吴 霞，潘君虹，杨嘉楠

（杭州电子科技大学 经济学院，浙江 杭州310018）

医养护签约政策实施现状及其影响因素分析*
——基于杭州市社区调查数据

吴 霞，潘君虹，杨嘉楠

（杭州电子科技大学 经济学院，浙江 杭州310018）

“医养护一体化智慧医疗服务”的实现离不开医养护一体化签约服务政策的落实。文章统计调查在实施签约服务的杭州市六大区，以社区居民为调查对象就杭州市医养护一体化签约服务实施现状及其影响因素展开调研。利用SPSS、Excel软件对收集到的信息进行描述性分析、列联分析、Logistic回归分析和因子分析。结果表明，杭州市六大区社区居民的签约情况影响因素主要包括签约服务、观念、签约医生、政府、态度、宣传这六大方面。据此，结合签约现状的分析对推进医养护一体化政策的实施提出相应的对策与建议。

杭州市；医养护一体化签约服务；影响因素；Logistic回归分析；因子分析

一、引言

近年来“医疗”一直都是社会热词，医患关系、新医改等问题吸引了社会的极大关注。在2014年，除了新医改之外，还有一个热词“医养护一体化”，确切地说应该是“医养护一体化智慧医疗服务”，它是综合利用各方面资源因地制宜推行医疗、养老、护理一体化的健康服务的新模式。医养护一体化智慧医疗服务的关键在于与全科医生签约，实行契约服务[1]。要实现该项服务，首要任务就是建立基层医疗机构全科医生签约服务模式，也就是医养护一体化签约服务，或者称全科医生制度。

20世纪60年代，全科医学理论出现以后，全科医生（又称私人医生、家庭医生）在普通民众中已经有了概念，以家庭为单位、维护与促进个人整体健康的私人健康管理服务渐渐有了市场需求。经过了50年的发展，目前在欧美等发达国家私人医生已广泛普及[2]。在国内也有许多城市地区正在试行这一制度。2011年6月22日，温家宝总理主持国务院常务会议，决定建立全科医生制度[3]。2011年7月2日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）印发[4]。自《指导意见》提出之后，各省市纷纷试水全科医生制度，诸如北京、西安、沈阳等地都是全科医生制度发展较好的城市，浙江省也早在2011年7月就在宁波市镇海区试行这项制度了。

2014年9月3日，杭州市政府办公厅正式出台了《关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）的通知》，并决定于2014年10月4日起在杭州市主城区（萧山、余杭暂不实施）正式施行[5]。

该政策的落实情况直接关系到居民的利益和“医养护一体化智慧医疗服务”的后续发展，所以了解该政策的实施现状，发现该政策实施过程中存在的问题，及时提出合理化的改进措施显得尤为重要。基于此，本文围绕该项政策的实施现状及其影响因素展开调查研究。此次问卷调查的范围为杭州市六大区（萧山、余杭区除外），调查对象为社区居民，样本容量为453，首先采取分层抽样方法选中江干、下城和滨江三个区，再结合配额和偶遇两种抽样方法抽取最终的调查单位。此次调查共发放问卷460份，回收453份，有效问卷数达407份，有效率达89.8%，符合研究要求。

二、样本基本特征分析

本次调查对象中，男性占比52%，女性占比48%；仅有7%的居民年龄在18岁以下，符合我们重点调查成年人的要求；参保人群占比93%，即大部分调查对象可享受签约服务。具体样本特征如表1所示。

表1 样本特征（一）

就文化程度而言，高中及以上学历人群比例达75.9%，总体文化程度较高，对政策以及问卷内容的理解程度较好；月收入主要集中在5 000~8 000元，符合大众收入水平；职业方面，“其他”职业占了24.6%，这与我们调查对象中有19%的60岁以上老年人密切相关。具体样本特征如表2所示。

