孙雨晴

【摘要】日本为解决不断加重的少子化、老龄化问题，于2000年引入了长期护理保险制度。本文通过对现行长期护理保险制度实施情况的分析，基于发展型福利视角，提出了针对现存问题的未来改革方向。

【关键词】长期护理；发展型福利；改革方向

一、关于长期护理保险和发展型福利理论的介绍

长期护理主要是指老年人因为患有慢性疾病或个体由于意外而导致的精神受损或身体残疾从而成为完全失能或者半失能老人，导致老人日常生活不能自理或半自理，在一个较长的时间（通常大于6个月），需要家人等非正规护理者或专业的医疗人员在家庭、社区或各种服务机构中给予日常生活或医疗上的照料。而长期护理保险就是针对需要长期护理的人员进行的社会性或商业性的保险。20世纪90年代以来，为了解决西方福利国家所面临的失业、老龄化等新型社会风险，吉登斯等人提出了发展型福利这一积极的社会福利理论。旨在强调：

一）打破经济发展和社会发展之间的壁垒，解释两者互为根本的相互依存关系，阐述福利和经济之间有着追求人类福祉最大化、促进社会发展的同一目的；

二）政府应该加大对于人力资本的投资，通过教育或者培训来为人们增能，以提高劳动者的就业能力，尤其是对于潜在劳动力的投资；

三）个人在享受社会福利带来的便利和服务时，也要意识到自己需要承担的责任。主张政府、社区和个人之间共同分担责任的一种多元化社会政策模式。

二、日本长期护理保险制度产生的背景：少子高龄化、家庭保障功能的弱化

随着人们生育意愿的变化，以及医疗技术的日益发展，日本的人口出生率不断下滑，老龄化趋势日渐严重。早在1970年，日本就已经步入了老龄化社会，65岁及以上老年人口占总人口的比例达7%，1995年，这个比例翻了一倍，高达14%。而1970年，日本14岁及以下的少年人口占总人口的比例是24%，到了1990年，比例下降至18.2%，到2012年这一比例已下降至13%，低于老年人口的比例，进入超少子化阶段（0—14岁人口占总人口的比例在15%以下）。由于少子高龄化这一风险的发生，日本代际之间赡养的压力不断增大，社会保险方面刚性支出的不断扩大也带来了与日俱增的财政负担。与此同时，老年人口总数量的增加，导致其失能问题也在不断加剧，对于长期护理的需求越来越大，过多的占用医院病床资源也影响到了医疗事业的正常发展。

在日本泡沫经济的20年里，政府曾经将老年人口的赡养责任转嫁到了家庭及个人，但这一政策在当时的社会并未得到良好地实行，一些虐待老人、护理杀人、患者自杀和集体自杀等恶性事件频繁发生，使得人们不得不思考为了改善经济停滞而盲目地依赖家庭护理功能的合理性。随着现代化的发展，日本的家庭逐渐趋于小型化，家庭成员不具有足够的精力和时间来照顾失能老人，这一现象也驱使老年人口对于长期护理的需求向其他的责任主体进行转移。基于以上两个原因，日本于2000年正式引入了长期护理保险制度，以缓解社会上对于老年人口长期护理的需求，提高老年人的生活水平。

三、日本长期护理保险的制度框架介绍

日本的长期护理保险制度是属于一种社会性的保险制度，强制所有40岁以上的国民参加到保险中来。采取中央集权与部分权利下放相结合的管理方式，既便于中央政府的领导和控制，又能够调动地方政府的积极性，以确保政策的及时有效地实施。

（一）保险对象

在关于这一方面，日本的长期护理保险制度将40岁以上的国民作为参保对象分为两大类。其中，65岁及以上的国民被称为第一号被保险者，是对于长期护理服务需求较高的人群；而40—65岁的国民被称为第二号被保险者，对于长期护理服务需求相对较低。其中，对于第一号被保险者在保险费设定的方面，又根据参保对象收入情况和家庭情况分成了五个等级。分别是：接受社会救助者（第一等级）、市町村民税免税家庭等（第二等级）、市町村民税免税个人等（第三等级）、被保险者本人收入不满250万日元的本人课税（第四等级）和被保险者本人收入超过250万日元的本人课税（第五等级）。在保险费的缴纳方面，乘以基准额的系数分别是0.5、0.75、1、1.25和1.5。

（二）制度责任者

与其他国家的长期护理保险制度有所不同，考虑到将制度设计得更加符合地方实际和“以利用者为核心”的原则，日本是将基层行政单位市町村及特区作为运营主体，负责政策的具体实施。而中央政府和都道府县在长期护理保险制度中扮演着协作者的角色，提供长期护理保险运行所需的财政上和制度设计上的帮助。在具体的保险费的筹集、给付、护理认定方面都由市町村及特区来负责。

