张雪梅　宋文琦　朱艳丽　卓　越　杜井峰　刘千子.佳木斯大学附属第一医院消化科，黑龙江佳木斯　54002；2.黑龙江省佳木斯市中心医院药剂科，黑龙江佳木斯54002；.黑龙江省佳木斯大学校医院药剂科，黑龙江佳木斯　54002

CYP2C19基因多态性对埃索美拉唑治疗老年消化性溃疡疗效的影响

张雪梅1宋文琦2▲朱艳丽1卓越1杜井峰1刘千子3
1.佳木斯大学附属第一医院消化科，黑龙江佳木斯154002；2.黑龙江省佳木斯市中心医院药剂科，黑龙江佳木斯154002；3.黑龙江省佳木斯大学校医院药剂科，黑龙江佳木斯154002

目的探讨CYP2C19基因多态性对埃索美拉唑治疗老年消化性溃疡疗效的影响。 方法选取2014年8月～2015年8月我院老年消化性溃疡患者80例，应用埃索美拉唑+阿莫西林+甲硝唑三联疗法治疗2周后，单用埃索美拉唑治疗2周的方案。采用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）分析方法对患者进行基因分型，并按基因型分为三组，纯合子强代谢者39例；杂合子强代谢者25例，弱代谢者16例。治疗前后行胃镜检查比较治疗效果。结果 纯合子强代谢组、杂合子强代谢组和弱代谢组治疗有效率分别为82.05%、88.00%和100.00%，纯合子强代谢组的治愈率显著低于弱代谢组（P＜0.05）。纯合子强代谢组、杂合子强代谢组和弱代谢组Hp清除率别为46.15%、52.00%和82.15%，弱代谢型组患者的Hp清除率显著高于纯合子强代谢型和杂合子强代谢型（P＜0.05）。 结论埃索美拉唑治疗老年消化性溃疡的疗效与CYP2C19基因多态性密切相关。CYP2C19基因分型检测是评价临床埃索美拉唑治疗老年性消化性溃疡疗效的一个重要的工具。

埃索美拉唑曰消化性溃疡曰CYP2C19曰基因多态性曰老年患者

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是全球消化系统常见病，复发率高，由于所有的质子泵抑制剂均能有效治疗消化性溃疡，过去几乎没有人注意到其在疗效方面存在显著的个体差异。随着分子生物学、人类基因学和分子药理学的飞速发展，发现质子泵抑制剂在药动学、药效学等方面高度依赖肝脏CYP同工酶系统（主要是细胞色素氧化酶P4502C19，即CYP2C19）进行代谢，并受其基因多态性的影响。本研究以不同剂量埃索美拉唑治疗CYP2C19不同基因型老年消化性溃疡个体，研究其对不同基因型个体疗效的影响，研究在制定高效价比的老年个体化的抗溃疡治疗方案有深远意义，同时为临床合理用药，选择最佳处方剂量，个体精准治疗提供理论依据和临床指导。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年8月～2015年8月连续就诊于佳木斯的大学附属第一医院消化科老年消化性溃疡患者80例，经医学伦理委员会批准，家属知情同意参加临床随访研究。80例老年患者，年龄为（60.0±2.5）岁，其中男47例，女33例，用药前72 h内经胃镜检查诊断为消化性溃疡（包括胃溃疡36例及十二指肠溃疡44例），且均处于活动期，溃疡直径均＜2.0 cm，无出血、梗阻、穿孔、癌变等并发症，经胃窦黏膜活检Hp染色阳性证实为Hp感染。

1.2CYP2C19基因型鉴定

80例入选者取静脉血4 mL，应用常规饱和酚-氯仿抽提法提取外周血DNA。用聚合酶链限制性片断长度多态性（PCR-RFLP）方法进行基因型分析，设计CYP2C19*2与CYP2C19*3的引物。扩增目的基因产物后，PCR产物用限制性内切酶SmaI和BamHI进行消化，之后电泳。按照基因型分为纯合子强代谢型（homEM）、杂合子强代谢型（hetEM）、弱代谢型（PMs）三组［1］。强代谢者代谢速度快，有效血药浓度持续时间短，从而影响药物疗效；弱代谢者由于基因突变造成表达产物酶分子改变，从而产生代谢缺陷，其代谢速度慢，虽不影响药物疗效，但易引起药物蓄积，导致不良反应

1.3治疗方案

埃索美拉唑肠溶片（商品名：耐信，阿斯利康制药有限公司，规格：20 mg×7片，国药准字H20046380）40 mg，每天2次；阿莫西林1.0 g，每天2次；甲硝唑0.2 g，每天2次，共14 d。然后继续单独服用埃索美拉唑肠溶片40 mg，每天2次。6周后复查胃镜并观察溃疡愈合率、Hp根治率及药物不良反应。

