明　波，毛承毅，何文武，文　兵，吴国俊,张　劲

(川北医学院第二临床学院/南充市中心医院胸心外科　637000；2.重庆市人民医院胸外科　400014)



65例食管癌切除食管-胃颈部新型侧侧全机械吻合的临床应用

明波1，毛承毅1，何文武1，文兵1，吴国俊1,张劲2△

(川北医学院第二临床学院/南充市中心医院胸心外科637000；2.重庆市人民医院胸外科400014)

[摘要]目的探讨一种新型侧侧全机械吻合方式在食管癌切除食管胃颈部吻合术中的临床应用。方法回顾性分析2014年1月至2015年6月65例应用该吻合方式的患者临床资料，观察该术式平均吻合时间，随访并统计术后并发症如吻合口瘘、吻合口狭窄及胃食管反流等发生情况。结果全组无围术期死亡，平均吻合时间10 min，1例(1.5%)吻合口瘘治愈，2例(4.3%)吻合口狭窄随访观察；胃食管反流0级38例，1级4例，2级2例，3级1例，4级0例。结论该新型食管癌切除食管胃颈部全机械吻合方式简单、安全可行、并发症低、效果良好，值得推广。

[关键词]食管肿瘤；吻合术；食管；颈部吻合；新型侧侧全机械吻合

食管癌目前最主要的治疗手段是外科手术，而颈部吻合比例逐渐增多，虽然目前有多种吻合方式，但吻合口瘘、吻合口狭窄及反流是其值得关注的几个主要术后并发症。有研究报道吻合口瘘发生率为8.0%～13.0%[1]，吻合口狭窄发生率0.3%～9.5%[2]，而目前对反流尚无可指导临床治疗的综合性标准分级，因此统计数据差异较大[3]。如何进一步减少上述并发症的发生，仍需不断探索和研究。本院自2014年1月至2015年6月期间行食管癌切除食管胃颈部新型侧侧全机械吻合65例，并进行回顾分析。

1资料与方法

1.1一般资料患者共65例，男43例，女22例，年龄38～76岁，平均年龄58岁。常规开放性右胸、上腹左颈部吻合20例，胸、腹腔镜左颈部吻合45例。其分期情况如下：所有病例术后病检均为鳞形细胞癌，0期3例，ⅠA期7例，ⅠB期9例，ⅡA期17例，ⅡB期12例，ⅢA期7例，ⅢB期8例，ⅢC期2例。47例完成半年相关随访。

1.2方法吻合方法：将制作的宽2.5～3.0 cm的管状胃经食管床上提至左颈部切口(左胸锁乳突肌前缘下份约4 cm切口进入食管所在间隙)。在管状胃顶部做一长约1 cm切口，将管胃后缘与食管后缘左、中、右各缝合1针并打结，减去中间缝线，垂直向上牵拉，并垂直插入爱惜龙60 mm(蓝钉)切割缝合器(钉仓插入胃腔内，钉槽插入食管腔内)深约4 cm左右，进行切割缝合(图1)，置入营养管、胃管，再将左、右食管前壁切割缝合后食管胃后壁及胃前壁各缝合1针并打结，再适度垂直向上牵拉，水平放置爱惜龙60 mm切割缝合器(蓝钉)进行“T”字形切割缝合(图2)。将切缘两端食管胃半荷包浆肌层缝合包埋、避免缝合钉影响左颈内血管及气管等邻近组织，检查整个吻合口完整后，常规置入一根颈部、右胸顶细负压引流管，不固定吻合口，将吻合口回纳入食管床，缝合颈部切口。整个吻合过程约10 min。全组患者有47例患者，分别于术后0.5、1.0、6.0个月进行上消化道造影(图3)、胃镜检查及反流情况调查。术后1.0、6.0个月行胃镜检查(图4)。根据以下原则进行胃食管反流分级并随访：0级半卧位无反流，1级半卧位餐后有反流，2级半坐卧位空腹反流，3级立位餐后有反流，4级立位空腹反流[4]。吻合口狭窄判标准为食管造影测量吻合口直径小于或等于0.8 cm，无论有无吞咽困难症状[5]。

