刘宏方　刁伟强　胡旭辉　赵金成　陈　浩　黄韵珊　曾健球　陈月潮广州市增城区中医医院普通外科，广东广州　511300

中药内服结合外敷气瘿穴治疗甲状腺良性结节的临床研究

刘宏方刁伟强胡旭辉赵金成陈浩黄韵珊曾健球陈月潮
广州市增城区中医医院普通外科，广东广州511300

目的 观察散结1号方内服结合局部外敷气瘿穴治疗甲状腺良性结节的临床效果。方法 选取广州市增城区中医医院2014年7月～2015年7月收治的甲状腺良性结节患者80例，将其随机分为两组。治疗组40例内服中药散结1号方，加局部外敷散结2号方于双侧气瘿穴；对照组40例内服左甲状腺素片。观察两组患者治疗后的效果、治疗前后甲状腺激素［促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）］水平、甲状腺结节大小的变化及结节内血流成像变化。 结果治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为47.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B超显示治疗组治疗后结节最大径［（9.23±4.52）mm］和结节最大横截面积［（65.53±55.42）mm2］与对照组治疗后结节最大径［（12.36±4.68）mm］和结节最大横截面积［（75.66±52.08）mm2］比较明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后TSH、FT3、FT4水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组治疗后TSH［（0.73±0.34）mU/L］水平与治疗前［（1.96±0.79）mU/L］比较明显下降（P＜0.05），FT3［（3.95± 2.33）pmol/L］、FT4［（13.95±2.61）pmol/L］水平与治疗前［FT3：（3.52±1.06）pmol/L；FT4：（13.49±3.65）pmol/L］比较明显增高（P＜0.05）。两组治疗后结节内血流分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 中药内服结合外敷气瘿穴治疗甲状腺良性结节效果较好，值得临床推广运用。

中药内服；气瘿穴；甲状腺良性结节

甲状腺结节是临床常见疾病之一，目前病因尚不明确。炎症、肿瘤、退行性病变和免疫功能异常等均可形成甲状腺结节［1］，其主要表现为甲状腺内出现一个或多个结构异常的组织团块。结节可随吞咽动作上下移动，病变初期甲状腺可出现局部增生，无明显不适感，后期可形成乳头状腺瘤，极少数会引发癌变。甲状腺结节多为良性病变，恶性只占10%左右［2］，其中年龄＜15岁或＞45岁［3］。中医认为甲状腺结节属于“瘿瘤”的范畴。其主要病因为先天不足、情志失调、饮食不节，气机不畅、停痰留瘀，痰瘀互结于颈前而发病，肝气内郁、脾虚不运为其主要病机［4］。本研究采用自制散结1号方内服配合散结2号方外敷气瘿穴联合治疗，取得了满意的疗效，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年7月～2015年7月在广州市增城区中医医院（以下简称“我院”）内分泌科就诊的甲状腺结节患者80例，采用随机对照单盲方法将其分为两组。其中治疗组40例，男18例，女22例；年龄15～70岁，平均（38.45±12.54）岁；病程28 d～32年，平均（46.23± 17.62）个月；辨证属气滞痰凝者17例，气阴两虚者23例。对照组40例，男15例，女25例；年龄18～69岁，平均（40.26±12.59）岁；病程30 d～27年，平均（51.35±17.19）个月；辨证属气滞痰凝者19例，气阴两虚者21例。两组患者性别、年龄、病程及病种等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

治疗组：采用中药散结1号方治疗。散结1号方（夏枯草30 g、香附10 g、莱菔子10 g、浙贝母15 g、猫爪草10 g、山慈菇15 g、玄参10 g、青皮15 g、陈皮15 g、煅牡蛎15 g、党参10 g、黄芪10 g）由我院中药制剂中心制作，每日1剂，分早晚2次温服。随证化载：气滞痰凝者加柴胡、白芍、郁金、枳壳；气阴两虚者加沙参、麦冬、五味子。外敷散结2号方（夏枯草50 g、猫爪草50 g、山慈菇50 g）均为过100目筛散剂，用蜂蜜调制成糊状，涂布在纱布上8 cm×8 cm范围2块，睡前清洗干净待敷药区后，将药物外敷在双侧气瘿区域并胶布固定防止脱落，约6 h，每日1次。观察局部有无皮疹，如皮疹明显，可考虑终止。对照组：口服左甲状腺素片（优甲乐，德国默克公司，批准文号H20100523）50μg，每日1次。两组均治疗4周为1个疗程，观察评价3个疗程。

1.3诊断标准

西医参照 《外科诊疗常规》［5］（中华医学会上海分会）：①甲状腺单侧或双侧，单个或多个体表结节。②经甲状腺彩色B超、甲状腺MR检查或ECT扫描，促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）及TPOAb、TgAb滴度等检测确诊。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》［6］（国家标准）：①气滞痰凝：颈部肿块，不红，不热，不痛，随吞咽上下移动，可有呼吸不畅或吞咽不利。一般无明显全身症状。苔薄腻，脉弦滑。②气阴两虚：局部症状同上。性情急躁，易怒，怕热，易汗，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，善食，消瘦，月经不调。舌红，苔薄，脉弦。

