南蕾，王彩丽，刘丹，王慧，贾妮亚

（包头医学院第一附属医院 肾内科，内蒙古 包头 014010）

IgG4相关性肾病1例报道并文献复习

南蕾，王彩丽，刘丹，王慧，贾妮亚

（包头医学院第一附属医院 肾内科，内蒙古 包头 014010）

IgG4相关性肾病；肾炎；间质性

IgG4是一种以血清IgG4升高，IgG4阳性浆细胞浸润多器官或组织为特征的一种慢性、进行性自身免疫性疾病。近年来IgG4相关性疾病引起广泛的关注，但以累及肾脏为主要表现的IgG4相关性疾病报道较少。其容易误诊、漏诊，现对1例IgG4相关性肾病报道如下。

1　临床资料

患者，男性67岁，因恶性、呕吐2月，血肌酐升高20余天入院。患者2月前口服保健药酒约20副后出现恶心、呕吐，自服中药8副后（具体不详）症状无缓解，20 d前至包头市第二附属医院就诊，体格检查皮肤巩膜黄染，生物化学检查结果：血总胆红素21.8 mmol/L，直接胆红素10.4 mmol/L，谷氨酰转移酶（Glutamyltransferase，GGT）436 u/L，血肌酐189.8μmol/L，尿素氮8 mmol/L。腹部超声显示，胆囊腹壁多发结晶，胆囊结石多发，胆总管增宽，胆总管壁增厚，肝内胆管扩张，右肾囊肿。磁共振成像显示，肝门区异常信号，考虑为肿瘤性病变伴高位胆道梗阻可能。行介入检查后未发现肿瘤及梗阻，考虑药物性肝损害，给予保肝对症治疗。11 d后复查肝功能，血总胆红素：19.9 mmol/L，直接胆红素：4.2 mmol/L，GGT 166.7 u/L，血肌酐：208μmol/L，尿素氮：7.29 mmol/L。入院时血肌酐：202μmol/L，血浆球蛋白：51.4 g/L，血免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）：25.6 g/L，补体C3：0.39g/L，补体C4：0.038g/L，血沉：76mm/60min，24 h尿蛋白定量：1.56 g，肌酐清除率：31 ml/min。肾脏超声显示，双肾大小、回声正常，右肾囊肿。给予保肝及降肌酐对症治疗1周，复查血肌酐：161μmol/L，血尿素氮：10.1 mmol/L，尿蛋白定量：0.67 g/24 h，肌酐清除率：28 ml/min；血免疫球蛋白IgG：48.06 g/L，IgG：38.7 g/L，IgA：0.85 g/L；抗核抗体谱阴性。行肾穿刺术，病理检测显示，亚急性间质性肾炎，肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润伴小管炎形成；灶状及片状纤维化伴希纹结构形成，IgG4相关性肾病（IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD）可能性大。给予40 mg泼尼松加0.4 g环磷酰胺免疫抑制半个月1次。见附表。

附表　治疗前后检测指标变化

2　讨论

2.1IgG4相关性疾病及IgG4相关性肾病

IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是近年新认识的一种累及多器官或组织的自身免疫性疾病，以血清中IgG4水平升高及受累组织内大量IgG4阳性浆细胞浸润并导致组织纤维化为主要特征，可累及全身多个器官和组织［1-2］。IgG4-RD累及肾脏时被称为IgG4-RKD，最常表现为肾小管和间质受累，故通常也称之为IgG4小管间质性肾炎（IgG4-tubulointerstitial nephritis，IgG4-TIN），肾小球及肾血管受累较少见。

目前，国际上尚未对IgG4-RKD的诊断达成一致意见。基于IgG4-RKD的特征及肾脏受累的特殊表现，美国RAISSIAN等［3］于2011年提出IgG4小管间质性肾炎的诊断标准：①肾小管间质内大量浆细胞浸润，浆细胞密集区IgG4阳性细胞＞10个/高倍视野；②肾小管基底膜增厚，电镜、免疫组织化学或免疫荧光可见免疫复合物沉积其上；③影像学检查显示，双肾批准区可见小灶状、楔形甚至是弥漫性低密度影，严重时可累及整个肾脏；④血清血IgG4或IgG升高；⑤其他脏器受累，如自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、唾液腺炎、大动脉炎、腹膜后纤维化或任何脏器内的炎性假瘤，符合①、③、④、⑤其中一项即可诊断，②仅作为支持性诊断。

