张旭东, 吴近芳, 赵启明, 陈铮立, 陈志勇, 甘精兵, 李建荣



老年人大面积头皮缺损伴颅骨外露的修复重建

张旭东, 吴近芳, 赵启明, 陈铮立, 陈志勇, 甘精兵, 李建荣

目的 探讨应用头颈部带蒂皮瓣修复老年人大面积头皮缺损伴骨外露的有效性和安全性。方法 对12例头皮大面积缺损伴颅骨外露的老年患者应用局部带蒂皮瓣或远位斜方肌肌皮瓣进行修复。根据皮瓣存活、手术并发症及随访结果评定最终效果。结果 本组共13个带蒂皮瓣修复，其中11个局部带蒂皮瓣和2个斜方肌肌皮瓣。除4例患者发生血肿、皮瓣远端部分坏死等并发症外，其余8例均Ⅰ期愈合。结论 灵活应用各种局部带蒂皮瓣修复老年人大面积头皮缺损伴颅骨外露，可以获得良好的效果。

头皮缺损； 颅骨外露； 带蒂皮瓣； 修复重建； 皮瓣修复

头皮大面积缺损往往发生于外伤或肿瘤切除术后，且多合并有颅骨外露，需采用皮瓣修复。局部皮瓣在头皮大面积缺损修复中得到广泛应用[1-2]。但老年患者常常伴有全身疾病和局部血管病变，其修复重建手术应遵循操作简单、可信的原则，因此，游离组织瓣移植应作为最后选择的重建方法[3]。对于头部较大面积缺损的患者，斜方肌肌皮瓣带蒂转移也是一种较好的方法[4-5]。自2009年7月至2014年5月，中国人民解放军第一一七医院整形美容中心对12例大面积头皮缺损的老年患者采用各种带蒂轴型皮瓣进行修复，取得了良好的效果。

1 临床资料

本组患者共12例。男性5例，女性7例；年龄62～91岁，平均75.6岁。基底细胞癌5例；鳞状细胞癌3例；车祸伤、电击伤、撕脱伤和狗咬伤各1例。所有患者均伴有颅骨外露或颅骨缺损，清创后头皮的缺损面积为30.00～342.00 cm2，平均面积为98.67 cm2。肿瘤患者病程平均为5年;外伤患者病程平均为11 d。7例患者合并一些外科手术风险性因素，如高血压、糖尿病、冠心病和低蛋白血症，其中4例有2种以上疾病。按照美国麻醉医师协会的分类标准，Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。所有患者入院后进行系统检查，有手术危险因素存在者，尽量控制，必要时请相关专科医师给出建设性的指导意见，控制高血压、糖尿病、冠心病、低蛋白血症等影响治疗的风险因素。一般情况下，术前血压尽量稳定在160/110 mmHg以下，空腹血糖保持在7.25～8.34 mmol/L，必要时在围手术期应用胰岛素控制和维持；对有低蛋白血症者，给予人血白蛋白，使其尽可能恢复至30 g/L以上。

2 手术方法

2.1 创面处理 对于外伤患者，首先进行清创处理，去除坏死组织。对于肿瘤患者，采用Mohs显微外科手术切除。本组有1例基底细胞癌和1例鳞状细胞癌患者，由于病程较长，癌细胞已浸润至硬脑膜，且范围较广，做姑息性清创术，保留硬脑膜。

2.2 皮瓣治疗 根据创面的位置、形状、大小，以带蒂皮瓣转移覆盖创面，皮瓣以超过创面大小的15.0%为宜，所有皮瓣均进行逆行设计。5例患者创面较大，带蒂皮瓣不能完全覆盖，在带蒂皮瓣修复骨外露或骨缺损创面后，结合植皮术修复剩余创面。10例患者以头皮知名供血血管为蒂修复创面，最大皮瓣达11.00 cm×13.00 cm，供区均采用中厚皮片进行修复。3例皮瓣以颞浅血管顶支为蒂，3例皮瓣以颞浅血管额支为蒂，1例皮瓣以眶上血管和滑车上血管共同为蒂，1例皮瓣以眶上动脉为蒂，1例皮瓣以枕动脉为蒂，1例应用2个皮瓣，分别以枕动脉和颞浅动脉额支为蒂。2例患者以颈横动脉携带的下斜方肌肌皮瓣修复，皮瓣最远端到蒂部的距离分别为35.00 cm和37.00 cm，宽度分为10.00 cm和11.00 cm。供区直接缝合。

3 结果

本组患者平均住院23 d，8例患者Ⅰ期愈合。2例患者皮瓣远端部分坏死，均为斜方肌肌皮瓣，1例换药后愈合，1例因伴发局部感染加重了皮瓣的坏死，经清创引流控制感染、行植皮术后痊愈；2例患者分别发生皮瓣下血肿和供区皮肤部分坏死，均经清创换药后愈合。随访1～5年，除1例患者因全身性疾病死亡外，其余患者2年内均未见病灶复发，皮瓣无破溃(图1)。2年后肿瘤复发率约25%，均为肿瘤细胞浸入硬脑膜的患者。

4 典型病例

患者男性，75岁，顶枕部鳞状细胞癌5年，病灶切除后，创面大小约18.00 cm×19.00 cm，骨外露和骨缺损面积为5.00 cm×6.00 cm。设计1个下斜方肌肌皮瓣,皮瓣大小为11.00 cm×12.00 cm，蒂长10.00 cm。术后皮瓣远端部分坏死，大部分为表皮坏死，部分区域达真皮，经换药处理后痊愈(图2)。

图1 以颞浅动脉顶支供血的带蒂皮瓣修复左颞部基底细胞癌术后头皮缺损前后对比 a.术前 b.术后10 d 图2 以颈横动脉为蒂的下斜方肌肌皮瓣修复头皮缺损伴颅骨外露手术前后对比 a.术前 b.皮瓣切取 c.术后14 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of scalp defects repaired with temporal shallow artery blood pedicle skin flap. a.preview. b. postview at 10 days. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the scalp and skull bone defects repaired by a trapezius myocutaneous flap pedicled by the transverse cervical artery. a. preview. b. harvest of the flap. c. postview at 14 days.

