娄 霞, 黄金龙, 马志兵, 王金明, 陈 刚



超脉冲CO2点阵激光联合药物注射治疗增生性瘢痕

娄 霞, 黄金龙, 马志兵, 王金明, 陈 刚

目的 观察超脉冲CO2点阵激光联合药物注射治疗增生性瘢痕的临床疗效。方法 对55例增生性瘢痕患者采用超脉冲CO2点阵激光扫描(CW，Active FX、Deep FX、SCAAR FX模式)，治疗后采用美宝烧伤湿润膏外涂2周，治疗周期间隔3个月，治疗疗程3～8次；激光治疗间隔期间根据瘢痕情况行复方倍他米松与5-Fu联合注射治疗。比较患者治疗前后瘢痕疼痛、瘙痒指数、创面愈合时间、色素沉着发生率，并用温哥华瘢痕量表进行评分。结果 患者瘢痕的临床疼痛瘙痒感明显好转，温哥华瘢痕量表评分和色素沉着发生率均优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 超脉冲CO2激光点阵疗法联合药物注射可有效治疗增生性瘢痕。

超脉冲CO2激光； 复方倍他米松； 5-Fu； 增生性瘢痕； 激光治疗

瘢痕是机体创伤修复的结果，在愈合过程中组织过度增生，就会形成增生性瘢痕(hypertrophic scar， HS)。激光技术的发展为HS的治疗提供了新选择[1-3]。单纯CO2点阵激光治疗HS复发率较高，联合其他治疗方法可降低复发率[4-5]。自2014年1月至2016年6月，南京中医药大学附属江苏省中医院整形美容科采用超脉冲CO2激光点阵疗法联合复方倍他米松与5-Fu注射治疗HS患者，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共55例。男性21例，女性34例；年龄18～60岁。其中烧伤瘢痕27例，创伤、手术后瘢痕15例，痤疮瘢痕7例，其他瘢痕6例。瘢痕部位：躯干43例、四肢12例、面部9例、耳部6例和颈部5例。瘢痕面积为1 cm×1 cm～22 cm×32 cm。病程6个月至3.5年。

2 治疗方法

2.1 治疗前准备 治疗前照像存档，患者签署激光治疗同意书。提前1h患区涂抹复方利多卡因乳膏，保鲜膜覆盖。治疗时擦去患区乳膏，常规消毒铺巾。

2.2 参数设定 采用美国科医人Ultra Pulse EncoreTMCO2点阵激光。参数为SCAA FX模式：能量为120.0～200.0 mJ /cm2，密度为5.00%～10.00%，频率250 Hz；UP模式：能量为150.0～175.0 mJ/cm2，频率为40～60 Hz；Active FX模式：能量为150.0～200.0 mJ /cm2，频率为40～60 Hz，CPG光斑图形3，大小为3～5 mm，Deep FX模式：能量为12.5～20.0 mJ /cm2，密度为5.00%～10.00%。

2.3 治疗过程 大面积、凹凸不平及色泽不均的瘢痕先使用UP模式对凸起部分或凹陷区周缘的瘢痕组织进行间断气化治疗，深度至真皮乳头层，使凹凸不平区域变成平滑过渡区域，然后使用SCAAR FX 和Active FX模式治疗, 其能量设置及密度设置根据治疗的瘢痕情况调整，对某些较严重的HS，治疗强度则需加大，接近传统的激光磨削治疗，瘢痕平坦，色泽减退后采用UP模式结合Active FX，Deep FX模式治疗。

2.4 激光治疗后的处理 创面立即外涂美宝烧伤湿润膏，每6 h复涂1次药膏，直至创面结痂完全脱落。面积较大者术后口服抗生素，治疗区域严格防晒。

2.5 抗瘢痕药物注射治疗 激光治疗后1个月时要求复诊，根据瘢痕具体情况，予以复方倍他米松1 mg+5-Fu 0.6 ml+2%利多卡因1 ml混合，根据瘢痕面积大小，从瘢痕中央进针向边缘方向注射, 注射至瘢痕面稍膨胀发白即可。每次激光治疗间隔3个月，治疗3次后收集临床资料。

2.6 临床疗效评价指标 ⑴温哥华瘢痕量表法：从色泽、血管分布、厚度和柔软度4个方面进行评分，最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻。①色泽。0分，肤色近似正常；1分：色泽较浅；2分：混合色泽；3分：色泽较深。②血管分布。0分，肤色近似正常；1分，肤色偏粉红；2分，肤色偏红；3分，呈紫色。③厚度。0分，正常；1分，≤1 mm；2分，>1且≤2 mm；3分，>2且≤4 mm；4分，>4 mm。④柔软度。0分，正常；1分，柔软(最少阻力下皮肤能变形)；2分，柔顺(在压力下能变形)；3分，质硬(不能变形、移动呈块状、对压力有阻力)；4分，弯曲(组织如绳状、瘢痕伸展时会退缩)；5分，挛缩(瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲)[6]。⑵3级分类法：①疼痛觉模拟评分。0分，无疼痛；1～3分，疼痛轻微可忍受；4～6分，疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～10分，疼痛强烈难以忍受。②瘙痒程度评分。0分，无瘙痒；1分，轻度瘙痒；2分，中度瘙痒；3分，重度瘙痒。③患者满意度。可分为非常满意、满意、不满意。④不良反应发生率。包括色素增加或减退、溃疡、坏死、毛细血管扩张、感染等[7]。有效率为治愈和显效例数的百分率之和，由第三方独立评价。

3 结果

疼痛、瘙痒以及温哥华瘢痕量表评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。显效43例，有效12例，显效率78.18%，总有效率100%。患者非常满意28例，满意20例，不满意7例，总体满意率为87.27%。色素沉着3例，色素减退1例，毛细血管扩张1例，并发症发生率为9.09%。对所有患者随访6～29个月，患者满意(图1)。