1.4观察指标

1.4.1胃镜检查评定标准[2]痊愈（S2）：溃疡及周围炎症全部消失；愈合（S1）：溃疡消失，仍有炎症；有效：溃疡大小缩小50%以上；无效：溃疡大小缩小不及50%。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%。愈合率=（痊愈例数+愈合例数）/总例数×100%。临床有效率=（痊愈例数+愈合例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.2Hp检测[2]治疗前于胃镜下在胃窦取块组织作快速尿素酶试验。结果为阳性定义为Hp阳性。用药6周后复查胃镜检查了解溃疡及糜烂愈合情况，并行13C呼气试验。两项结果均阴性为Hp根除，并计算Hp根除率。

1.5统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x依s）表示，多组间采用F检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基因分型结果

图1为基因扩增产物电泳图；图2为169 bp一条带为CYP2C19*2/*2，120 bp和49 bp两条带的为CYP 2C19*1/*1。图3为271 bp一条带CYP2C19*3/*3，175 bp和96 bp两条带的为CYP2C19*1/*1，271 bp，175 bp和96 bp三条带的为CYP2C19*1/*3［11］。

图1　CYP2C19基因PCR扩增产物电泳图

图2　CYP2C19*2基因酶切产物电泳图

图3　CYP2C19*3基因酶切产物电泳图

2.2一般情况

80例老年消化性溃疡患者中，39例为纯合子强代谢者；25例为杂合子强代谢者，16例为弱代谢者，并根据其基因型相应分为三组。三组患者在年龄、体重、身高、BMI方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　三组受试者一般情况比较

表1　三组受试者一般情况比较

homEM hetEM PMs F值P 39 25 16 58.83±9.95 61.83±5.44 59.19±6.77 0.413 ＞0.05 61.33±7.12 60.33±12.91 58.39±10.76 0.571 ＞0.05 165.33±9.20 169.33±9.95 162.68±9.75 0.724 ＞0.05 23.60±2.64 23.66±2.82 23.46±2.72 0.165 ＞0.05组别　n　年龄（岁）　体重（kg）　身高（cm）　BMI（kg/m2）

2.3三组患者临床疗效比较

弱代谢组的镜下溃疡愈合率，临床有效率及Hp根除率均优于纯合子强代谢组（χ2=5.697、5.395、4.876，P＜0.05）；弱代谢组的镜下溃疡愈合率，临床有效率及Hp根除率均优于杂合子强代谢组，差异有统计学意义（χ2=4.811、4.931、3.891，P＜0.05）。见表2。

表2　埃索美拉唑对不同CYP2C19基因型老年消化性溃疡患者疗效

表2　埃索美拉唑对不同CYP2C19基因型老年消化性溃疡患者疗效

注：与纯合子强代谢型组比较，▲P＜0.05；与杂合子强代谢型组比较，#P＜0.05

homEM hetEM PMs 39 25 16 28（71.79）21（84.00）16（100.00）▲#32（82.05）22（88.00）16（100.00）▲#18（46.15）13（52.00）13（81.25）▲#组别　n　镜下溃疡愈合率　临床有效率　Hp根除率

2.4不良反应

各组患者治疗期间均无肝、肾、心功能等指标异常，无明显不良反应。

3　讨论

近年来，老年消化性溃疡的发病呈上升趋势［2］，老年人感觉相对迟钝，机体对侵袭因素反应较差，所以症状不典型，多为无痛性溃疡，常以出血、穿孔为首发表现，易癌变。随着年龄的增长，老年人的各项生理功能出现退化，胃黏膜防御能力减弱，胃黏膜血流减少，黏膜萎缩，使患者体内固有层细胞与胃底腺体减少，当溃疡出现后愈合能力差。因此老年消化性溃疡具有难治性，易复发的特点，因此，需提高老年消化性溃疡的愈合质量.有学者提出低愈合质量与高愈合质量溃疡的鉴别［3］；常规的PPI治疗往往不能得到满意的治疗效果，溃疡迁延不愈或多次复发大大提高了癌变几率，但过长时间和过量应用PPI又导致抑酸过度，易产生口干、便秘、恶心、腹胀，头痛等不良反应，甚至导致肝功损害［4］，影响老年人生活质量同时又加重经济负担。对于老年消化性溃疡患者，制定安全、有效的个体化治疗方案尤为重要。

