马朝霞　刘德成

[摘要]目的：探讨眼睑恶性肿瘤术后应用异体睑板结膜I期修复睑板缺损的临床效果。方法：32例（32眼）眼睑肿瘤的患者，行肿瘤切除术后，采用纯甘油保存的异体睑板结膜，对眼睑恶性肿瘤切除术后的患者行I期睑板结膜缺损修复手术。术后观察眼睑位置的变化及植入材料是否发生排异反应、溶解等现象。结果：经过6～12个月随诊观察，32例术后一周异体结膜面可见少许新生血管，1个月后新生血管增多，色泽红润；3个月后血管及色泽与自体组织相似。1例下睑缺损轻度退缩，其他眼睑外观及功能均正常。结论：异体睑板结膜重建眼睑肿瘤切除术后缺损安全而可靠，是一种修复眼睑缺损的理想材料。

[关键词]异体睑板结膜；睑板缺损；眼睑肿瘤；修复

[中图分类号]R777.1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0073-02

眼睑恶性肿瘤，临床上常见于老年人，主要包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺癌和恶性黑色素瘤。手术切除是治疗恶性肿瘤的较好方法，完全切除病变组织后，要保留眼睑功能，必须行眼睑重建术。临床上有多重材料用于眼睑重建，我们于2011年6月-2015年6月对32例（32只眼）眼睑肿瘤切除后患者采用保存异体睑板结膜行I期睑板缺损修复术，术后观察睑板结膜、供血、成活及眼睑外观取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般材料：32例（32只眼）眼睑恶性肿瘤切除术后，造成眼睑全层缺损的32例（32只眼），其中男18例、女14例，上睑14例、下睑18例，睑板腺癌6例、基底细胞癌26例，均经病理诊断确诊，并确诊未向周围组织转移。

1.2异体睑板结膜的制备：异体睑板均取自因意外伤亡6h内的新鲜尸体眼睑，眼睑取回后，在无菌条件下，剪除周围多余组织，保留睑板、结膜及睫毛，生理盐水充分冲洗后置于纯甘油瓶内，密封置于冰箱内冷冻保存备用。

1.3手术方法：麻醉前用美容笔画标示线，用0.75%罗哌卡因与生理盐水等量混合（含1：10 000肾上腺素）在穹窿部结膜及眼睑皮下作局部浸润麻醉，距眼睑肿物外4mm或5mm处完整切除肿瘤，送快速冰冻切片病理检查，确定切缘和基底为正常组织后开始异体睑板结膜移植，将异体睑板自甘油中取出，用生理盐水冲洗后，置于50ml庆大霉素盐水溶液中复温，待变软后将异体睑板结膜修剪成所需大小及形状（较创面略大2～3mm）与原睑板残端或内外眦韧带缝合。上睑手术需将提上睑肌固定于异体睑板上缘，4例保留睫毛囊，睑结膜与异体睑结膜间断缝合，睑缘错位缝合，皮肤缺损的修复用转移或滑行肌皮瓣，减少皮肤表面张力避免术后眼睑外翻，术后加压包扎，48h后换药，口服抗生素，局部应用抗生素滴眼液，术眼包扎1周后开放点眼（全部缝线采用可吸收缝线，不拆线）。

2.结果

32例（32只眼）眼睑肿瘤切除术后行异体睑板结膜再造，随诊6～12个月、平均8.6个月，伤口愈合良好。术后1周异体结膜面可见少量新生血管生长，1个月后可见增多的新生血管，色泽红润；3个月后血管及色泽与自体组织相似。下睑轻度外翻1例，眼睑功能及外观均正常；4例保留毛囊未见新生睫毛；6例基底细胞癌患者术后一个月行放射治疗，未影响外观及功能。

