柴巧英，张海军，李鑫平

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缺血性心肌病合并RBBB患者右心室双部位起搏1例

柴巧英1，张海军1，李鑫平1

1 病例

患者女性，69岁，患“冠心病 缺血性心肌病 心功能不全 心律失常 完全性右束支传导阻滞”多年，为求进一步诊治就诊我院。入院查心脏彩超示：左室舒张末内径为5.8 cm，左室射血分数（LVEF）32%，心电图呈右末支传导阻滞（RBBB），QRS波时限168 ms（图1），随后给予心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT-D）治疗，行CRT-D达到左右心室同步收缩，降低心源性猝死风险，术后患者两次出现左心室电极脱位，行原电极拔除术，重新植入新电极，但因前侧静脉狭窄未能植入，心中静脉及心大静脉出现起搏阈值较高或膈肌跳动，不易行电极植入。于右室高位间隔部植入主动固定电极，右室双部位起搏，即一电极植入右室心尖部，另一电极植入右心室高位间隔，植入后测定右室高位间隔部电极阈值为0.8 V，R波振幅为8.0 mv，符合起搏要求，行心电图示QRS波时限为112 ms（图2），CRT-D植入后达到同步，手术成功返回病房。术后心电图：QRS波时限112 ms，较术前168 ms明显缩短，故达到左右心室电同步，手术成功。

图1 术前心电图 （RBBB，QRS波群时限为168 ms）

图2 患者术后心电图（QRS时限为112 ms，较术前明显缩短）

2 讨论

2012年ESC心力衰竭指南CRT适应证如表1示，新指南指出：窦性心律、QRS≥150 ms、LVEF≤35%、预期存活寿命＞1年、优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险［1］（Ⅱa类适应证，证据级别：A）。该患者冠心病 缺血性心肌病 心功能不全诊断明确，患者心脏彩超示：左室舒张末内径为5.8 cm，LVEF为32%，心电图示QRS波时限为168 ms，为安装CRT-D的Ⅱa类适应症。……