刘明哲菏泽医学专科学校预防医学教研室，山东菏泽274030

2型糖尿病并发冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素Logistic 回归分析

刘明哲
菏泽医学专科学校预防医学教研室，山东菏泽274030

目的分析和评估2型糖尿病并发冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的主要危险因素。方法选取2013～2014年明确诊断的2型糖尿病患者189例，测量和记录其并发CHD的相关因素并进行logistic回归分析。结果在排除其他混杂因素后，2型糖尿病患者体质量指数、糖化血红蛋白和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高并发CHD的优势比（OR）分别为：1.176（95%CI: 1.029～1.343，P=0.017）、1.173（95%CI:1.010～1.363，P=0.036）和2.646（95%CI:1.513～4.627，P=0.001）；高密度脂蛋白胆固醇升高和高血压并发CHD的OR分别为：0.103（95%CI:0.017～0.628，P=0.014）和2.812（95%CI:1.637～4.803，P=0.006）。此外，其病程延长、体力活动增加发生CHD的OR分别为：1.449（95%CI:1.097～1.914，P=0.009）、0.438（95%CI:0.245～0.784，P=0.005）。结论体质量指数、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、血压升高和糖尿病病程延长为2型糖尿病并发CHD的主要危险因素，而HDL-C升高和体力活动增加为保护因素，应加强控制、管理和引导。

2型糖尿病；冠状动脉硬化性心脏病；危险因素；糖化血红蛋白

目前全球有糖尿病患者2.85亿，估计2030年将接近5亿，其中90%～95%是2型糖尿病患者。美国糖尿病总体患病率为8.3%，而在65岁以上老年人群中则超过26.9%；我国20岁以上人群年龄标化糖尿病患病率是9.7%，另有15.5%处于糖尿病前期。2型糖尿病患者，其最常见的并发症为冠状动脉硬化性心脏病（CHD）［1-2］。有研究者在近期“柳叶刀”报告，与非糖尿病患者相比，糖尿病并发CHD病死的风险比为2.00（HRs=2.00；95% CI：1.83～2.19）［3］。本研究旨在明确糖尿病并发CHD的高致病危险因素，以便及早采取干预措施减少CHD的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月～2014年3月在菏泽市立医院就诊，确诊为2型糖尿病并发CHD的患者90例为CHD组，其中男43例，女47例，平均年龄59.33±10.12岁；未发生CHD的2型糖尿病患者99例为对照组，其中。男46例，女53例，平均年龄58.78±9.68岁。两组患者性别构成及年龄比较，差别均无统计学意义（P＞0.05），均衡性较好。

纳入标准：（1）2型糖尿病诊断符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准［1］；（2）CHD诊断符合我国2010年4月发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》［4］；（3）年龄40～70岁，中国汉族；（4）对本研究知情同意。

排除标准：（1）急性和慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其它内分泌疾病；（2）1型糖尿病或继发性糖尿病；（3）血液系统疾病、风湿性疾病及CHD以外的其他心脏疾病；（4）诊断不明确的患者；（5）有精神疾病史或不能配合本研究者。所有受试者均签署知情同意书，方案经菏泽医学专科学校伦理委员会讨论通过。

1.2方法

1.2.1血压测量受试者早晨空腹状态下休息10 min后取坐位，右臂外展45°，与右心房在同一水平，用台式水银血压计测量肱动脉血压（BP），间隔30 s测量3次取平均值。血压测定：空腹状态下受试者休息5 min，取坐位，手臂外展45°，与右心房在同一水平，用台式血压计测量右臂肱动脉血压，以Korotokoff第一音为收缩压（SBP），第五音为舒张压（DBP）。高血压诊断按照中国高血压防治指南修订委员会2010年修订版《中国高血压防治指南》标准［5］。

1.2.2体质量指数（BMI）测量受试者空腹，脱鞋，着单衣。采用上海大川电子衡器有限公司生产的HGM-6型光电体检机测量身高和体质量。BMI=体质量（kg）/身高（m）2。