3.讨论

眼睑呈帘状结构，分为上睑、下睑两部分，上睑较下睑宽大。眼睑能遮盖眼眶凹口，覆盖眼球前部，其主要功能是保护眼球。眼睑皮肤薄而富有弹性，以适应眼睑运动的需要。眼睑反射性的闭合动作，可以使眼球避免强光刺激和异物侵害。眼睑经常性瞬目运动，可及时去除眼球表面的尘埃或微生物，将泪液均匀地散布于角膜表面，形成泪膜，防止角膜干燥。因此，眼睑的缺损，不仅影响患者外观，更导致泪液蒸发、泪膜稳定性破坏、暴露性角膜炎等严重影响视功能的并发症。眼睑的睑板结构是独特和唯一的，没有任何组织能够完全替代，因此，眼睑缺损的修复尤其是较大范围的眼睑缺损的修复是一个临床难题。根据范围分类，对于眼睑全层缺损，可分为轻、中、重度：①轻度：缺损横径≤1/4，睑缘全长，通常可直接缝合；②中度：1/4睑缘全长<缺损横径≤1/2睑缘全长，此类缺损可利用周围组织瓣滑行时转移修复；③重度：缺损横径>1/2睑缘全长，甚至眼睑全部缺损，这种缺损难度大，通常需远处复合组织瓣转移式游离组织移植来修复和重建眼睑。睑板是眼睑的支架组织，它和内外眦韧带在维持眼睑的稳定方面起着决定性作用，因此眼睑的重睑中睑板的重建起着至关重要的作用。

眼部肿瘤以眼睑部肿瘤收病率最高。眼睑恶性肿瘤切除术后重建眼睑及理想的睑板替代物应能达到如下几点：①保持眼睑正常的活动功能；②尽量恢复眼睑的原有外观；③减少并发症的发生。

过去通常选用的睑板替代物多选用异体巩膜、耳廓软骨、硬腭黏膜、异体睑板及合成材料聚四氟乙烯、Medpor等。自体组织开辟了新的术野，增加了患者的痛苦及组织缺损和创伤。合成材料质硬、弹性差，影响睑板运动，难以达到生理性解剖复位。异体组织易出现排斥反应。我们采用同种异体睑板结膜联合移植手术I期修复眼睑全层缺损。一次切除完整肿瘤组织，在快速冰冻监控下，避免反复切取睑板而人为的造成肿瘤细胞的扩散脱落，减少复发的可能。①移植的异体睑板应大于缺损睑板，以对抗术后植片收缩，睑缘切开错位缝合，避免出现睑缘切迹，修复上睑时提上睑肌直接缝合于睑板上缘即可，嘱患者睁眼观察上睑高度及弧度，避免眼睑闭合不全及上睑下垂；②选用眼周SMAS皮瓣不仅能保证皮瓣的血供，且眼周皮瓣邻近眼睑，手术容易，皮肤色泽、厚度与眼睑皮肤相近；③SMAS皮瓣蒂部宽度与皮瓣长度之比1：5～6，不能超过此限，否则皮瓣尖端可缺血坏死，另外，皮瓣旋转后蒂部近侧可出现组织隆起，有的日后可自行消失，明显者2期修复，否则影响皮瓣尖端血供：④罗哌卡因局部麻醉作用时间是同浓度利多卡因或布比卡因2～3倍，止痛时间长，对结膜毒性小，且毒副作用反应较小，对感觉神经阻滞作用较好，几无阻滞运动神经的作用，所以，便于术中更好观察眼睑缘与下角巩缘之间位置，使其达到理想的矫正，术中让患者作上下睑闭合运动来确保眼睑功能性解剖复位，提供了有利的麻醉条件；⑤术后加压包扎松紧要适度，以植片紧贴为原则，避免影响新生血管的生长；⑥术前要根据缺损的位置及大小来设计皮瓣，同时考虑局部皮瓣切口线瘢痕，尽量隐匿于皮纹中，同时注意睑缘的生理弯曲，以免损伤角膜组织，也要注意修整后的厚度等。术后观察新生血管在1周后逐渐生长，1月后眼睑板结膜成活，功能及外观均能达到满意效果，睫毛未能生长，可能是毛囊在保存过程中遭受破坏的缘故。

因此，异体睑板结膜联合移植是一种获取方便，保存简单，手术易操作，正常组织损伤小较理想的修复眼睑全层缺损的手术方法，更为基层工作开展创造了便利。