符兆胤 黄克刚 陈帅 李峥

脉搏轮廓心输出量监测下重症胰腺炎补液的临床效果评价

符兆胤 黄克刚 陈帅 李峥

目的 探讨脉搏轮廓心输出量监测下重症胰腺炎补液的临床效果评价。方法 选取2013年1月至2015年1月重症胰腺炎患者80例，根据患者及其家属是否同意行PICCO监测分为两组，观察组48例行PICCO监测下输液，对照组32例留置中心静脉导管导管输液。观察两组患者输入液体量、动脉血压（MAP）、中心静脉压（CVP）、ScvO2、PaO2/FiO2、全心舒张末期容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）、全心舒张末期容积（GEDV）、每搏量变异（SVV）等指标变化情况。结果 经过6h补液后，两组患者MAP、CVP、ScvO2等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者输入液体量少于对照组，观察组PaO2/FiO2大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者入院时、治疗后24h、7d的GEDV和EVLW比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后7d的ITBV和SVV比入院时、治疗后24h降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组血管活性药物使用时间、入住ICU天数、机械通气时间、28d病死率等均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 脉搏轮廓心输出量监测下重症胰腺炎补液可以减少补液量，降低肺水肿发生率，减少ICU入住时间，降低病死率。

脉搏轮廓心输出量 重症胰腺炎 补液 临床效果

重症胰腺炎具有发病快、病情复杂多变、并发症多、死病率高，是当前临床工作的难点和实验研究的热点［1］。重症胰腺炎的患者伴有休克表现，如何维持血液动力学稳定是治疗的首要任务。脉搏轮廓心输出量（PICCO）监测仪是一种简便、微创、监测患者血流动力学参数的工具［2］。PICCO的容量性指标全心舒张末期容积（GEDV）和血管外肺水（EVLW）可以准确地监测心脏前负荷的变化，为指导治疗重症胰腺炎提供可靠的依据。作者应用PICCO监测仪监测下给予重症胰腺炎患者补液，取得较好的效果，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月本院治疗的重症胰腺炎患者80例，其中男43例，女37例；平均年龄（52.4±11.6）岁。平均病程（4.5±1.8）周。所有重症胰腺炎患者均符合2013年修订的《中国急性胰腺炎诊治指南》中重症胰腺炎的诊断［3］。根据患者及其家属是否同意行PICCO监测分为观察组和对照组，观察组48例行PICCO监测，其中男27例，女21例；平均年龄（52.3±11.7）。对照组32例留置中心静脉导管导管，其中男17例，女15例；平均年龄（52.5±11.6）。纳入标准：（1）年龄18～70岁，性别不限。（2）符合重症胰腺炎的诊断标准。（3）签署知情同意书，自愿参加。排除标准：（1）合并恶性肿瘤。（2）合并严重心肾功能障碍。（3）近期使用激素或抗生素治疗。（4）有精神病既往史。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本项目经院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者入院资料比较（±s）

表1 两组患者入院资料比较（±s）

PaO2/FiO2（mmHg）观察组　48　27/21　52.5±11.6 56.8±11.54 97.9±13.6　8.4±4.7　61.1±4.6　141.5±35.0对照组　32　17/15　52.3±11.7　57.7±12.5　99.5±11.1　8.3±3.7　60.7±4.9　142.9±30.8 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05组别　n　　性别（男/女）年龄（岁）AMP （mmHg）HR（次/min）CVP （cmH2O）ScvO2（%）

1.2 方法 （1）对照组：留置中心静脉导管，根据中心静脉压（CVP）的变化指标进行补液治疗，使患者CVP维持在8～12mmHg，如CVP＜8mmHg，积极补液；CVP＞12mmHg，限制补液。按照目标指导性治疗的策略，＜6h完成：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg。（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg。（3）尿量≥0.5ml/ （kg·h）。（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%。上述达标后维持中心静脉压8～12mmHg。（2）观察组：脉搏轮廓心输出量监测仪由德国PULSION公司生产，主要操作方法：经右侧中心静脉导管通路，通过三通将注射器及心输出量（CO）模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管，分别与CO模块、接口导线，通过压力传感器与有创压力模块相连。测量开始从中心静脉注入一定量的生理盐水（2℃～15℃），10ml/次，匀速，4s内注射完毕，经上腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-肺静脉-左心房-左心室-升主动脉-腹主动脉-股动脉-PICCO导管接收端。做 3 次温度稀释心排血量测定。按照监护仪屏幕提示操作，可以将整个热稀释过程绘制成热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出基本参数，然后结合PICCO导管测股动脉压力波形，获得重要临床参数。结合SVV指标指导液体治疗，SVV≥10%给予快速补充液体，SVV＜10%，缓慢增加液体量，使平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

