陈亮

【摘要】文章主要简单介绍了分离性身份识别的障碍（DID）的概念及三种心理学解释，同时讲述了身份性识别障碍的治疗方法和步骤。由于身份性识别障碍的复杂性及其创伤的历史，早期的创伤记忆是深入研究和治疗分离性身份识别障碍必须关注的部分，治疗师必须充分熟练运用一些治疗的技术。

【关键词】分离性身份识别障碍；心理病理机制；治疗方法

一、心理病理机制研究

（一）影响DID形成的因素。很多研究表明，早期的创伤是导致人格障碍的主要原因，而成年后经历的创伤经历很少会导致DID的产生，童年时期的创伤经历与其他的因素相互影响共同作用，导致DID的产生。

（二）分离性身份识别障碍的形成机制。

1、动力学派的观点。对DID的解释中，动力学派的观点意义深远且影响力较广。这个流派认为，DID是一种防御的症状群，个体受到的创伤、内部的冲突还有缺陷在分离性身份识别障碍起着重要的作用，其中创伤起着决定性的作用。在创伤的生活中，个体通过使用分离和分裂的防御方式来保留“好的自体”以及“好的客体”，个体分离并抛弃了坏的心理内容，也就是说在个体在分离的同时，意识状态也得到了改变（比如患者会无意识地出去意识中的某些事件和情境）。再者分离的模式会越来越多地采取更加系统化和有组织的结构以应对后来的创伤。

2、分离性身份识别障碍的发展。分离是一种逼不得已使用的一种防御机制，根据Kluft和Putnam的观点，从儿童心理发展的角度来解释是分为分离的初级阶段、刺激阶段、还有形成分离性身份识别障碍的最终形成部分：

（1）在初级的分离阶段，创伤性的事件尤其是持续的创伤性的事件给予儿童的创伤体验最为严重，儿童在这种情极端的无助的情况下会使用分离的防御机制，同时在这个过程中，离散状态继续得到发展。离散的个人化是儿童使用分离防御方式的结果。当这些离散的个人化发展起来之后，就能够将那些具有伤害性的创伤记忆与情感，减轻这些影响对自己全部心理的不利影响。由于儿童在生活中是没有能力的，需要依赖抚养者，因此这种分离的方式能够让自己与抚养者保持联系。抚养者与儿童之间不良的抚养与依恋方式进一步破坏儿童整合跨情境检验的能力，儿童的各个情感体验是独立的没有联系的，这又使得情况进一步恶化。（2）随着时间的发展，在分离的次级建构阶段，初级阶段离散的行为状态经过发展性和象征性的机制的长时间持续的不同作用，由于儿童缺乏整合跨情境经验的能力，所以那些离散的行为状态形成了具有各自特点的分离性身份，这样儿童就可以应用分离的身份去应对不同的情感情境。这在分离性身份识别障碍的形成过程中是很重要的。③随着时间的推移，积极创伤经历的增多，各个替身各自能力逐渐增强，并逐渐脱离“主人格”，使得分离性身份识别障碍最终形成。

二、治疗方法与治疗步骤

（一）动力性心理治疗的方法。因为DID是早年创伤和社会环境交叉影响导致的。早年的创伤会让患者形成变态的人格结构和非适应性的防御机制。动力性心理治疗主要通过解决患者病理性的防御机制和人格结构，来帮助患者康复并适应社会。

（二）治疗的步骤。对此类患者进行治疗，与一般治疗人格障碍患者有相似之处。第一阶段是治疗师提供安全稳定的治疗环境，巩固设置。在安全的设置环境下，与患者一起面对早期的创伤和人格的缺陷。第二阶段，与患者一起回顾过去，处理早年的创伤，并将创伤通过言语表达出来。导致分离症状的原因被处理后，治疗进入下个阶段。这时候将患者的自我与现实联结，整合人格功能，提高患者现实适应能力。大多数病人需要对人格进行重新构筑，重构的方法可多样化。总之，在人格整合完成之后，病人还需要继续接受心理治疗。

（三）治疗的技术。对DID的患者的治疗比较复杂，治疗持续时间也比较长，这样对治疗师和患者都有很高的要求。在治疗的过程中，治疗师必须熟练地运用一些治疗的技术。在治疗设置中，会谈的时间设置很重要，治疗师必须要根据患者的具体情况安排接触的频率还有接触的一些原则。另外足疗师也不必拘泥与设置，可以有一些创意的改变。工作同盟是治疗师与患者之间为保证治疗工作顺利开展而建立的联盟，治疗师在签订知情同意书的时候不仅要与患者的人格整体签一个同意书，而且要和每一个子人格签订一个同意书，这样可以避免子人格之间的相互攻击以及一些自杀自残行为。患者得清楚，在必要的时候，治疗师会让他们强制入院，他们的人身自由将会受到限制，他们将接受药物治疗。谈通指治疗师要将患者的人格系统作为一个整体来与之交谈。这样治疗师能够使得患者的意识的任何一部分及所有部分都在听，在这个过程中，治疗师要尽可能呼吁所有的相关意识部分都能够在听。绘图能够让治疗师了解患者分裂的人格总数。治疗师指导患者每天用自由联想的方式写日记能够让治疗师了解到关于患者更多的信息。分裂性身份识别障碍的患者容易被催眠，所以催眠在与治疗分裂性人格障碍中有着很大的作用。催眠可以让治疗师接近分离的人格，可以让患者回到受到创伤的那个时期，引出另一个人格状态，同时可以教患者用此方法来控制分离。EMDR是治疗创伤比较有效的一种方式，在治疗创伤的时候，治疗师必须谨慎处理痛苦的经历。Fine建议在治疗同盟稳固，且治疗很顺利的时候才可以使用EMDR。患者经历过很多的创伤经历，但是这些创伤的经历毕竟已经过去了，治疗师也无法同患者共同改变，唯一能够改变的是对过去创伤的认识，与患者重新建构关于过去经历的意义。

三、结语

研究者对DID研究已经走出了病例报道、描述性研究阶段。已有研究者通过实验手段探讨其发病的机制。此外，治疗DID的实践也在不断地开展当中，在治疗DID实践中总结的心理治疗方法在对其治疗中起着重要的作用。总之，心理治疗依旧是治疗身份性识别障碍的重要方法。治疗分离性身份识别障碍不仅是治疗师、患者之间的事情还是全社会应该关注的事情。总之在各方面的共同努力治理下，大部分的患者是能够走出身份性识别障碍的阴影，最终取得康复和进步的。

参考文献

[1]Kluft RP. An overview of the psychotherapy of dissociative identity disorder. Am J Psychother，1999，53（3）：289—319

[2]王铭，江光荣.分离性身份识别障碍的心理病理机制和临床评估[J].中国临床心理卫生杂志，2007，15（4）：426