（三）资金来源

日本长期护理保险采取的是以横向平衡原则为依据的现收现付制3，强调代际之间的赡养责任。保险运营所需的财政来源主要是被保险者的保费和财政，具体来看，第一号被保险者的保费承担了17%的长期护理保险费用，第二号被保险者承担了33%的长期护理保险费用，中央政府承担25%的保险费用，都道府县和市町村都是承担12.5%的保险费用。但当保险发生时，护理费用并不是全部都由长期护理保险来承担，个人仍需负担10%的护理费用。此外，国家为了调节各地区之间的由于经济情况不同而产生的护理保险资金筹集上的差距，会承担5%的调整金，以弥补由于区域内统筹而非全国统筹而产生的各地区间的差距。

（四）保险的给付

日本在长期护理保险的给付方式方面，只采取直接的护理服务，而不对被保险者给予现金补贴。护理服务主要分为两大类，分别是需要支援类型和需要护理类型。需要支援的服务类型是指，只在家务和日常生活方面需要照顾，一般情况下是每天只需半个小时左右的支援服务；而需要护理的服务类型会依据被保险者所需要的护理程度分为5个等级。经改革后，护理服务分为了针对处于护理状态被保险者的介护给付和针对处于有可能发生护理状态被保险者的预防给付，服务项目主要包括了居家护理、社区护理和机构护理。其中，为了鼓励老年人更多地留在家里接受护理，居家护理的内容更为宽泛。

四、日本长期护理保险制度的实施现状

日本的长期护理保险制度自2000年建立以来，经历了2003—2005年的初步改革、2006—2008年的进一步改革、2009—2011年的调整改革和2012年至今的深化改革后，已经得到了国民的普遍认可，参保范围扩大了三分之一，投保人数增加了一倍，截止2011年，能够为老年人提供护理的机构达到了67922家。但与此同时，日本老年人的失能状况的恶化也是令人堪忧的。2009年之前，第一包被保险者的人数一直以2.5%—3.5%的比率增长，虽然在2009年之后这个比率下降到了1%，但总人数仍然是在不断增长的。就申请“需要支援”的人数而言，2000年共有29.09万人，2006年建立预防体系之后达到104万人，2009年共有123.69万人，而到了2011年，已上升至140万人。申请“需要护理”的人数更是远远高于申请“需要支援”的人数，2000年已有189.07万人，而到了2009年达到了345.31万人。

在日本长期护理保险制度发展的过程中，许多问题也不断地暴露出来。日本后生劳动省与2004年公布的社会保障预算中预测到了，到2025年，在老年人长期护理方面所投入的资金将达到20万亿日元，将占到日本GDP的3.5%，以及社会保障方面总支出的11.4%。不断扩大的老年人长期护理的需求，已经作为社会保障的一个分支严重增加了日本财政上的负担。近些年来，日本由于受到2008年美国经济危机和2011年大地震和福岛核电站爆炸事故等的影响，经济一直处在低迷之中，但是社会保障方面的支出却是一直在增长的，由2000年的占年度总支出的22.0%，到2009年的28.4%，再到2011年，这个比率已经上升到了31.1%。由此可见，不断增长的长期护理保险支出影响着社会保障方面的支出扩大，也加重了财政负担。此外，日本的长期护理保险还存在着护理服务质量不高、供给不足、灵活性较差、过度依赖居家护理服务的供给和道德风险等问题，亟需更加系统的制度设计和改革。

五、对于日本长期护理保险现存问题的原因分析

日本的社会保险体系的保费厘定很大程度上依赖于精算，但是在制度制定之初，没能正确预料到人们对于护理服务的不断膨胀的需求。从马斯洛的需要层次理论可以知道，人的需要可被归纳为五个层次，从低到高分别是：生理上的需要、安全上的需要、情感和归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要。当人们某一层次的需要已经得到满足时，获得这种满足的需要就不再是一种激励力量，会向下一个更高层次的需要发展。随着社会的发展，长期护理保险被人们所期望的能够满足的需要层次也在不断增高。但在制度设立之时，这种不断发展的需要却未被考虑在内，也就导致了精算上出现的失误。

此外，日本长期护理保险体系采用的现收现付制一方面有着能够抵御通货膨胀所带来的资金实际购买力下降的风险、降低资金管理成本等优点。但另一方面，由于它当期征收、当期发放的特点，使得没有资金能够用于投资，也就弱化了保费增值的能力。在目前老龄化不断加深和二战后婴儿潮的影响之下，代际之间关于收入再分配的矛盾不断加深，投保人的负担不断加重，这也会造成资金收不抵支的不良结果。从而就会挤占其他社会保险方面的支出，增大财政负担。

根据厚生劳动省的数据，2011年居家服务、设施服务和社区紧密性服务共计被利用了5271万次，2012年得到护理保险给付的人数为445万人。尽管已经取得了显著的成效，但日本长期护理保险在护理服务给付方面仍然存在着不足。目前，仍然有约42万人在排队等待进入福利院的机会。此外，由于2005年的改革使得制度向注重预防系统构建的方面转变，轻度护理需求者的数量也在不断上涨中，从而对于轻度护理服务的费用支出也随之增加，扩大了财政的负担。

