 AFP、AFP-L3和 AFP-L3比率的表达水平明显高于BLD组（U=5 118、4 857、5 370，P＜0.01）。HCC组与BLD组实验室检查指标的比较见表2。

图1　HCC组和BLD组AFP总体水平的比较

2.3不同AFP表达水平组之间AFP-L3以及AFP-L3比率的比较 HCC组AFP总体水平高于BLD组（P＜0.01）。见图1。在AFP＜20 ng/ml的患者中，HCC组的AFP-L3和AFP-L3比率明显高于BLD组（U=2 414、2 254，P＜0.01）。在AFP 20～200 ng/ml的患者中，HCC组AFP-L3的表达水平高于BLD组（U=387.5，P=0.035），AFP-L3比率的表达水平显著高于 BLD组（U=296，P=0.001）。在AFP＞200 ng/ml的患者中，HCC组AFP-L3的表达水平明显高于BLD组（U=124，P=0.006），AFP-L3比率也显著高于BLD组（U=151，P= 0.027）。见图2、3。

表　2 HCC组与BLD组实验室检查指标的比较［M（P25～P75）］

图2　不同AFP表达水平亚组之间AFP-L3的比较

图3　不同AFP表达水平亚组之间AFP-L3比率的比较

2.4AFP和AFP-L3单独检测及联合检测对HCC诊断效能的比较 由ROC曲线分析得出，AFP、AFP-L3和AFP-L3比率ROC曲线下面积［AUC （95%CI）］分别是0.80（0.757～0.862）、0.819 （0.766～0.872）、0.800（0.744～0.856），而联合3种指标检测的ROC曲线面积［AUC（95%CI）］是0.829（0.776～0.881），P值均小于0.01；3种指标联合检测的诊断效能大于每种指标单独检测的诊断效能（图4）。每种指标单独检测以及联合检测在不同Cut-off值下对HCC诊断效能的比较见表3。AFP、AFP-L3和AFP-L3比率单独检测对HCC的总有效率分别是77.40%、77.68%和81.64%，而3种指标联合检测对HCC诊断的总有效率是82.77%（表4）。

图4　AFP、AFP-L3和 AFP-L3比率鉴别诊断HCC的 ROC曲线分析

3　讨论

HCC是一种恶性程度高、进展快，预后差的恶性肿瘤，AFP作为筛查和诊断HCC最常用的血清肿瘤标志物已被临床广泛认可，但AFP用于诊断早期HCC的假阴性率达到40%以上，进展期HCC的AFP假阴性率也达到15%～20%［6］，容易造成临床误诊或是漏诊。本研究110例HCC患者中有29.1%患者AFP＜20 ng/ml，27.3%患者AFP在20 ～200 ng/ml；而244例BLD患者中有15.2%患者AFP在20～200 ng/ml，4.5%患者AFP＞200 ng/ml，说明AFP对HCC的诊断缺乏有效的灵敏度和特异性，这与文献［6-8］报道相符，所以本研究以AFP不同表达水平（AFP＜20 ng/ml、AFP 20～200 ng/ml 和AFP＞200 ng/ml）分为3个亚组，分别单独和联合检测AFP和AFP-L3对HCC的诊断价值。

表3　3种指标不同Cut-off值对HCC诊断效能的比较

表4　血清AFP与AFP-L3联合检测对HCC的诊断价值（%）

本研究HCC组患者血清总体AFP、AFP-L3和AFP-L3比率的表达水平明显高于BLD组，提示AFP和AFP-L3对肝癌的诊断有重要意义。AFP-L3和AFP-L3比率在不同亚组间的表达，HCC组均显著性高于BLD组，AFP低中度升高时，AFP-L3以及AFP-L3比率已明显升高，升高幅度远高于AFP；HCC患者的AFP-L3和AFP-L3比率多集中在高值区，而BLD患者多集中在低值区，二者重叠较少，有利于早期HCC和BLD的鉴别诊断。AFP-L3的浓度与AFP相关，受AFP的假阳性和假阴性影响较大，而AFP-L3比率与AFP无相关性，可以作为HCC诊断的一种独立预测指标。本研究显示AFP、AFPL3和AFP-L3比率联合检测的ROC曲线面积（AUC）是0.829，总有效率是82.77%，显著高于各种指标单独检测的诊断效能，所以临床上应该建立有效的多指标、多参数联合检测模型以提高对HCC诊断的准确性。