1.4纳入标准

①年龄≤65岁；②彩色B超证实甲状腺结节最大测量直径≤30mm；③经甲状腺ECT扫描为非冷结节；④细针穿刺细胞学检查排除恶变；⑤甲状腺功能在正常范围内。

1.5排除标准

①亚急性甲状腺炎；②桥本甲状腺炎；③有颈部手术、放射治疗史；④合并有心、肺疾病，体质弱；⑤有心血管疾病史等；⑥12岁以下儿童及65岁以上老人、孕妇；⑦疗程中服用其他药物；⑧经ECT扫描、MR及彩色B超属甲状腺癌高危病例。

1.6观察指标

①记录两组治疗后的临床症状改善情况。②检测血FT3、FT4、TSH水平。③彩色B超观察腺体大小及最大结节最大直径。其中甲状腺大小的计算：测定每叶甲状腺的长径（a）横径（b），面积公式S=π×a×b，两叶甲状腺面积相加，峡部忽略不计。④甲状腺结节彩色多普勒血流成像数据：血流采用半定量Alder分类法，0级：结节内无血流信号；1级：结节内可见1～2个点状或短线状血流信号；2级：结节内可见3～4个点状血流信号或一条管壁较清晰的血管；3级：结节内可见见多条彩色血流，呈网状或片状，或2条管壁较清晰的血管。

1.7疗效判定标准

参照《外科疾病诊断与疗效标准》［7］。痊愈：B超检查甲状腺结节全部消失。显效：B超检查甲状腺结节缩小＞2/3。有效：B超检查甲状腺结节缩小＞1/3。无效：B超检查甲状腺结节无明显改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.8统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较

治疗组总有效率为92.5%，对照组为47.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者总有效率比较［n（%）］

2.2两组治疗前后甲状腺激素水平比较

治疗组治疗后甲状腺激素水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组治疗后TSH水平较治疗前明显下降（P＜0.05），FT4和FT3水平较治疗前明显增高（P＜0.05）。两组治疗后TSH、FT3、FT4水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组治疗前后甲状腺激素水平比较（±s）

表2　两组治疗前后甲状腺激素水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；TSH：促甲状腺激素；FT3：血清游离三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素

组别　例数　TSH（mU/L）　FT3（pmol/L）　FT4（pmol/L）对照组治疗前治疗后治疗组治疗前治疗后40 1.96±0.79 0.73±0.34*3.52±1.06 3.95±2.33*13.49±3.65 13.95±2.61*40 1.70±1.12 1.69±1.07#3.54±1.24 3.56±1.30#13.19±2.58 13.17±2.42#

2.3两组治疗前后甲状腺结节最大径、最大横截面积比较

治疗后两组甲状腺结节最大径、最大横截面积均较治疗前明显缩小（P＜0.05），且治疗组的缩小幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组治疗前后甲状腺结节最大径、最大横截面积比较（±s）

表3　两组治疗前后甲状腺结节最大径、最大横截面积比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.4两组治疗前后结节内血流信号分级比较

经秩和检验，治疗组血流信号分级组内治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组血流信号分级组内治疗前后比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。治疗组治疗后结节内血流数量明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组治疗前后结节内血流信号分级比较（例）

3　讨论

甲状腺结节是临床常见病和多发病，该病在成年人中发病率较高，为5%～9%［8］。青壮年是甲状腺结节的高发人群，女性发病率比男性高2～4倍［9］，其发病主要与遗传因素、饮食因素和环境因素有关。甲状腺疾病在内分泌疾病中占比最高，是最易引发肿瘤的组织，其临床表现为甲状腺肿大或形成结节，但绝大多数甲状腺结节为良性病变。在临床上，鉴别甲状腺结节的性质是诊治的重点和难点［10-11］。由于彩色血流多普勒超声检查的广泛应用，超声检查已经成为诊断甲状腺结节的首选［12］。甲状腺结节的治疗方法主要包括药物、手术、放射性I治疗等［13］。其中常用药物甲状腺素可通过调节甲状腺激素水平，降低TSH分泌，从而缩小结节［14］。王国霞［15］指出小量的甲状腺素治疗效果有限，甲状腺结节远期还是会发生进展。甲状腺激素片是一种激素类药，其主要成分为食用动物的甲状腺体，用法从小剂量开始，逐渐加大剂量，最终稳定甲状腺激素分泌和代谢水平［16］。本研究提示西药治疗存在副作用，对甲状腺激素水平有明显影响，而中药的副作用小，几乎对甲状腺素水平无影响。