1.3 观察指标 观察患者入院时、入院6h、入院24h 的HR、MAP；CVP；ScvO2；PaO2；FiO2；6h复苏液体量和24h复苏液体量。观察患者入院时、入院6h、12h、24h的GEDV、EVLW、ITBV和SVV变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 两组患者治疗6h、24h各指标比较 见表2。

表2 两组患者治疗6h、12h各指标比较（±s）

表2 两组患者治疗6h、12h各指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

PaO2/FiO2（mmHg）观察组　48　6h　905.9±270.6*　88.3±15.6　9.9±2.1　77.7±6.5　130.5±24.1* 48　24h　4510.1±1440.3*　88.8±15.8　10.37±2.4　77.3±8.1　124.3±25.0*对照组　32　6h　959.3±475.6　90.4±21.5　10.2±2.6　76.5±8.7　128.6±19.6 32　24h　5035.2±1120.9　91.2±21.4　10.7±2.4　76.8±8.4　120.1±16.6组别　n时间　　输入液体量（ml）MAP （mmHg）CVP （cmH2O）ScvO2（%）

2.2 观察组PICCO指标变化情况 见表3。

表3 观察组PICCO指标变化情况（±s）

表3 观察组PICCO指标变化情况（±s）

注：与入院时、治疗24h比较，*P＜0.05； 与入院时比较，#P＜0.05

时间　n　ITBV（ml/m2）　GEDV（ml/m2）　SVV（%）　EVLW（ml/kg）入院时　48　738.6±166.4　643.8±196.4　26.1±3.6　5.9±1.3治疗24h　48　934.6±152.7　766.2±165.8　12.1±2.5　6.4±2.1治疗7d　48　1084.5±219.6*　783.6±96.5　9.8±2.6#　7.3±2.2

2.3 两组患者主要转归指标的比较 见表4。

表4 两组患者主要转归指标的比较（±s）

表4 两组患者主要转归指标的比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别　n　　血管活性药物使用时间（h）　入住ICU天数 机械通气时间（d） 28d病死率（%）观察组　48　72.5±21.4*　7.4±3.3*　6.2±3.4*　16.3*对照组　32　84.2±32.5　9.6±3.7　8.6±3.2　6.2

3　 讨论

重症胰腺炎病程进展快，病死率达5.7%～14%，早期积极开展复苏治疗是重症胰腺炎治疗的重要措施，重症胰腺炎引起血管通透性增加，造成大量液体流向血管周围组织间隙、胸腹腔、肠腔等第三方间隙，丢失的液体体积可达血容量的20%～30%［3］。此外，炎症反应导致血管容量明显增加，使有效循环血量严重不足，造成机体重要器官如大脑、心脏等供血供氧不足。因此，早期积极的液体复苏治疗显得非常重要，准确判断患者的血容量状态是容量复苏的前提条件，以往主要通过对血压、心率、尿量及末梢灌注的情况判断患者血容量状态，缺乏客观、直观的参考指标，仅凭经验治疗，缺乏量化指标［4，5］。PICCO监测仪主要原理是利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数患者不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积获得连续的心输出量（PICCO）。近年来PICCO广泛应用于急危重病监测中，取得较好的应用效果［6］。