1.2.3血液检测正常饮食3 d，于第3天晚餐后禁食12 h，次日清晨空腹于肘静脉采血1.8 mL置于枸橼酸钠1∶9抗凝真空试管中分离血浆、2 mL置于EDTA-K2抗凝试管准备全血、5 mL置于肝素抗凝真空管中分离血浆，口服75 g葡萄糖2 h后再采血2 mL置于肝素抗凝真空管中分离血浆。采用日本Sysmex公司生产CA-510全自动血凝分析仪和Thrombocheck Fib试剂盒（凝固法）检测纤维蛋白原（FIB）；德国Roche Diagnostics GmbH公司生产Cobas 8000生化分析仪和Tina-quant Hemoglobin A1C Gen.2试剂盒（免疫比浊法）检测糖化血红蛋白（HbA1C）、Triglycerides/Glycerol Blanked试剂盒（比色法）检测甘油三脂（TG）、Cholesterol Gen.2试剂盒（酶比色法）检测总胆固醇（TC）、LDL-Cholesterol plus 2nd generation试剂盒（酶比色法）检测低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、HDL-Cholesterol plus 3rd generation试剂盒（酶比色法）检测高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、C-Reactive Protein（Latex）试剂盒（免疫比浊法）检测C-反应蛋白（CRP）；Gluco-quant Glucose/HK （GLU）试剂盒（己糖激酶比色法）检测空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（PBG）。

1.2.4生活习惯及其他项目测量糖尿病病程从患者确诊计算至本研究数据采集结束，简称“病程”；文化程度分为“小学以下”、“初中或高中”、“专科以上”三个档次；吸烟是指每天吸卷烟1支以上，已经形成习惯，偶尔吸烟者不计算在内；饮酒是指每周饮酒2次及超过2次，或每周饮酒1次但饮酒量超过2两白酒（或相当于此酒精含量的其它酒类）；“经常参加体育活动”是指每周参加3次（或以上）30 min中等强度的体育锻炼，“每周1次以上”是指每周参加体育活动至少1次而不到3次，“很少参加”是指运动量达不到上述标准或不参加体育活动；根据患者对自己婚姻的评价，分出“满意”和“一般”（包括不满意）；经济收入是指家庭成员每人每月经济收入的平均值［6-8］。

1.3统计学处理

所有数据输入Excel建立数据库，使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差描述，采用t检验，计数资料用例数表示，采用χ2检验，2型糖尿病患者并发CHD危险因素采用Logistic回归分析，计算OR值及95%CI，显著性检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般资料分析

两组比较，年龄、性别、吸烟、饮酒、家庭经济收入、婚姻状况、FBG、FIB、CRP、TC、TG，差别无统计学意义（P＞0.05）；而2型糖尿病病程、高血压患病情况、BMI、PBG、HbA1C、LDLC、HDLC、文化程度及参加体育活动诸项差别明显（P＜0.05），是2型糖尿病并发CHD的危险因素（表1，2）。

2.2logistic回归分析

以上述2型糖尿病并发CHD的主要危险因素为自变量，并发CHD为因变量，逐步选入模型进行多因素Logistic回归分析，在控制混杂因素后，2型糖尿病患者BMI每增加1 kg/m2，其并发CHD的OR为1.176 （95CI%:1.029～1.343，P=0.017）；HbA1C每升高1%，其并发CHD的OR为1.173（95%CI:1.010～1.363，P= 0.036）；LDL-C每升高1 mmol/L，其并发CHD的OR为2.646（95%CI:1.513～4.627，P=0.001）；HDL-C每升高1 mmol/L，其并发CHD的OR为0.103（95%CI:0.017～0.628，P=0.014）；糖尿病病程每延长1年，其并发CHD 的OR为1.449（95%CI:1.097～1.914，P=0.009）；血压升高并发CHD的OR为2.812（95%CI:1.637，4.803，P= 0.006）；参加体力活动每增加1个等级，其并发CHD的OR为0.438（95%CI:0.245～0.784，P=0.005，表3）。