甲状腺结节属于中医学“瘿瘤”“瘿病”等范畴，古代文献中并没有关于甲状腺结节病名的记载，但与该病类似的临床症状散见于诸多医籍中。甲状腺结节是以颈前弥漫性肿或结块为特征，常伴有颈前肿块、颈部胀闷不适、声音嘶哑或者咽部阻塞感等。中医认为瘿瘤发病多由情志不畅、水土失宜、饮食失调等因素引起。宋代《济生方》中就有记载，“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉；大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”，这就说明了瘿病发病多与情志不畅有关。前人有“二瘿”“三瘿”“五瘿”之说，其中“五瘿”之说较为普遍，即坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变者，名肉癭；筋脉结节者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消失者，名气瘿。此种描述已经对瘿病的病因病机有了初步的认识。后世中医认为该病大多由于禀气不足，加之调养失宜，使脾失健运，水湿不化，湿聚成痰，肝郁不舒，气行不畅，或气郁化火，从而影响气血运行，最终痰瘀互结成块聚于颈前形成瘿瘤。其中气滞、痰凝、血瘀是本病发病的关键因素，而正气不足则是致病根本。根据甲状腺结节的病因病机特点，临床多采用疏肝理气、化痰除湿、活血散瘀等法去其实，益气养阴、养血润燥等法补其虚。另外根据瘿瘤乃有形实邪的特点，配以软坚散结类中药。疏肝理气是治疗本病的基本大法，常用理气药有柴胡、郁金、川楝子、香附、枳壳。气滞血瘀者运用理气药配伍活血化瘀药，如桃仁、红花、三棱、莪术，此类药物可以增强软坚散结之功，但久用易耗伤正气。补虚药常用党参、当归、黄芪、茯苓、白术等。针对有形实邪配伍软坚散结药，常用海藻、昆布、牡蛎、黄药子、半夏等。古代治疗瘿病的方剂甚多，其中如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等名方至今仍被临床广为使用。

甲状腺结节早期不易被发现，新病以实证为多，迁延日久则可见气虚或阴虚等证［17］。由于长期忧思郁怒使气机郁滞、血行失畅，加之脾失健运，水湿不化，最终凝聚成痰［18］。痰瘀互结是本病的主要病理基础［19］。治疗常以疏肝理气、健脾化痰、活血散瘀去其实，益气养阴补其虚。本研究所用自制散结1号方，方中夏枯草、玄参性寒，有清肝火、散郁结之功；青皮、陈皮、香附、莱菔子具有疏肝理气化痰之效；浙贝母、猫爪草、煅牡蛎、山慈菇化痰散结解毒；党参、黄芪健脾益气，扶正固本。再加上局部外敷散结2号方，经皮透入，直达病灶。如此内外合用，共凑疏肝理气、健脾化痰、软坚散结的功效。中药治疗甲状腺结节优势在于疗效稳定，且副作用小，易为广大患者接受［20］。另外，本研究发现具有理气散结功效的散结方在有效缩小患者的甲状腺结节的同时，对患者的甲状腺功能几乎没有影响，值得临床大力推广。

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Clinical study of oral medicinal herbs combined with external application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules

LIU HongfangDIAO WeiqiangHU XuhuiZHAO JinchengCHEN HaoHUANG YunshanZENG Jianqiu CHEN Yuechao
Department of General Surgery，Zengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou511300，China

Objective To observe the clinical effect of oral SanjieⅠPrescription combined with local application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules.Methods Eighty patients with benign thyroid nodules admitted to Zengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangzhou City from July 2014 to July 2015 were selected and randomly divided into two groups.40 cases of the treatment group were taken oral Chinese medicine SanjieⅠPrescription combined with local application of SanjieⅡ Prescription on bilateral qi goiter acupoint；40 cases of the control group were taken oral Levothyroxine Tablets.The effects of two groups after treatment，the levels of thyroid hormones［thyroid stimulating hormone（TSH），serum free three iodine thyroid gland（FT3）and serum free thyroid hormone （FT4）］before and after treatment，the changes of the size of thyroid nodules and the changes of blood flow imaging in the nodules were observed.Results The total effective rate of treatment group was 92.5%，which of control group was 47.5%，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.B ultrasound showed that the maximum diameter of the nodules［（9.23±4.52）mm］and the maximum cross-sectional area of the nodules［（65.53± 55.42）mm2］were significantly decreased compared with the maximum diameter of the nodules［（12.36±4.68）mm］and the maximum cross section area［（75.66±52.08）mm2］of the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.The levels of thyroid hormone（TSH，FT3，FT4）in the treatment group had no statistically significant differences compared with those before treatment（P＞0.05）. In the control group，the level of TSH after treatment［（0.73±0.34）mU/L］was decreased significantly compared with that before treatment［（1.96±0.79）mU/L］（P＜0.05），the levels of FT3［（3.95±2.33）pmol/L］，FT4［（13.95±2.61）pmol/L］after treatment were significantly increased compared with those before treatment［FT3:（3.52±1.06）pmol/L，FT4:（13.49±3.65）pmol/L］（P＜0.05）.There was a significant difference of blood flow classification after treatment between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Oral medicinal herbs combined with external application of qi goiter acupoint in the treatment of benign thyroid nodules has a good effect，which is worthy of clinical promotion and application.

Oral medicinal herbs；Qi goiter acupoint；Benign thyroid nodules

R581

A

1673-7210（2016）01（c）-0150-04

2015-10-04本文编辑：张瑜杰）

广东省中医药局建设中医药强省科研课题（2015 2050）。

刘宏方（1963.8-），男，副主任医师；研究方向：普通外科疾病。