5 讨论

随着经济水平和医疗水平的提高，老年人口显著增加，在临床上遇到需要应用重建外科修复的老年患者也不断增加。但由于老年人特殊性，选择安全、有效的方法是老年人治疗的首选。众所周知，头皮血运非常丰富，有很多知名血管供血，如颞浅动脉的额支和顶支、耳后动脉、枕动脉、滑车上动脉和眶上动脉。以这些血管为蒂，可以设计各种带蒂皮瓣[6-7]。Onishi等[8]设计了1个包含颞浅动脉的皮瓣修复10.00 cm×15.00 cm的椭圆形缺损。Ulkür等[9]利用枕后动脉供血的皮瓣修复胡须缺损，皮瓣设计面积达5.00 cm×9.00 cm。由于头皮血管相互交通，以任何供血动脉设计皮瓣，均可超出其供血范围，设计1个比较大的皮瓣[10]。本组以颞浅动脉的顶支设计了10.00 cm×13.00 cm的皮瓣修复肿瘤术后软组织缺损，该皮瓣血运良好。

虽然Dumont等[11]报道的带蒂皮瓣修复老年人肢体软组织缺损术后并发症高达44.0%，且高于一般游离皮瓣，但其所有患者中没有围手术期死亡率和内科并发症发生，因此，其认为带蒂皮瓣对老年患者来讲，是一种低风险的重建方法。另外，我们认为肢体皮瓣的血运较头面部差，也是其并发症较高的原因之一。我们的并发症达33.3%，这是由于包含了2例下斜方肌肌皮瓣，单纯头皮供血血管设计的带蒂轴型皮瓣并发症仅占头皮皮瓣的20.0%。并且这2例并发症为皮瓣下血肿和供区皮肤部分坏死，均较容易处理，对术后恢复影响不大。本组患者未发生内科并发症。

在较大面积缺损且局部头皮无条件修复时，斜方肌肌皮瓣修复是一个不错的选择，其血管蒂恒定、皮瓣切取范围大，很多时候是头颈外科手术的最佳选择[12-13]。Ugurlu等[14]应用斜方肌肌皮瓣带蒂旋转修复头颈部缺损，皮瓣平均大小为7.00 cm×34.00 cm，最大者7.00 cm×38.00 cm，无一例并发症发生，可见斜方肌肌皮瓣是修复头颈部大面积缺损的一个良好选择。本组2例患者应用了斜方肌肌皮瓣，皮瓣均长达35.00 cm，其中1例发生血运障碍可能是由于皮瓣下严重感染所致，因为皮瓣在3 d内血运尚可，3 d后远端逐渐出现回流障碍。另外1例远端表皮坏死，是由于局部应用负压封闭引流不当所致，其表面贴膜引起皮瓣远端发生接触性皮炎，表皮脱落，其下真皮血运良好。本组2例虽然远端均出现了血运障碍，但不能否定斜方肌肌皮瓣血运的稳定性，最后均获得了良好的效果。总之，对于修复头部大面积缺损，灵活应用各种携带皮瓣可以获得良好的效果，特别是对于老年人，应用局部带蒂皮瓣修复是一种安全有效的方法。

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Reconstructing large scalp defect with pedicled skin flap in elderly people

ZHANGXu-dong,WUJin-fang,ZHAOQi-ming,CHENZheng-li,CHENZhi-yong,GANJing-bing,LIJian-rong.

(CenterofPlasticandAestheticSurgery, 117thHospitalofPLA,Hangzhou310013,China)

WUJin-fang,Email:wjf_926@126.com

Objective To explore the effectiveness and safety of head or neck pedicled flaps for the repair of LSSDs with SBE/D in elderly patients. Methods Twelve elderly patients with large scalp defects and skull exposure were repaired with local pedicled scalp flaps or distant trapezius myocutaneous flaps. The main outcomes, including flap survival, procedure-related complications, and follow-up results were examined. Results The twelve wounds were repaired using 13 pedicled flaps, including local scalp flaps (n=11)andtrapeziusmyocutaneousflaps(n=2).Allpatientshealedprimarilyexceptfor4patientswithhematomaanddistalpartialflapnecrosis. Conclusion Flexible application of various local pedicle skin flap to repair the old large scalp defect with skull exposure can obtain good effect.

Scalp defect; Skull bone exposure; Pedicled flap; Reconstructing; Flap repair

310013 浙江 杭州，中国人民解放军第一一七医院 整形美容中心 第一作者：张旭东(1971-)，男，浙江杭州人，副主任医师，博士. 通信作者：吴近芳，310013，中国人民解放军第一一七医院 整形美容中心，电子信箱：wjf_926@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.016

R622

A

1673-7040(2016)07-0431-03

2016-02-18)