刘百川，杨国胜，邱晓拂，钟瑞论，李高远

(广东省第二人民医院泌尿外科，广东广州　510317)



·临床研究·

不同方式绿激光汽化术治疗老年良性前列腺增生的比较

刘百川，杨国胜，邱晓拂，钟瑞论，李高远

(广东省第二人民医院泌尿外科，广东广州510317)

目的比较绿激光直出推铲式汽化术与绿激光侧出汽化术治疗老年良性前列腺增生的临床疗效。方法选择2012年4月～2014年10月期间收治并确诊为良性前列腺增生的108例老年患者为研究对象，根据患者接受的手术方式将患者分为对照组58例(绿激光侧出汽化术)和研究组50例(绿激光直出推铲式汽化术)。比较手术时间、手术出血量、术后尿管留置时间和住院时间，比较手术前、术后1个月和术后1年的排尿情况(夜尿次数、残余尿及最大尿流量)及国际前列腺症状评分(IPSS)和生活质量评分(QOL)。比较两组患者的术后恢复情况。结果研究组手术时间和术后留置尿管时间短于对照组，而术后1年因尿频而再次就诊的人数明显少于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月和术后1年，研究组夜尿次数、残余尿量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组IPSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1个月和术后1年最大尿流量和QOL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论良性前列腺增生患者接受绿激光直出推铲式汽化术治疗，疗效优于绿激光侧出汽化术。绿激光直出推铲式汽化术具有手术创伤小、出血少、术后并发症发生率低、手术风险低、安全性高的优点，对于老年患者是更安全的选择。

绿激光直出推铲式汽化术；良性前列腺增生；老年人

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.003

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见疾病，随着我国人口老龄化，发病率逐年升高。由于增生的前列腺挤压尿道，BPH易引起排尿障碍、尿频、夜尿增多等症状，严重影响患者的身心健康及生活质量[1]。为了改善生活质量，多数患者会寻求手术治疗[2]。因此，创伤小、效率高、安全系数大的绿激光汽化术(photoselective vaporization of the prostate, PVP)近年被应用于临床[3]，我科对PVP出光和手术方式进行改良，设计了经尿道直出绿激光前列腺推铲式汽化术[4]。本文主要研究绿激光直出推铲式汽化术与绿激光侧出汽化术治疗BPH对老年患者的临床疗效，详细报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象研究对象纳入标准：①2012年4月至2014年10月期间我科收治并确诊为BPH患者；②需手术治疗的患者；③年龄在60～90岁之间；④所有病例术前均行前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)检测, PSA>4 ng/mL及直肠指诊或经直肠超声发现有可疑结节的患者,行经直肠超声引导下穿刺活检排除前列腺癌；⑤知情并自愿加入本研究的患者，术前均签署手术知情同意书。排除标准：①存在其他导致排尿困难疾病的患者；②合并其他重要器官严重衰竭的患者；③已接受过药物治疗的患者。将符合标准的108例男性患者纳入研究，年龄64～89岁，平均(80.5±8.2)岁。患者术前均存在进行性排尿困难病史2.2～24年，平均(11.2±4.3)年；夜尿4～10次，平均(6.3±1.5)次。前列腺的体积为29～112 cm3，平均(44.2±21.0)cm3。根据患者接受的手术方式(包括绿激光侧出汽化术与绿激光直出推铲式汽化术)，将患者分为对照组和研究组。

1.2方法

1.2.1绿激光侧出汽化术患者取截石位，行全身麻醉或腰硬膜外麻醉，使用非接触式PVP 绿激光治疗系统(瑞尔通/Realton公司生产)进行手术。生理盐水连续冲洗膀胱镜，对膀胱进行观察，对BPH的程度、输尿管开口位置、精阜位置进行了解。将激光设定汽化功率输出为120 W，从膀胱镜中伸出侧出光纤，指示光对准需汽化部位，保持光纤与组织距离1～2 mm，先从膀胱颈开始汽化中叶，缓慢左右摆动光纤，同时向后尿道移动至精阜为止。