3　讨论

2型糖尿病患者并发CHD，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早，单纯强化降糖治疗不能显著的减少糖尿病发生CHD的风险，需要全面评估其危险因素，并始终对CHD保持警惕［7-9］。

表1　两组患者一般资料分析结果〔±s，n（%）〕

表1　两组患者一般资料分析结果〔±s，n（%）〕

指标年龄（岁）男性2型糖尿病病程（年）吸烟饮酒高血压家庭月收入人均3000元以上对婚姻状况满意BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）2 h-PG（mmol/L）HbA1C（%）FIB（g/L）CRP（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）对照组（n=99）58.8±9.7 52（52.53）3.5±1.4 21（21.21）15（15.15）28（28.28）15（15.15）26（26.26）24.55±3.14 9.48±2.76 17.31±3.69 8.18±2.23 3.71±1.19 8.61±5.79 4.71±1.29 1.93±1.13 2.81±0.72 1.18±0.20 CHD组（n=90）59.3±10.1 50（55.56）4.3±1.4 30（33.33）18（20.00）42（46.67）18（20.00）17（18.89）26.73±3.18 10.20±2.78 18.89±2.91 9.73±2.97 3.81±1.11 9.21±5.41 5.01±1.21 2.13±1.26 3.30±0.65 1.02±0.26 P值0.703 0.676 0.000 0.061 0.380 0.001 0.769 0.227 0.000 0.078 0.001 0.000 0.552 0.464 0.102 0.251 0.000 0.000

表2　两组患者文化程度、参加体育活动人数构成比（%）

表3　2型糖尿病患者并发心血管疾病多因素Logistic回归分析

3.1控制血糖，关注HbA1C

Færch等［10］的研究表明，HbA1C平均为7.4%者与5.9%者相比，发生心血管疾病的危险性有会明显的增加。Xu等［11］的研究也显示，HbA1C大于8.5%的糖尿病患者与HbA1C 7.5%～8.4%者相比，其CHD死亡的风险比是2.11（95%CI：1.37～3.25）。本研究结果显示，2型糖尿病患者HbA1C每升高1%，在控制其他混杂因素后，其并发CHD的OR为1.173（95%CI:1.010～1.363）。HbA1C与FBG、2h-PG密切相关，FBG与2h-PG的检测结果易受患者情绪、抽血时间、使用胰岛素等多种因素的影响，且每次检测结果只代表当时的血糖水平。但HbA1C却反映4～8周内糖尿病患者的平均血糖水平和糖代谢的总体情况，很少受短期血糖波动的影响［12-153］。因此，在2型糖尿病并发CHD的预防工作中，检测FBG 与2h-PG的同时还要密切关注其HbA1C。

3.2控制肥胖、降低血脂

剑桥大学的一项研究证实，在BMI大于20 kg/m2的2型糖尿病肥胖患者，在调整混杂因素后，其BMI每增加1 kg/m2，发生心血管疾病的HR为1.07（95%CI：1.03～1.11）［16］。本研究结果显示，2型糖尿病患者BMI每增加1 kg/m2，在控制其他混杂因素后，其并发CHD 的OR为1.176（95CI%:1.029～1.343）。Wang等［18］的研究结果表明，2型糖尿病患者的LDL-C每增加1 mmol/L，其发生心血管疾病病死率的相对危险性（RR）为1.50 （95%CI：1.25～1.80）。而Nichols等［19］的结果则显示，2型糖尿病患者血清HDL-C每增加一个6.5 mg/dl，其发生心血管疾病的风险则降低8%（HR=0.92；95%CI：0.84～1.01）。本研究结果显示，在控制其他混杂因素后，2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，其并发CHD的OR为2.646（95%CI:1.513～4.627）；而HDL-C每升高1 mmol/L，其并发CHD的OR为0.103（95%CI: 0.017～0.628）。肥胖及脂肪代谢紊乱可导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，通过其诱导的毒性的模式，又使CHD等疾病的发病风险增加［17］。此外，很多降糖药物的副作用可使患者体质量增加，这使得管理2型糖尿病的超重或肥胖患者更更具挑战性［20］。

