阮娜　吴明珑　刘洪娟

持续质量改进在降低下肢骨折患者骨牵引无效率中的应用

阮娜吴明珑刘洪娟

目的下肢骨牵引是骨科常用的治疗手段，骨牵引治疗情况是骨科评价骨科专科护理质量指标之一。本研究通过对持续质量改进，为降低下肢骨折患者骨牵引无效率和提升专科护理品质提供依据。方法将下肢骨折骨牵引患者42例（304人次）按照入院时间分为:对照组［20例（146人次），2014年6～7月收治］和研究组［22例（158人次），2014年10～11月收治］。利用自制下肢骨牵引查检表对对照组患者下肢骨牵引情况进行调查，通过柏拉图分析法确定下肢骨牵引无效的主要类型，利用鱼骨图对其原因进行分析。针对分析结果进行持续护理质量改进并对实施持续质量改进的研究组患者进行效果评价。结果对照组的下肢骨牵引无效率为24.66%，研究组为8.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对下肢骨折骨牵引患者进行持续质量改进，可有效地降低骨牵引无效率。

骨折；牵引术；护理管理研究；质量改进

下肢骨牵引的有效性直接影响患者的治疗效果，也反映了专科护理品质。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展的，以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论［1］。计划-实施-检查-处理（plan-do-check-action，PDCA）循环是美国专家戴明所提出，作为护理质量管理的基本方法被广泛应用［2］。我科利用持续质量改进方法，探讨有效地降低下肢骨牵引无效率的护理方案。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:①下肢骨折且行骨牵引的患者；②年龄18～75岁。排除标准:①合并脑梗死、帕金森、痴呆者；②不能配合，无法沟通者；③精神障碍者。将本院收治的下肢骨折骨牵引患者42例（304人次）按照入院时间分为对照组和研究组。2014年6～7月收治的下肢骨折行骨牵引患者20例（146人次）作为分为对照组，男16例，女4例，年龄为22～61岁，平均为（43.9±10.2）岁；2014年10～11月收治的22例/158人次下肢骨牵引患者作为研究组，男15例，女7例，年龄为19～63岁，平均为（45.2±8.6）岁。对照组与研究组在年龄、性别、文化程度等方面差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、护理方法

（一）对照组

患者给予常规下肢骨牵引护理。即患者行骨牵引前予心理护理及口头健康教育；行骨牵引治疗后密切观察患肢末梢血循环及感觉运动情况，每日予骨牵引针眼处消毒2次并保持牵引有效。

（二）研究组

患者给予持续质量改进后的牵引护理，具体措施如下:

1.成立护理质量改进小组由护士长任组长，小组成员包括骨科医师2名、护士8名（其中主管护师3名，护师3名，护士2名）。

2.分析下肢骨牵引无效类型利用自制的查检表（表1）并规范数据采集标准［3］:①1例患者牵引1 d，计1人次骨牵引；②1例患者1 d内出现≥1次无效骨牵引，计1人次无效骨牵引。通过柏拉图分析法（图1）找到下肢骨牵引无效的主要类型为:牵引体位不当、牵引绳偏移及牵引持续性中断。

图1　实施前下肢骨牵引无效柏拉图分析

3.下肢骨牵引无效的原因分析通过访谈护士和患者，并对患者骨牵引相关知识掌握情况进行调查，利用鱼骨图（图2）分析，找出导致下肢骨牵引无效的主要原因［3，4］（表2）。

4.具体改进措施针对导致下肢骨牵引无效的原因，小组成员通过查阅文献、经验总结以及头脑风暴法制定改进措施［6-9］（表3）。

表1　患者下肢骨牵引查检表

5.措施落实检查质量控制及阶段小结。护士长将下肢骨牵引患者护理干预作为日常查房的重点内容之一，每天3次进行检查督促。采取抽查的方式检查护士对保持有效骨牵引护理落实情况。与次日晨反馈存在问题，每周五进行讨论制定下一步工作计划。对所有骨牵引患者发放自制下肢骨牵引相关知识调查表。

6持续改进根据评价反馈的结果，发现下肢骨牵引宣教手册文字较多，多为示意图，部分患者不理解图片内容。针对此问题，我们在手册上增加实地拍摄的功能锻炼图片，更加通俗易懂。其次，在进行疼痛评估的过程中，发现现行的疼痛评估表内容繁琐，评估时间长，且无身体指示图，通过小组讨论，简化疼痛评估表。

三、效果评价

（一）下肢骨牵引无效率

下肢骨牵引无效指的是未按照要求实施骨牵引，从而达不到牵引治疗的目的，包括患者体位改变、牵引重量改变、牵引持续性中断以及牵引架、牵引针、牵引弓、牵引绳移位等。下肢骨牵引无效=每月发生无效骨牵引人次数/每月下肢骨牵引患者人次总数×100%。

四、统计学方法

由小组成员进行数据录入，采用SPSS 17.0软件进行统计描述和统计分析。计量资料采用±s进行统计描述，计数资料采用频次、百分比进行统计描述，统计分析采用卡方检验，检验水准α=0.05。