1.2.2绿激光直出推铲式汽化术患者取截石位，行全身麻醉或腰硬膜外麻醉，切掉光纤前端侧出光装置改直出光，将绿激光治疗系统(Realton公司生产)、激光切割镜(F26，12°，Olympus公司) 与摄像系统及灌注(生理盐水)连接，设置20 W凝血功率，120 W汽化功率，60 cmH2O灌注压。首先自尿道外口置入激光切割镜观察尿道、前列腺、精阜及膀胱颈口情况。①建立手术操作空间：汽化前列腺两侧叶间组织(为缩短手术时间和保留病理，不需完全汽化，将没有汽化的组织推至膀胱内)；②建立推铲汽化切割平面：汽化前列腺中叶表面，待形成一层凝固层时，将绿激光汽化功率调整为20 W自前列腺中叶底层组织逆行推铲汽化切割深至前列腺包膜。以相同的方式自前列腺尖部精阜内侧推铲汽化；③逐层推铲汽切上述各叶腺体，最后进行修整汽化。切的过程根据出血情况随时绿激光凝血止血，动脉出血时可采用20 W凝血功率压迫式止血，冲洗出前列腺组织，确定无活动出血后留置F22三腔尿管，标本常规送检病理。

1.3观察指标及评估标准收集手术治疗前、术后1个月和术后1年的所有患者的症状，包括残余尿量、最大尿流量、夜尿次数等情况，记录手术时间、术后尿管留置时间和住院时间，及术后1年内因症状复发再次就诊的患者人数。根据国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)评估患者的排尿障碍程度[5]，并根据国际BPH咨询组织国际协调委员会推荐的生活质量评估(qualiy of life，QOL)表评估患者的生活质量[6]。

1.4统计学方法数据处理和统计学分析采用SPSS20.0软件，采用t检验对计量资料进行组间比较；采用卡方检验对计数资料进行组间比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1患者分组情况及一般资料比较见表1。108例患者中，有58例患者行绿激光侧出汽化术，归为对照组，年龄64～86岁，平均(79.2±7.4)岁，术前前列腺的体积为29～89 cm3，平均(43.3±24.8)cm3；有50名患者行绿激光直出推铲式汽化术，归为研究组，年龄66～89岁，平均(82.3±9.6)岁，术前前列腺的体积为30～112 cm3，平均(46.2±27.3)cm3。两组患者的年龄、术前前列腺体积、残余尿量、最大尿流量、夜尿次数、IPSS、QOL差异均无统计学意义差异(P>0.05，表2)，具有可比性。

2.2患者术前与术后病情的比较研究组患者的手术时间、术后留置尿管时间短于对照组，而术后1年因症状复发而再次就诊的人数明显少于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05,表1)。术后1个月和术后1年随访时，研究组夜尿次数、残余尿量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组IPSS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1个月和术后1年最大尿流量和QOL比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表1两组患者手术前后相关项目的比较

项目对照组(58例)研究组(50例)t/χ2值P值术中出血(mL)5.5±7.04.7±2.11.0140.101手术时间(min)55.6±12.073.5±17.33.4890.017术后留置尿管(d)4.5±2.22.3±1.48.7390.002术后住院时间(d)8.3±4.47.4±3.21.1450.098术后1年因复发再次就诊(例)1365.2640.014

表2两组患者术前术后最大尿流量、残余尿量、夜尿次数、IPSS和QOL的比较

项目时间对照组(58例)研究组(50例)t值P值最大尿流量(mL/s)术前5.7±0.45.9±0.60.2790.713术后1个月18.2±2.718.8±2.90.2140.807术后1年18.5±2.419.4±2.70.4580.557残余尿量(mL)术前112±58.4106±56.10.4610.207术后1个月17.5±5.36.8±3.15.1450.009术后1年14.8±5.75.2±1.64.3350.011夜尿(次)术前7.5±2.17.1±1.90.2640.733术后1个月4.6±1.72.2±1.45.6210.009术后1年3.8±1.41.9±1.15.2230.010IPSS术前16.4±3.816.9±4.00.2570.759术后1个月7.9±3.84.4±1.03.2570.019术后1年7.3±3.44.0±1.13.1080.021QOL术前7.5±2.17.1±1.90.2640.733术后1个月2.3±0.71.5±0.41.8150.073术后1年2.0±0.81.4±0.51.5630.089

3　讨　论

BPH是引起男性下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)的最主要原因，接近一半的BPH患者被LUTS所困扰。LUTS的症状主要为排尿障碍、白天尿频、尿急和夜尿增多，多数BPH患者寻求手术治疗的主要目的是改善LUTS症状、提高生活质量。因此，患者术后恢复情况直接影响其生活质量及手术满意度，部分患者亦因术后症状复发再次或多次就诊。