图1　垂直切割吻合

A:1个月；B：6个月。

图3术后吻合口上消化道造影

A:1个月；B：6个月。

图4术后吻合口胃镜表现

2结果

65例患者使用该术式患者无围术期死亡，平均吻合时间约10 min。18例患者未能完全随访。吻合口瘘1例治愈(1.5%)，吻合口狭窄2例(4.3%)随访观察，围术期死亡0例。胃食管反流0级38例(80%)，胃食管反流1级4例(8.5%)，胃食管反流2级2例(4.2%)，胃食管反流3级1例(2.1%)，胃食管反流4级0例。

3讨论

为了提高食管癌的根治性，目前食管癌切除、食管胃颈部吻合日益增多，常用手工或圆形吻合器吻合[6-8]，而侧侧吻合又不同于上述两种方式。国外最早在1998年开始运用，国内2004年首次报道[9]。因其表现出来的一些优点，目前临床逐步开始应用[10-11]，但样本量均不大。本研究在查阅相关资料的基础上，对食管胃颈部侧侧吻合进行了部分改进，并进行一定的随访总结，目前结果令人满意，已成为本科常规颈部吻合方式，具有一定的推广价值。

目前管状胃制作理念被广泛接受，一般2.5～3.0 cm宽的管胃可顺利地经食管床提出颈部切口外3.0～4.0 cm，而游离4.0 cm长的食管无明显色泽变化，甚至有的切缘有明显血液渗出，说明其侧循环较好，不必过多担心血供问题和其愈合能力，为本手术方式提供了可能。本术式操作简单，便于掌握。颈部手工吻合影响因素较多，操作较繁琐，而圆形吻合器吻合虽然人为影响因素有所减少，但与本术式相比仍稍显复杂。本术式可在10 min完成颈部吻合，污染轻，较手工及圆形吻合器吻合可节约15～20 min，从而缩短整个手术时间，减少患者的手术创伤，对青年医生亦比较有利。食管胃吻合口瘘是食管癌术后常见并发症，是各种因素共同作用的结果，其发生率为8%～13%[11]，多数学者认为不同的吻合方式与吻合口瘘的发生关系不大[12],当然前提是需手术者具备成熟的手工吻合技术。但亦有报道侧侧吻合口瘘发生率低于同期报道的其他吻合方式[13-14]，本术式患者吻合口瘘发生率为不仅比一般文献报道的低，也比本科近几年采用其他吻合方式的吻合口瘘发生率(7.3%)低。本术式有以下几种优点：(1)切割缝合器侧侧吻合能够减少对食管胃壁的过多损伤，降低对吻合口血供的影响[15]。(2)机械切割缝合确切可靠，其他影响因素少。(3)吻合时间短，污染少。但利用本术式需注意以下两点：(1)垂直切割缝合后，牵开食管胃腔，查看切缘是否完整和成钉是否可靠。(2)水平切割后应将所形成的左右两侧胃“角”进行胃食管浆肌层半荷包缝合包埋。因为这是两个薄弱之处，除了防止瘘之外，还可防止缝合钉对气管和周围血管的损伤。吻合口狭窄亦是影响患者术后生活质量的重要问题，一般文献统计报道发生率0.3%～9.5%[2],本组发生率为4.2%。此两例有狭窄的X射线表现，但均无明显吞咽困难，其发生在早期经验不足时，垂直插入的切割缝合器过浅，或水平放置切割缝合器切除了过多的食管和胃组织造成了吻合口窄小。经过不断地总结，后期没有吻合口狭窄的发生。部分患者术后6个月胃镜下观察吻合口近似一斜面三角形，且组织增生不明显。本组吻合口狭窄发生率偏低，可能与以下因素有关：(1)侧侧吻合打破了食管管径的限制，有效地扩大了吻合口径[8]，同时机械切割缝合时黏膜对合良好，避免了瘢痕的过度增生。(2)避免了手工吻合和管型吻合器吻合时形成的向心性环缩[15]。(3)同时本组患者吻合口瘘发生率低，避免了因炎症反复刺激组织过度增生而导致的吻合口狭窄[16]。食管癌术后反流亦是值得关注的一个问题，本组资料显示反流情况总的来说不严重，无一例出现严重的反流症状而影响患者的生活质量。本研究认为可能有与其他吻合方式共同的因素存在：(1)管胃的制作，切除了较多的胃组织，加之迷走神经的切断，使残胃分泌胃酸减少。(2)管胃减少了胃的扩张，缩短了食物在胃内停滞时间。(3)吻合位置在颈部，反流更不容易发生[3]。