关于AFP和AFP-L3比率对HCC诊断的最佳Cut-off值一直存在争议，不同实验研究证实AFP诊断HCC的最佳Cut-off值为20 ng/ml［9］、108.5 ng/ ml［10］或400 ng/ml［11］。早期文献［9］报道AFP-L3比率对HCC诊断的Cut-off值为10%，近年来更多学者认为AFP-L3比率的Cut-off值应该是在 5% ～10%［12-13］。本研究显示AFP的Cut-off值在20、200 和400 ng/ml时，诊断的灵敏度分别是70.9%、43.6%、36.2%，特异度分别是80.1%、95.5%、97.1%；AFP-L3比率的Cut-off值在5%、10%、15%时，诊断的灵敏度分别是59.1%、50.9%、40.9%，特异度分别是86.1%、94.7%、98.4%。为了提高诊断早期HCC的准确性，本研究数据提示 AFP-L3比率对HCC的最佳Cut-off值是5%。

当然，本研究存在局限，部分标本的检测指标超出仪器的检测范围，在数据处理时会造成偏差。在AFP＜20 ng/ml时，AFP-L3比率在HCC和BLD两组间没有差别，但是数据统计差异有统计学意义的，可能是因为这个亚组中，多数标本的AFP-L3浓度低于检测下限，AFP-L3比率直接视为阴性，所以临床上应该提高检测的灵敏度，尤其是提高对AFP＜20 ng/ml的低水平升高患者诊断的准确性。本研究初诊HCC的病例较少，缺乏随机的相关短期随访研究，因此进一步收集大量临床数据，并研究AFP-L3对治疗后HCC患者存活率的影响，可以得出更有价值的结论。

综上所述，AFP-L3作为诊断HCC的一个新的肿瘤标志物，联合AFP检测可以有效的弥补AFP单独检测的不足，再结合临床影像学和病理学诊断方法，可以提高对HCC诊断的准确性。

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Diagnosis value of AFP and AFP-L3 combined detection in hepatocellular carcinoma

Xu Enjun，Chen Qiuli，Li Tao，et al
（Dept of Clinical Laboratory，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To explore the diagnostic value of alpha fetoprotein（AFP），alpha fetoprotein L3（AFP-L3）and ratio of AFP-L3 to AFP in hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods In 354 patients，110 patients with hepatocellular carcinoma（HCC）and 244 patients with benign liver disease（BLD）（including 94 patients with hepatitis，126 patients with liver cirrhosis and 24 patients with benign liver tumors）.AFP and AFP-L3 which was separated by affinity adsorption centrifugal tube were measured by electrochemiluminescence immunoassays，following calculation ratio of AFP-L3 to AFP.Results In 110 patients with HCC，the patients of AFP＜20 ng/ml，AFP 20～200 ng/ml and AFP＞200 ng/ml were 32 cases，30 cases and 48 cases respectively.In 244 patients with BLD，the patients of AFP＜20 ng/ml were 196 cases.Levels of AFP，AFP-L3 and ratio of AFP-L3 to AFP in patients with HCC were significantly higher than that in patients with BLD（P＜0.01）.According to ROC curve，areas under the curve（AUC）of AFP，AFP-L3 and ratio of AFP-L3 to AFP were 0.809，0.819 and 0.800 respectively，and AUC of combination three markers was 0.829（P＜0.01）.When the cut-off values of ratio of AFP-L3 to AFP were 5%，10%or 15%，the sensitivities were 59.1%，50.9%or 40.9%，and the specificities were 86.1%，94.7% or 98.4%.Conclusion Diagnostic value of combination AFP and AFP-L3 is higher than AFP in diagnosis of hepatocellular carcinoma.The best cut-off value of ratio of AFP-L3 to AFP is 5%.

hepatocellular carcinoma；alpha fetoprotein；alpha fetoprotein L3

R 735.7

A

1000-1492（2016）07-1066-05

2016-04-14接收

国家自然科学基金（编号：30801088、81201488、81571572）；卫生部应用研究项目“高通量ELISA检测系统化、标准化系列研究”（编号：28-1-50）

安徽医科大学第一附属医院1检验科、2ICU、3风湿免疫科，合肥 230022

徐恩君，男，硕士研究生；李 涛，男，副教授，副主任技师，硕士生导师，责任作者，E-mail：limedical1974@126.com