3.3尽早治疗，适当降压

本研究结果显示，2型糖尿病患者如果同时伴有高血压，其并发CHD的危险性大幅度上升（OR=2.812，95%CI：1.637，4.803）。该结论与国内外的许多研究结果一致。Tsigos等［21］的研究还发现，2型糖尿病患者的血压与心血管疾病上升的曲线呈J型。当降压治疗方案SBP值低于120～125 mmHg、DBP低于70～75 mmHg时，发生心血管事件的危险性反而增加。因此，尤其是老年2型糖尿病患者血压控制不必追求“越低越好”。多数降压药物具有升高血糖的副作用，对2型糖尿病患者尽早治疗和适当降压才是糖尿病现代管理思想的基础［22］。

3.4坚持有氧运动，预防CHD

本研究结果显示，在控制其他混杂因素后，2型糖尿病患者的病程每延长1年，其并发CHD的OR为1.449（95%CI：1.097～1.914）；参加体力活动每增加1个等级，其并发CHD的OR为0.438（95%CI：0.245～0.784）。该结果与国外的很多研究结论相似。Faglia等［23］的研究表明，糖尿病病程每增加1年，其发生心血管事件的风险比为1.06（HR=1.06；95%CI：1.008～1.106）。Karjalainen等［24］研究证实，缺乏体力活动与2型糖尿病患者心脏恢复功能下降有关（r=0.38，P=0.006）。Prior等［23］对BMI 27～35 kg/m2年龄为60～65岁的2型糖尿病患者进行运动实验研究，经过6个月的减肥加有氧运动训练后，最大耗氧量增加18%（P=0.02）；减少体内脂肪8%（P＜0.02）；体内胰岛素敏感性增加21%。

总之，2型糖尿病并发CHD的主要危险因素包括肥胖、高血糖、高血脂、高血压和缺乏体力活动，且随着糖尿病病程的延长危险性逐渐增加，因此，不论是2型糖尿病患者或者2型糖尿病并发CHD患者均迫切需要更有效的防治和管理。中国大庆的一项研究表明，对于糖耐量减低者，在综合生活方式干预组与对照者相比，糖尿病发病的危险率比为0.49（95%CI：0.33～0.73）［26］。另外，很多国家所采取的“生活方式咨询”、“糖尿病护理协议”和“基于计算机的糖尿病自我管理干预”等均是很有效的的管理方法［27-29］。

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Logistic regression analysis of type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease risk factor

LIU Mingzhe
Department of preventive medicine，Heze medical college，Heze 274030，China

Objective To evaluate main risk factors of type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease. Methods A total of 189 patients with type 2 diabetes diagnosed from 2011 to 2012 were selected.The risk factors concurrent for CHD were measured and recorded to make a logistic regression analysis.Results With confounding factors ruled out，ORs for CHD in patients with type 2 diabetes were 1.176（95%CI 1.029～1.343，P=0.017）with body mass index（BMI），1.173（95%CI 1.010～1.363，P=0.036）with glycated haemoglobin（HbA1C）and 2.646（95%CI 1.513～4.627，P=0.001）with low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）.Their ORs were 0.103（95%CI 0.017～0.628，P=0.014）with high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）and 2.812（95%CI 1.637，4.803，P=0.006）with hypertension.In addition，their ORs for CHD were 1.449（95%CI 1.097～1.914，P=0.009）with duration of diabetes，0.438（95%CI 0.245～0.784，P=0.005）with increased physical activity.Conclusion BMI，HbA1C，LDL-c，high blood pressure and diabetic duration are the main risk factors of type 2 diabetes mellitus complicated with CHD.Increased HDL-c and increased physical activity are protective factors，should be managed.

Type 2 diabetes mellitus；coronary heart disease；risk factors；HbA1C

2015-12-10

山东省高等学校科技计划项目（J12LK52）

刘明哲，讲师，硕士，E-mail:hzyzlmz@163.com