近年药物基因组学发展迅速，它是一门研究基因水平和药物反应个体差别的新学科，主要用来描述药物靶分子的基因多态性、药物转运、药物代谢和与药物活性效应或其他一些不良反应之间的关系与联系［5］CYP2C19是1993年Wrighton等从人类肝脏中分离出的一种酶，后经过研究发现其存在基因多态性［6］。许多广泛应用的临床药物均受CYP2C19的影响，追溯此现象的原因，几乎皆因其基因多态性。同一个体间和同一种族间对同一药物表现出不同代谢能力的原因之一即为CYP2C19的基因多态性。抗癫痫药［7］、质子泵抑制剂［8］、抗抑郁药［9］、镇静催眠药［10］、抗真菌药［11］等药物均经CYP2C19代谢。应用美芬妥英或CYP2C19底物作为表型探剂药物，可把人类表达的CYP2C19分为两种表型，即强代谢型 （extensive metabolisers，EMs）和弱代谢型（poor metabolisers，PMs）。其中强代谢型又可以分为纯合子强代谢型（himozygous extensive metabolisers，homEM）和杂合子强代谢型（heterozygous extensive etabolisers，hetEM），不同CYP2C19基因型个体间对药物的绝对生物利用度存在显著性差异［12］，不同基因型人群服用相同剂量的PPI，体内药代动力学参数有所不同，临床疗效也存在差异。我们采用PCR-RFLP方法进行CYP2C19基因型检测，此方法对人体危害小，操作简单，仅需采血几毫升即可。该方法经过抽提DNA，PCR扩增相关片段，限制性内切酶酶切，琼脂糖电泳，与标准标记物（markers）对照即可明确基因型，这一方法目前已经在临床中广泛应用。以PPI为例，我们已通过实验证实不同剂量泮托拉唑在不同CYP2C19基因型个体存在药代动力学差异［13］。在众多PPI中，埃索美拉唑是其中一种具有较好的选择性CYP2C19抑制剂，能在体外和体内均能有效地用于研究CYP2C19作用的诊断性探针，即我们能够以泮托拉唑为工具应用PCR-RFLP等方法来进一步探讨CYP2C19基因分型在临床消化性疾病中的价值［14-16］。

本研究中，将老年受试者进行基因分型后给予相同剂量埃索美拉唑口服，发现PMs个体的镜下溃疡愈合率、临床有效率、Hp根治率为100.00%、100.00%、81.25%均大于homEM和hetEM个体，在表明CYP2C19存在基因多态性的同时也表明相同剂量下PMs个体对埃索美拉唑的药物敏感性更高，达到了更好疗效。而EMs个体由于埃索美拉唑药物在体内代谢较快，总体疗效欠佳。不同基因型老年消化性溃疡个体的埃索美拉唑口服有效剂量有待进一步深入研究。

综上所述，老年性溃疡应用埃索美拉唑治疗前进行基因分型是极其必要的，为临床个体化药物治疗提供充分依据，值得临床广泛推广。

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Effects of CYP2C19 gene polymorphism on esomeprazole in the treatment of elderly peptic ulcer

ZHANG Xuemei1SONG Wenqi2ZHU Yanli1ZHUO Yue1DU Jingfeng1LIU Qianzi3
1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi154002，China；2.Department of Pharmacy，Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province，Jiamusi154002，China；3.Department of Pharmacy，Jiamusi University School Infirmary in Heilongjiang Province，Jiamusi154002，China

Objective To explore the effects of CYP2C19 gene polymorphism on the curative effects of esomeprazole in the treatment of elderly peptic ulcer.Methods A total of 80 patients with elderly peptide ulcer in our hospital from August 2014 to August 2015 were selected.After the triple therapy of esomeprazole+amoxicillin+metronidazole was applied in the treatment for 2 weeks，the protocol of single administration of esomeprazole for 2 weeks was applied.An analyzing method of PCR-RFLP was applied to perform genetic typing in the patients，and the patients were divided into three groups according to the genotype:39 patients of homozygote extensive metabolizers；25 patients of heterozygote extensive metabolizers；16 patients of poor metabolizers.Gastroscopy was applied before and after the treatment，and curative effects were compared.Results The treatment effective rate in homozygote extensive metabolizer group，heterozygote extensive metabolizer group and poor metabolizer group was 82.05%，88.00%and 100.00%respectively.The recovery rate in the homozygote extensive metabolizer group was significantly lower than that in the poor metabolizer group（P＜0.05）.Hp clearance rate in homozygote extensive metabolizer group，heterozygote extensive metabolizer group and poor metabolizer group was 46.15%，52.00%and 82.15%respectively，and Hp clearance rate in poor metabolizer group was significantly higher than that in the homozygote extensive metabolizer group and heterozygote extensive metabolizer group（P＜0.05）.Conclusion The curative effect of esomeprazole in the treatment of elderly peptide ulcer is closely related to CYP2C19 gene polymorphism.CYP2C19 gene typing test is an important tool for esomeprazole in the clinical treatment of elderly peptide ulcer.

Esomeprazole；Peptic ulcer；CYP2C19；Gene polymorphism；Elderly patients

R573.1

A

1673-9701渊2016冤14-0001-04

黑龙江省教育厅科学技术研究项目（12531695）