舒建龙，刘欢，李玉玲，翟阳，田聪，邹敏，章晓云，雷宗尚，陈羽娜，尹玮，庞学丰

（1.广西中医药大学，广西南宁530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

类风湿关节炎伴发骨质疏松的影响因素

Influence factors of rheumatoid arthritis associated w ith osteoporosis

舒建龙1，刘欢2，李玉玲1，翟阳1，田聪1，邹敏1，章晓云1，雷宗尚1，陈羽娜1，尹玮1，庞学丰2

（1.广西中医药大学，广西南宁530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

目的：探讨类风湿关节炎（RA）患者伴发骨质疏松症（OP）的影响因素。方法：横断面调查我院2014年9月-2015年5月60例RA住院患者，采用问卷调查方法采集患者的一般资料、临床资料，采集各临床及实验室指标，南宁市气象资料（患者在发病入院前1 w的平均气温、湿度、气压及风速），同时进行中医辨证分型。将病人按照是否伴发骨质疏松分组，应用t检验及多因素Logistic回归分析，对类风湿关节炎伴发骨质疏松的影响因素进行分析研究。结果：60例RA患者中医辨证分型中寒湿痹阻型、气阴两虚型、肝肾阴虚型患者较多，骨质疏松发生率亦较高。骨质疏松与非骨质疏松患者比较，年龄、病程、DAS28疾病活动评分、Sharp评分、骨侵蚀评分、关节间隙狭窄评分、X线分期、关节功能构成、生存质量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。采用二项分类Logistic逐步回归法分析，发现年龄和Sharp评分为RA患者发生OP的危险因素。结论：RA伴发OP的发生与年龄、sharp评分呈正相关。

类风湿关节炎；骨质疏松；影响因素

RA是一种以关节滑膜炎为特征、慢性多发性关节炎为表现的全身性自身免疫性疾病，最终可导致关节畸形、致残。RA患者的早期X线即表现为关节周围的骨质疏松（OP），其在继发性OP的病因中占重要位置。研究证实RA患者中骨密度（BMD）的降低和OP的发生均比正常人更常见，OP的最大危害是骨质疏松性骨折的发生，其发病率、致残率及病死率较高。研究RA合并OP的易感因素，并及早采取干预措施，改善RA患者的预后，为临床的预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床材料

1.1.1 一般资料本研究选取广西中医药大学附属瑞康医院2014年9月-2015年5月风湿免疫科住院的类风湿关节炎患者共60例。男10例，年龄（62.3±11.6）岁，病程（7.4±6.6）年；女50例，年龄（56.88±12.34）岁，病程（8.4±7.4）年。

1.1.2 纳入标准符合ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准和《中国人骨质疏松建议标准》［1］，中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］。无长期服用雌激素、雄激素、抗凝剂及影响骨代谢的药物史；无严重肝、肾功能损伤及甲状腺、甲状旁腺等疾病。所有参与者均签署知情同意书。

1.1.3 排除标准①不符合上述纳入标准者；②患有其他风湿类疾病，如干燥综合征等；③采用其他抗风湿治疗，合并高血压等其他慢性疾病者；④合并其他感染者；⑤血液疾病、胃十二指肠溃疡活动期者；⑥孕妇、妊娠期或备孕期妇女；⑦严重心肺功能异常，伴肝肾功能受损者。

1.2 研究方法

详细填写健康状况问卷（HAQ），计算HAQ积分，并填写生存质量调查表［3］。详细记录RA患者的一般资料，包括年龄、性别、是否服用糖皮质激素、关节压痛数、关节肿胀数、关节功能、目测疼痛指数（VAS）、关节功能构成（Ⅰ～Ⅳ期），以及患者辨证后所属中医证型。实验室指标：外周血白细胞、血红蛋白、血小板、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、关节X线分期（Ⅰ～Ⅳ期）。骨密度（BMD）的测定：采用法国Medix 90骨密度仪双能X线骨密度仪，测量腰椎（L）2～4以及髋部、腕关节的BMD。双手关节X线Sharp评分（手关节狭窄评分及手关节骨侵蚀评分）［4］：由放射科专业医师进行。