2.2病例分析

2.2.1病史该患者为＞65岁老年男性，表现为肾脏、肝脏、胆管受累。

2.2.2血清学检查血清IgG，IgG4升高，补体C3、C4水平下降，抗核抗体谱阴性。

2.2.3肾脏病理肾穿刺示组织可见7个肾小球。肾小球无明显改变，仅见基底膜缺血皱缩。肾小管多灶状及大片状萎缩及消失。肾间质弥漫性淋巴和单核细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润伴小管炎形成。灶状及片状纤维化伴希纹结构形成。小动脉管壁增厚。综合以上结果认为该患者IgG4-RKD诊断明确。

2.3治疗及预后

目前国内外IgG4-RKD尚无统一的治疗方案。根据自身免疫性疾病的治疗经验，首选糖皮质激素治疗。YAMAGUCHI等［4］发现，糖皮质激素治疗后重复肾活检IgG4阳性细胞浸润明显减少，为该治疗方案的理论依据。典型患者对激素反应敏感，但复发率较高，有学者建议泼尼松起始剂量为30～40 mg/d，每1～2周减量5 mg，直至5 mg/d维持；若病情复发，则泼尼松恢复至起始剂量并加用其他免疫抑制剂，力妥昔单抗可能对激素抵抗或依赖患者有效［5］。CORNELL等［6］报道14例IgG4-TIN患者中11例对激素治疗有一定反应，1例则对霉酚酸酯有反应，而2例未治疗的患者表现为持续的血清肌酐升高。SAEKI等［7］研究显示，23例患者中19例应用泼尼松治疗（起始剂量10～60 mg/d），18例患者在4周后的随访中肾功能、补体成分和影像学异常得到改善。同时RAISSIAN等［3］认为，即使血清肌酐明显升高者或肾活检病理表现为广泛纤维化的患者，激素治疗同样获益。国内邱美兰等［8］报道IgG4相关性肾病可给予激素及雷公藤治疗。

本例单用激素治疗时，患者肾功能明显下降。考虑该病为免疫系统疾病，给予环磷酰胺联合激素冲击，补体恢复正常，认为治疗有效。目前，随访时间短，环磷酰胺冲击前后肾功能变化不明显，因此长期规律的随访是IgG4相关性肾病治疗的关键。

［1］KHOSRO SHAHIA，STONEJH.Aclinicaloverviewof IgG4-related kidney disease［J］.Curr Opin Rheumatol，2011，23（1）：57-66.

［2］KAMISAWA T，FUNATA N，HAYASHI Y，et al.A new clinicopathologicalentity of IgG4-related autoimmune disease［J］.Gastroentero，2003，38（10）：982-984.

［3］RAISSIAN Y，NASR S H，LARSEN C P，et al.Diagnosis of IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（1）：1343-1352.

［4］YAMAGUCHI Y，KANETSUNA Y，HONDA K，et al.Characteristic tubulointersitial nephritis in IgG4-related disease［J］.Hum Pathol，2012，43（1）：536-549.

［5］KHOSROSHAHI A，CARRUTHERS M N，DESHPANDE V，et al. Rituximab for the trentment of IgG4-related disease：lessons from 10 consesecutive patients［J］.Medicine，2012，91（1）：57-66.

［6］CORNELL L D.IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］.Kidney Int，2010，78（10）：951-953

［7］SAEKI T，NISHI S，IMAI N，et al.Clinicopathological characterisics of patients with IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］. Kindey Int，2010，78（1）：1016-1023.

［8］邱美兰，陈建，张勇，等.以肾损害为主要表现的IgG4相关性疾病误诊一例及文献复习［J］.中华临床医师杂志：电子版，2013，7（22）：10381-10383.

（童颖丹 编辑）

R692.3

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.033

1005-8982（2016）09-0143-02

2015-11-04