表1 术后各指标评分

组别例数疼痛瘙痒温哥华瘢痕量表治疗前556.32±0.572.51±0.3512.74±1.24治疗后553.08±0.45*1.28±0.29*5.38±1.05*

注：*与治疗前比较P<0.05

4 讨论

激光治疗HS的主要机制是抑制瘢痕血液循环，促进瘢痕内成纤维细胞增生、胶原重建及抑制纤维组织过度增生[8]。激光照射皮肤组织后，局部温度升高产生热效应，组织中胶原纤维的蛋白质(或肽链中的肽键)受热溶解发生断裂，并随机组合，可使胶原结构重塑。其他可能还与激光刺激炎症因子生成、促进胶原酶的释放、加速成纤维细胞凋亡等因素有关[9-10]。

图1 超脉冲CO2点阵激光联合抗瘢痕药物注射治疗HS前后对比 a.治疗前(例1) b.治疗后1年(例1) c.治疗前(例2) d.治疗后2年(例2)

Fig 1 Comparison between preview and postview of hypertrophic scar treated with ultra-pulsed CO2fractional laser and drug injection. a. preview (Case 1). b. postview at 1 year (Case 1).c. preview (Case 2). d. postview at 2 years (Case 2).

点阵激光利用选择性的光热作用形成多个微小热损伤带(气化区)，继而使瘢痕组织产生很多显微治疗孔，而微孔周围保留了正常组织的桥梁状结构，有利于组织新生，使创伤迅速修复[11]。治疗后组织中的潜能再生细胞启动，但促进干细胞有序分裂增殖的能力是有限的，必须有一种物质激活并持续提供生理及有利于分裂增殖的营养环境。使用美宝烧伤湿润膏可以模拟生理状态环境，能够促进创面的生理愈合，避免色素沉着或色素脱失、红斑等并发症的发生。瘢痕内注射类固醇和抗肿瘤药物，是目前临床上治疗HS较为常用的方法。复方倍他米松具有破坏成纤维细胞的增殖、抑制血管再生，使血管内皮细胞萎缩，抑制胶原合成与沉积的作用。5-Fu为抗嘧啶类代谢药物，能够抑制胸腺密度，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，抑制DNA的生物合成，此外还能作用于RNA，对于增殖细胞有一定影响。Manstein等[12]认为，点阵激光是造成组织损伤，启动创伤修复的有效手段，Active FX、Deep FX模式均可对较表浅的瘢痕进行有效的治疗，但对HS改善程度有限，因其热损伤深度不够，激光穿透的深度即决定了瘢痕治疗的深度。我们需要一个更好的技术对这个瘢痕进行更深层次的穿透，这是选择性热效应能够达到效果的关键。因此，临床上我们必须结合其他手段方能达到治疗目的。本研究结果表明，点阵激光联合药物注射治疗HS后，采用温哥华瘢痕量表评分、瘙痒和疼痛评分较治疗前均明显降低(P<0.05)。但HS的治疗还需考虑患者的满意度和不良反应，因此，治疗前需向患者充分说明。

综上所述，本研究中超脉冲CO2激光点阵疗法联合药物注射，可减少药物注射的治疗次数，从而减少激素的全身吸收，降低激素不良反应的影响。此外，通过药物注射可减少瘢痕厚度，更利于点阵激光的穿透，同时可以减少激光治疗次数。该方案能有效地治疗HS，但需要对现有的技术模式进行进一步地改良，以减少并发症的发生，提高治疗质量。

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Treatment of hyperplastic scar with ultra-pulsed CO2fractional laser and drug injection

LOUXia,HUANGJin-long,MAZhi-bing,WANGJin-ming,CHENGang.

(DepartmentofPlasticSurgery,NanjingHuameiAestheticHospital,Nanjing210016,China)

CHENGang,Email:njcg110@163.com

Objective To observe the therapeutic effects of ultra-pulsed CO2fractional laser combined with drug injection therapy in the treatment of hypertrophic scar. Methods A total of 55 subjects with hypertrophic scars were enrolled, out of which 27 subjects had burn scars, 15 subjects had post-traumatic and post-operative scars, 7 subjects had acne scars and 6 subjects had other scars. All the subjects were treated with ultra-pulsed CO2fractional laser (with the mode of CW, Active FX, Dee pFX, SCAAR FX) , and were asked to apply grinded ″meibao″ burn moist cream for 2 weeks. The total duration of the treatment period was 3 months, during which the subjects underwent 3 to 8 therapeutic sessions. Compound betamethasone combined with 5-Fu were injected to the scar. The pre-therapeutic and post therapeutic assessment of pain, pruritus, wound healing time, the incidence of pigmentation were done and each of the subjects were given a score by Vancouver scar rating scale. Results Pain and pruritus improved significantly, the incidence of pigmentation and the score by Vancouver Scar Scale were significantly less than those prior to treatment. The difference was statistically significant. Conclusion Ultra-pulsed CO2fractional laser combined with drug injection therapy can effectively treat hypertrophic scar.

Ultra-pulsed CO2fractional laser； Compound betamethasone; 5-Fu; Hypertrophic scar; Laser treatment

210016 江苏 南京，南京华美美容医院 整形美容科(娄 霞)；南京中医药大学附属江苏省中医院 整形美容科(黄金龙，马志兵，王金明，陈 刚) 第一作者：娄 霞(1981-)，女，江苏徐州人，主治医师. 通信作者：陈 刚，210029，南京中医药大学附属江苏省中医院 整形美容科,电子信箱：njcg110@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.009

R454.2；R

A

1673-7040(2016)07-0413-03

2016-06-27)