2 结果

2.1 中医证型骨质疏松发生率的比较

结果见表1。 Sharp评分是目前国际上公认的比较敏感的评判骨侵蚀的指标，Sharp评分共分析10个掌指关节以及10个近指的骨侵蚀和关节间隙狭窄，及每块腕骨7个区域的骨侵蚀和8个区域的关节间隙狭窄。计算疾病活动指数DAS28。

气象资料收集。从南宁市气象局调出2014年9月-2015年5月的气象资料，采集患者入院或来院就诊前1 w的平均气温、湿度、气压及风速。

1.3 统计学方法

表1 中医证型骨质疏松发生率的比较（例）

肝肾阴虚型患者骨质疏松发生率高于其他证型（P＜0.05）。其他各证型之间骨质疏松患病率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 疾病活动度DAS28的相关性分析

气温与DAS28呈负相关（t=2.302，P=0.028），关节压痛数、VAS评分、血沉、血清磷与DAS28呈正相关。结果见表2。

表2 DAS28与各指标间的相关性

2.3 RA患者OP与非OP组各指标比较

60例RA患者中OP组40例，其余骨量正常和骨量减少共20例归为非OP组，两组临床资料比较结果见表3。RA患者中OP组的年龄、病程、DAS28疾病活动评分、Sharp评分、骨侵蚀评分、关节间隙狭窄评分、X线分期、关节功能构成、生存质量与非OP组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他临床及实验室指标、气象因素两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

2.4 采用二项分类Logistic分析

以性别、年龄、BMI、病程、DAS28、HAQ、Sharp评分等为自变量，以是否发生OP为应变量（0=无OP，1=OP），得出RA患者继发OP的危险因素为年龄、Sharp评分（P＜0.05）。结果见表4。

表4 logistic回归分析表

建立的Logistic回归方程如下：logit（P）=-21.723+0.295×X1＋0.103×X2。

表3 RA患者中OP患者与非OP患者各指标比较（s）

表3 RA患者中OP患者与非OP患者各指标比较（s）

组别年龄（岁）病程（年）关节压痛数（个）关节肿胀数（个）HAQ积分（分）VAS（mm）ESR（mm/h）RF（IU/mL）CRP（mg/L）OP组63.28±10.06 10.16±7.53 9.08±3.03 5.78±2.56 8.68±3.74 41.50±16.35 73.18±34.39 206.63±230.82 44.02±36.52非OP组46.80±8.43 4.27±4.66 9.20±2.14 6.15±2.16 7.30±2.72 34.60±17.50 63.35±32.28 233.10±221.82 44.70±32.85 t 6.294 3.727 0.165 0.563 1.461 1.506 1.064 0.424 0.07 P＜0.0001＜0.0001 0.870 0.576 0.149 0.138 0.292 0.673 0.945组别抗CCP（RU/mL）白细胞（×109）血红蛋白（g/L）血小板（×109）血清钙（mmol/L）血清磷（mmol/L）DAS28 Sharp评分（分）骨侵蚀评分（分）OP组18.53±31.10 8.38±3.44 101.15±17.88 352.76±101.20 2.18±0.13 1.33±0.28 5.80±0.52 85.95±17.45 44.20±9.94非OP组21.30±23.43 7.47±2.04 107.70±14.33 325.25±110.05 2.16±0.11 1.24±0.22 5.59±0.75 28.00±23.55 14.95±11.64 t 0.352 1.089 1.423 0.965 0.446 1.273 2.560 10.766 10.148 P 0.726 0.281 0.160 0.339 0.657 0.208 0.012＜0.000 1＜0.000 1组别关节间隙狭窄评分（分）X线分期（Ⅰ～Ⅳ期）关节功能构成（Ⅰ～Ⅳ期）气温（℃）湿度（%）压强（hPa）风速（m/s）生存质量评分（分）OP组41.25±8.82 4∶13∶17∶6 1∶16∶17∶6 21.76±5.39 76.18±11.23 1.03±0.14 2.90±1.37 50.23±8.66非OP组13.05±12.12 13∶6∶1∶0 12∶8∶0∶0 21.58±4.76 75.55±11.10 1.03±0.16 2.95±1.32 66.50±5.75 t 10.274 5.664 6.932 0.132 0.204 0.312 0.135 7.585 P＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 0.895 0.839 0.756 0.893＜0.000 1