总之，本术式较手工吻合，圆形吻合器吻合及一般侧侧吻合更简单，安全可行，和现有文献报道相比其近期主要并发症如吻合口瘘、狭窄发生率较低，返流情况亦不严重，近期结果令人满意，值得大力推广和采用。但此术式要求颈部残留食管稍长，不适合上段食管癌，比手工吻合会增加一些费用。本组病例还不太多，待进一步积累总结。

参考文献

[1]刘奎．食管吻合口瘘诊疗进展[J]．医学综述，2012，18(8)：1191-1194．

[2]李辉．现代食管外科学[M]．北京：人民军医出版社，2004：455．

[3]杨炎，刘华，郑萍，等．不同手术方式对食管癌术后残留食管反流的影响[J]．上海交通大学学报(医学版)，2009，29(1)：76-79．

[4]Zhang L，Zhou LY,Lin SR,et al.Reflus symptom questionnaire in the diagnosis of reflux esophagiits[J].Clin Med J(Engl),2007,120:2146-2148.

[5]王士杰，王其彰．食管癌与贲门癌[M]．北京：人民卫生出版社，2008：262．

[6]Collard JM,Romagnoli R,Goncette L,et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[7]Orringer MB,Marshall B,Iannettoni MD.Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak

with a side-to-side stapled anastomosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119(2):277-288.

[8]Behzadi A,Nichols FC,Cassivi SD,et al.Esophagogastrectomy:the influence of stapled versus hand-sewn anastomosis on outcome[J].J Gastrointest Surg,2005,9(8):1031-1040.

[9]韩振国，辛华，王岩，等．食管癌切除颈部食管胃侧侧吻合术[J]．中华胸心血管外科杂志，2004，20(2)：61．

[10]隋刚，邹志强，袁耒，等．颈部食管胃器械侧侧吻合在食管癌切除术中的应用[J]．山东医药，2010，50(35)：52-53．

[11]陈焕文，杜铭．侧侧吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中运用的临床分析[J]．重庆医科大学学报，2012，37(4)：366-367．

[12]杨列，郑轶峰，姜建青，等．不同食管胃吻合方式对术后并发症影响的Meta分析[J]．循证医学，2013，13(3)：173-180．

[13]Raz DJ,Tedesco P,Herbella FA,et al.Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis[J].Dis Esophagus,2008,21(1):69-72.

[14]张永明，杨文锋，李兆敏，等．食管、管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄效果观察[J]．山东医药，2011，51(14)：48-49．

[15]马瑞东，陈龙奇.食管胃侧侧吻合预防吻合口并发症的应用进展[J].中华胸心血管外科杂志,2014，30(8):502-503.

[16]曹伯雄，任光国，肖波，等.食管癌切除术后吻合口狭窄的原因[J].中华胸心血管外科杂志,2013，29(3):138-139.

作者简介：明波(1968-)，副主任医师，本科，主要从事胸心外科临床研究。△通讯作者，E-mail:zj950825@sina.com。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.034

[中图分类号]R615

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2132-02

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-01)