本资料结果显示，观察组患者与对照组患者在入院时各项指标比较差异均无统计学意义，但经6h治疗后观察组患者补液量明显少于对照组患者，观察组PaO2/FiO2高于对照组。大量研究表明，ITBV是一个可重复、敏感、能准确评估扩容效能的心脏前负荷指标，比CVP更敏感。本资料结果显示，观察组患者治疗后7d的ITBV比入院时、治疗后24h升高，表明ITBV较敏感。SVV是PICCO中监测患者液体反应性的指标，在补液过程中使用SVV进行调整［7］。观察组补液体积小于对照组，提示应用SVV指导补液，在一定程度上可以避免过度输液，降低患者肺水肿及并发症的发生率。在PICCO监测过程中作者对EVLWI和GEDV进行观察，这2个指标在入院时、治疗后24h、7d变化不大。EVLWI是监测肺水肿的较好指标，本资料中观察组患者补液均未出现过度，因此，该指标变化无明显差异。肺水肿监测以往主要凭借X线评分进行评估，而PICCO可以直接通过监护仪读取EVLW值，准确判断患者肺水肿情况［8］。GEDV是一项反映心脏前负荷并预测液体反应性的指标，Michard 等［9］在脓毒性休克患者中发现 GEDV与ITBV较CVP更实际反映心脏前负荷的变化。Mahajan等［10］亦在小儿先天性心脏病患者中证明 GEDV与ITBV能较好地预测前负荷。本资料结果显示，观察组患者的GEDV在入院时、治疗后24h、7d无明显变化，表明患者补液过程中血容量变化稳定。此外，观察组血管活性药物使用时间、入住ICU天数、机械肺通气时间、28d病死率等均明显低于对照组，表明PICCO能减少血管活性药物使用时间，减少ICU入住时间和机械肺通气时间，降低病死率。

1 王兴鹏，李兆申，袁耀宗， 等. 中国急性胰腺炎诊治指南（2013）. 中国实用内科杂志，2013，07：530～535.

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7 王霞飞.血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎.浙江临床医学，2007，9（10）：1378～1378.

8 孙昀，鹿中华，耿小平，等.脉搏指示连续心排血量监测在重症急性胰腺炎早期容量复苏中的临床应用.中华危重病急救医学，2014，26（8）：571～575.

9 Michard F， Alaya S， Zarka V， et al. Global end-diastolic volume asan indicator of cardiac preload in patients with septic shock Chest， 2003，124： 1900～1908.

10 Mahajan A， Shabanie A， Turner J， et al. Pulse contour analysis forcardiac output monitoring in cardiac surgery for congenital heart disease. Anesth Analg， 2003， 97： 1283～1288.

Objective To study the clinical effect of the pulse contour output monitoring under the guidance of the monitoring of the cardiac output of severe acute. Methods A total of 80 cases of patients with severe acute pancreatitis （SAP） in January 2013 to 2015 years January in our hospital inpatient treatment，according to the patients and their families agree，PiCCO monitoring is divided into the observation group and the control group，the observation group was treated with PiCCO monitoring，a total of 48 cases，control group indwelling central venous，a total of 32 cases. Observe two groups of patients with input quantity of liquid，arterial blood pressure （map），central venous pressure （CVP），ScvO2，PaO2/ FiO2，heart end diastolic volume （GEDV），end diastolic volume （GEDV），vascular lung water EVLW，heart diastole，stroke volume variation （SVV） indicators of changes. Results After 6h after rehydration，compared two groups of patients with MAP，CVP，ScvO2，the difference was not statistically signifi cant （P＞0.05），patients in the observation group received liquid volume less than the control group，PaO2/FiO2in the observation group than the control group，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）； the observation group patients after treatment，24h，7d，GEDV and EVLW have little difference，the difference was not statistically signifi cant （P＞0.05）； after the treatment of 7d ITBV and SVV 24h after treatment，the admission ratio decreased，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）； the observation group use of vasoactive drugs，time duration of ICU，Mechanical ventilation time，the 28 day mortality rate were signifi cantly lower than the control group，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Conclusion Pulse contour cardiac output monitoring in severe acute pancreatitis rehydration can reduce the amount of fl uid infusion liquid，reduce the incidence of pulmonary edema and reduce the time of ICU stay and decrease the mortality rate.

Pulse contour output Severe pancreatitis Fluid replacement Clinical effect

单位：535000 广西钦州市第一人民医院 重症医学科