3 讨论

类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病，为世界范围的常见病，我国的患病率约为0.3%~0.4%，多见于30~50岁的女性。RA主要为关节滑膜受累，致残率高［5］，R A患者早期就会出现关节骨质疏松（OP），这也是出现继发性OP的主要原因。骨质疏松能够破坏骨微细结构，同时降低骨量，患者主要表现为骨脆性增加，这样就明显地提升了骨折的机率［6］。

类风湿关节炎伴发骨质疏松症因其具有骨痛、驼背、骨折等临床表现，因此属于中医学“骨痿”“骨痹”的范畴。中医对RA骨侵蚀早有认识，《内经》提出“骨痹”的病名，《素问·逆调论》曰“……病名曰骨痹，是人当挛节也”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以冬遇此者为骨痹。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”

本文通过分析60例RA患者资料，发现寒湿痹阻为R A的主要证候类型。R A患者DAS28分值高，即病情活动度高，气象因素（温度、湿度、气压、风速）与平均DAS28相关分析显示，温度与DAS28呈负相关。由此可以看出，气温对R A的疾病活动度存在着一定的影响。南宁市处于亚热带季风气候区，温差变化大，气温转冷时R A疾病活动度高，就诊人群多，证候以风寒湿痹为主。国外相关研究也表明，RA发病与寒冷相关，如Jamison R N等［7］进行的相关性研究。Logistic分析发现年龄和Sharp评分为RA患者发生OP的危险因素，提示随着年龄的增长及关节骨破坏的加重，RA患者伴发OP的概率增高。

RA继发OP的事实已经得到了流行病学方面的证实，一系列研究也从不同的角度阐述了RA患者OP的发病机制。但活动性RA如何通过各种不同的炎症因子导致骨破坏还不是十分清楚，RANKL/RANK/OPG系统可能是联系RA患者骨代谢和免疫异常的纽带。另外，国内有学者研究发现，早期R A患者应用钙剂、活性维生素D及骨吸收抑制剂后，其骨量流失的比例显著低于非早期RA患者［8］。因此，在RA疾病的早期应该积极地控制疾病的活动情况，从而有效减少骨量的丢失。作为医护人员应增强自身的延续性教育，加强随访力度，定期组织患者进行现场讲课，建立微信群或QQ群，定期更新一定的相关注意事项，及时沟通患者遇到的问题，让患者具有很好的依从性，增强战胜疾病的信心。对RA患者应定期测定BMD，了解骨质疏松的程度，预测骨折的发生，在治疗RA的同时应治疗骨质疏松，以减少骨折的发生。

［1］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011）［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011（4）：2-16.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：115-117.

［3］李曼.类风湿性关节炎患者生存质量评价标准和方法［J］.中国临床康复，2002（3）：22.

［4］Van der Heijde D.How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijdemethod［J］.JRheumatol，1999，26（5）：743-745.

［5］庞学丰，刘欢，吴燕红，等.补肾抗风湿中药联合西药治疗类风湿关节炎继发骨质疏松临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2015（1）：47-49.

［6］黄献京.中西医结合治疗类风湿性关节炎继发骨质疏松的疗效观察［J］.中国骨质疏松杂志，2014（5）：34.

［7］Jamison R N，Anderson K O，Slater M A.Weather changes and pain：pereceived influence of local climate on pain complaint in chronic pain patients［J］.Pain，1995，61（2）：309-315.

［8］庞琳娜，徐连那，刘颖，等.类风湿关节炎患者骨密度横断面研究［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，24（7）：11 236-11 239.

（编辑：张世霞）

R473.5

A

1671-0258（2016）06-0061-03

广西研究生教育创新计划资助项目（YCSZ2015182）

舒建龙，硕士研究生，E-mail：527573137@qq.com

庞学丰，主任医师，E-mail：pxf2188115@163