将波长为1 064 nm 的激光通过磷酸钛氧钾晶体转为波长532 nm，即为可见的绿激光，其特点是组织穿透较表浅，约0～8 mm，可使热能局限在表浅组织内，从而有效发挥汽化作用[7]。相对于传统的等离子电切术，采用绿激光汽化术治疗BPH具有创伤小、术中出血量少、患者恢复较快等优点，临床治疗BPH安全有效，因此绿激光汽化术在临床得到迅速推广。但在临床应用过程中发现，绿激光侧出汽化术存在以下几点不足[8]：①手术时间长，从而增加手术风险；②能量经光纤前端侧出光装置折射，汽化效率低，且一旦组织表面形成凝固层后，影响进一步汽化效率；③术中汽化前列腺组织时，难以获取病理组织进行检测；④侧出光束汽化增生前列腺组织产生凝固坏死组织多，尿道前列腺部不光滑，引起术后坏死脱落物多，尿路感染及术后尿频症状较严重。

为避免以上缺陷，我科对出光和手术方式进行改良，设计了经尿道直出绿激光前列腺推铲式汽化术[9]。在临床应用过程中，笔者认为绿激光直出推铲式汽化术有以下优点：①术中使用激光切割镜，视野清晰，降低了前列腺组织包膜穿孔的手术风险[10]；②采用逆行推进方式，激光直出照射于需汽化的组织，不需经过光纤侧出光装置折射，减少能量损耗，汽化效率高，缩短手术时间[11]；③术中行前列腺组织汽化切割，可常规获取病理组织送检，避免误诊；④术中更容易找到汽切平面，找到前列腺包膜，进而可行前列腺各叶推铲汽切；⑤绿激光直出推铲式汽化术，可使手术创缘相对光滑，坏死物减少，大部分组织以切成小块样形式冲洗出来，从而改善绿激光前列腺手术引起的尿频症状重、易尿路感染及术后长时间有坏死物排出的情况。

本研究结果显示，研究组患者术后1个月和术后1年恢复较对照组患者好，手术时间和留置尿管的时间明显比对照组短。术后1个月和术后1年，研究组夜尿次数、残余尿量明显少于对照组，研究组IPSS评分明显低于对照组，术后1年因症状复发而再次就诊的患者也明显减少。表明，绿激光直出推铲式汽化术较绿激光侧出汽化术更具优势，特别是在尿频症状上。

总而言之，BPH患者接受绿激光直出推铲式汽化术治疗，疗效优于绿激光侧出汽化术。绿激光直出推铲式汽化术具有手术创伤小、出血少，术后并发症发生率低，手术风险低，安全性高的优点，对于老年患者是更安全的选择，值得推广。

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(编辑王玮)

Exploring the improvement of the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique and side light green laser vaporization of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia of elderly patients

LIU Bai-chuan, YANG Guo-sheng, QIU Xiao-fu,ZHONG Rui-lun, LI Gao-yuan

(Department of Urology, Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital, Guangzhou 510317, China)

ObjectiveExploring the improvement of the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique andplasmakinetic resection for the treatment of benign prostatic hyperplasia of elderly patients. MethodsAccording to the operation mode of the patients, including the greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique and side light green laser vaporization of prostate, the patients were divided into the research group and control group patients. The times of nocturia, residual urine, maximum urinary flow rate, the time of operation, postoperative catheter indwelling time, length of hospital stay, and the number of again visits patients postoperative one year internal was recorded. According to international prostate symptom score(IPSS), the degree of voiding dysfunction of patients were evaluated, and in accordance with quality of Life (QOL) Assessment to assess of the patient’s QOL. Postoperative recovery was compared between the two groups. ResultsThere was 50 patients in the research group and 58 patients in control group. The operation time and the postoperative indwelling catheter time of the research group were significantly shorter than control group, when the number of again visits patients postoperative one year internal, times of nocturia, and IPSS of the research group was less. The differences between two groups were statistically significant(P<0.05). ConclusionPatients who were treated with greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique was better than those who received photoselective vaporization of the prostate, and the complications were less. Therefore, Greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique is worthy of clinical application.

greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique; benign prostatic hyperplasia; elderly

2016-01-12

2016-03-28

广东省医学科学技术研究基金(A2015195)

杨国胜，主任医师.E-mail：2008yangguosheng@sina.com

刘百川(1979-)，男(汉族)，硕士学位，主治医师.研究方向：前列腺疾病.E-mail:liubaichuan79@126.com

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