日本的长期护理保险是属于政府强制所有符合年龄条件的国民参加的社会性保险制度，因而就会存在着一定程度上的灵活性较差的弊端。被保险者在向市町村护理保险管理部门提交了申请书后，会有一套十分严格的认证体系。认证过后，得到的保险给付仅仅是服务，而没有现金给付。而提供给被保险者的服务形式又是十分有限的，与人们的实际需求之间产生偏差，造成资金的使用效率低下，制度运营的效果不理想的结果。

日本国民对于居家护理服务的过度依赖一方面是由于制度建立之处，并没有关于社区服务方面的设计，这是在后来的改革中逐渐引入的新政策，仍然处于发展之中。另一方面，社区护理所需的基础设施还不够完全，人们因而更加依赖于服务内容更加宽泛的居家护理服务。

由于在保险行为发生时，享受到护理服务的被保险人只需支付全部护理费用的10%，成本较小，因而会发生道德风险。尽管护理服务的资格认证是比较严格的，但在被保险者的身体状况和家庭情况方面，仍然会存在着信息不对称的问题。但是其逆选择行为不会像在商业性的长期护理保险中那样泛滥，还是比较好控制的。

六、基于发展型社会福利视角针对现存问题提出未来的改革方向

在资金筹集方面，应采取“收大于支”的理念进行制度设计，这样能够为不断加深的老龄化风险提供一些缓冲资金。但是继续提高第二号保险者的缴费比例显然是不明智的，可以采取拓宽参保年龄局限的方法。由于长期护理保险保障的群体主要是中老年，而个人对于自己老年生活会遭遇的疾病或者失能是有一定的心理预期的，同养老保险一样，人们对于长期护理保险是有着强烈的需要的。因而，将更年轻的人群纳入到长期护理保险的参保对象中是相对而言比较合适的做法。此外，这部分结余资金也可以进行市场化的投资运营，以达到保值增值的目标，缓解财政负担。

对于代际之间不断加深的矛盾，可以引入名义账户。对于每个参保的公民都建立一个名义账户，以记录个人对于长期护理保险的贡献多少。国家可以不坐实名义账户，只需在被保险者需要保险给付时，能够按时给付即可。相应的，在服务给付时，可以适当的对于贡献较大的被保险者给予更多的服务，以增加公平性。

根据发展型福利理论可以知道，政府应该加大对于专业护理人员的技能培训。护理人员应该加强对于医疗方面的知识培养，尤其是日本本土内发病率较高的老年痴呆等疾病的了解，发展医院与护理机构之间的互助协作。此外，在高校内部应开设关于老年人护理专业的相关课程，培养专业性人才，以满足被保险者对于护理的大量需求。相关人员入职前的培训也是必不可少的，除了要了解医疗方面的知识外，也要学习一些心理学和社会工作方面的内容，给予失能老人精神上的抚慰，以减少患者自杀或集体自杀等恶性事件的发生。对于机构所提供的护理服务质量不高，也可以在机构之间引入商业化的竞争。在2012年日本对于长期护理保险制度的改革中，就探究了“地区服务体系”的相关问题，为竞争型的福利提供模式打下了基础。对于商业性长期护理机构的发展，也会由于对人才的“需求大于供给”而刺激专业型人才的培养，促进护理服务质量的提高。

针对灵活性较差的这一问题，可以参考企业内部实施的弹性福利政策来进行改革。根据每个人名义账户中的记录，来确定每个人对于长期护理保险制度的贡献大小，以积分的形式来体现。再对可提供的服务进行分类，被保险者根据自身情况所需，对于服务的类型进行选择，来提高资金的利用率和把被保险者的满意度。

在护理机构的设置上，由于居家护理的内容已经十分广泛，所以未来的改革方向和设施建设可以集中精力在社区护理方面，以及鼓励家庭护理服务。从机构护理转向社区也可以减轻资金上的负担，购买的设备也可以进行二次利用。可以建立更多的老年人日间照料室，既满足了老年人的护理需求，又能够保证了老年人之间的沟通和相处，给予老年人身体上照顾和精神上的抚慰。

对于长期护理保险中可能产生的道德风险方面，可以参考商业保险的运作方式予以调整。商业保险中，当被保险者当年发生保险赔付行为，那么下一年或者下几年的保费就会有所提高。同理，对于长期保险中已经享受过护理服务的被保险者，可以相应地提高下一年的保费，以提高获得护理服务的成本。这样就会在一定程度上抑制人们的过度膨胀的需求，减少欺骗和道德风险的发生。

参考文献

[1]李海燕，《发展型福利视角下我国的长期护理保险问题研究》，http：//www.cnki.net/，2016＼5＼24.

[2]李海燕，《发展型福利视角下我国的长期护理保险问题研究》，http：//www.cnki.net/，2016＼5＼24.

[3] 亚伯拉罕·马斯洛 人类激励理论1943.