图2　下肢骨牵引无效的鱼骨图分析

表2　骨牵引无效的主要原因分析

结果

利用自查表对2014年10～11月持续护理质量改进后两组患者进行牵引情况调查。对照组牵引人次为146次，牵引无效36次（24.66%），研究组牵引人次为158次，牵引无效14次（8.86%）。研究组与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=13.779，P= 0.000）。

讨论

本研究在总结原有下肢骨牵引常规护理基础上，结合临床实际，构建了下肢骨牵引的管理模式。首先建立医护一体化的团队，并鼓励患者及其家属积极参与，改变以往患者被动接受护理的单向模式。其次，及时有效地评估及针对性的护理干预措施的落实。护理下肢骨牵引患者时护士往往凭经验护理，无统一观察评估的标准。因此我们制定了下肢骨牵引查检表（表1），细化观察内容并更加直观展现患者骨牵引中存在的问题。针对导致患者无法保持有效牵引的类型和原因，采取积极有效的护理干预。任小英［7］指出护士面对面的示范教育方式最受患者欢迎。在采取多形式的健康教育活动时，护士特别重视对患者现场的讲解及加强患者之间的交流，使患者及家属更加直观地了解骨牵引的相关知识，避免了患者因对未知而感到恐惧。在疼痛管理方面，采取多模式镇痛使得患者的疼痛得到大幅度的缓解，特别是提倡超前镇痛，减少了患者的痛苦。全方面的护理培训及各种表格、指引的制定，让新入职的护士专业技能在短期内得到提升。大力加强护理人员的培训，提升护士的专科护理能力。再对护理干预实施后的效果进行评价，找到工作中不足提出进一步改进措施，再不断反馈改进效果，通过一系列的持续质量改进，有效地降低了下肢骨牵引的无效率。

表3　骨牵引无效的具体改进措施

PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程［10］。本研究借鉴PDCA循环理论对降低下肢骨牵引无效率进行持续质量改进，将无效率由24.66%降至8.86%，保障了患者治疗的有效性，促进患者的康复。在今后的工作中，我们还要进一步加强培训，提高护理品质，丰富专科护理服务内涵。

［1］王辉娥.持续质量改进在临床护理带教中的运用［J］.护理研究，2005，19（24）:2248-2249.

［2］姜小鹰.护理管理学［M］.上海:上海科学技术出版，2001:199-201.

［3］李乐之，路潜.外科护理学［M］.第5版，北京:人民卫生出版社，2013:650-652.

［4］陈金生，高崇荣，卢振和，等.浅谈疼痛医学教育管理［J］.中国高等医学教育，2007，（3）:62-64.

［5］汪晖，徐蓉，黄海珊.护理人员疼痛管理相关知识及态度的调查［J］.基础护理研究，2010，24（11）:8-10.

［6］杨俊.骨科患者健康教育的有效性调查分析［J］.护理学杂志，2007，22（4）:53-54.

［7］任小英.病人选择健康教育的态度调查［J］.护理学杂志，2007，22（4）:645-647.

［8］刘梅，刘林，许勤，等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（10）:872-875.

［9］张作记.行为医学量表手册［M］.北京:中华医学音像出版社，2005:23-224.

［10］张宗久.中国医院评审实务［M］.北京:民军医出版社，2013: 328-329.

Application of continuous quality improvement in decreasing inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients.

RUAN Na，WU Minglong，LIU Hongjuan.Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

LIU Hongjuan，E-mail:cheryl83655953@163.com

ObjectiveSkeletal traction in lower limb is a common therapy and its outcome is one of indicators evaluating nursing quality in orthopedics.The aim of this study was to evaluate the validity of continuous quality improvement in decreasing the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture and increasing the nursing care quality.MethodsThe lower extremity fracture patients（n=42，304 persons/ times）who underwent skeletal traction from June to July in 2014 and from October to November in 2014 were divided into 2 groups:the control group（n=20，146 persons/times）and the research group（n=22，158 persons/ times）.The self-checklist was used to investigate the conditions of skeletal traction patients in the control group and analyze the type of invalid skeletal traction，and the plato was used to determine the principal types of invalid skeletal traction.As analyzed by fish bone，the root cause of invalid skeletal traction was the poor awareness of patients.Against the causes of invalid skeletal traction，the continuous nursing quality improvement group was established.PDCA circulation was used to improve nursing quality continuously and evaluate the effectiveness of continuous quality improvement in patients of research group.ResultsThere was significant difference（χ2=13.779，P=0.000）in the inefficiency ratio of skeletal traction between the research group（8.86%）and control group（24.66%）.ConclusionIt can effectively decrease the inefficiency ratio of skeletal traction in lower extremity fracture patients through continuous quality improvement.

Fractures，bone；Traction；Nursing administration research；Quality improvement

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.013

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

刘洪娟，E-mail:cheryl83655953@163.com

（2015-09-11）