表2 样本特征（二）

总体而言，样本的性别比例、收入、文化水平等符合社会现状，年龄、职业、参保类型等符合我们的调查需求与特点，具有较好的代表性。

三、居民签约情况及其影响因素分析

（一）居民签约情况描述性分析

本文首先对居民的签约情况做了描述性分析。根据调查结果，被抽取的三大区的居民自身签约情况如表3所示。

表3 三大地区居民自身签约情况

由表3可知，在被调查的三个区中，江干区的签约比例最高，为29.8%，其次是滨江区，为25.7%，最后是下城区为21.2%。三区的总签约比例为25.8%。结合调查过程分析，出现上述结果的理由主要表现为：（1）针对江干区，由于其社区医院环境较好，医疗设施较为完备，且其在与大医院的转诊方面的机制已较为成熟，并且社区医院注重签约服务政策的宣传从而使得来社区医院看病的居民较多，签约人数也自然不少；（2）针对滨江区，虽然其社区医院总体来说不及江干区，但医生的服务态度好，切实为居民解决问题，故选择去社区医院看病的居民仍较多，多数居民愿意信任医生并与其签约；（3）针对下城区，由于社区离大医院较近，且附近不止一家大医院，选择到社区医院看病的居民较少，故签约比例较低。

同时调查显示：三大地区居民家人的签约比例仍旧为江干区最高，为19.4%；滨江区其次，为16.7%；下城区最低，为11.1%。这一结果也从侧面证实了居民自身签约情况调查结果的可靠性。

（二）居民签约情况的二值Logistic回归分析

根据上述描述性分析，本文将居民签约情况与性别、年龄、文化程度、职业、月收入、参保类型和身体状况进行列联分析，结果表明除了性别以外，居民签约情况与其余各因素均具有显著性关系。

基于此，以居民的年龄、文化程度、职业、月收入、参保类型、身体状况这几个因素为自变量，以居民是否签约作为因变量，建立二值Logistic逐步回归模型。模型变量具体定义见表4和表5。

表4 因变量和二分类自变量编码

基于前进法，利用SPSS软件对其进行逐步回归的似然比检验。最终结果表明，在5%的显著性水平下，年龄、身体状况两个变量对于回归方程均是显著的，得以保留。模型参数估计具体结果如表6所示。

表6中Sig.是Wald检验的显著性概率，然后令年龄（1）、年龄（2）、年龄（3）分别为age1、age2、age3，令身体状况（1）、身体状况（2）、身体状况（3）分别为ht1、ht2、ht3，最终可以得到Logistic回归方程：

由此可以预测居民的签约的概率，并且可以具体计算出不同年龄层次和不同身体状况下的签约概率见表7。由表7可知，随着年龄的增加，身体状况的变差，其签约的概率总体上呈上升趋势。

（三）居民签约的影响因素分析

本次调查问卷中，关于影响居民签约的因素方面共包含了14个问题，它们之间存在一定的相关性。

在信度检验中，原始14个因素的克朗巴哈α系数为0.859，由SPSS软件计算可知，去除社区医院的交通便利度这一影响因素之后，克朗巴哈α系数的值将会从0.859提高到0.864。此外，去除其他任一个因素，量表的信度并不会有增加。因此，保留其他因素参与后续因子分析。

表5 多分类自变量编码

表6 最终回归系数表

由表8可知，克朗巴哈α系数为0.864，基于标准化项的克朗巴哈α系数为0.860大于0.8，对于社会调查来说，其信度较好，为之后的因子分析奠定了基础。

由于KMO值为0.857>0.8，说明该部分非常适合进行因子分析。利用主成分分析法提取6个因子，它们的方差贡献率达到86.855%，可以解释大部分的原有变量总方差，因子分析效果较理想。本文采用方差最大法对因子载荷矩阵进行正交旋转，结果如表9所示。

由表9可知，前6个因子解释了签约情况影响因素的86.855%。其中，因子1解释了43.08%的原因，表明签约服务所收取的费用、签约服务内容、签约服务医疗方式、签约后享有的优惠这四项是影响签约情况的重要因素；因子2、因子3分别解释了20.915%和11.631%的原因，表明自己对政策的了解程度、家人的意见、朋友的意见、朋友的签约情况、签约医生的办事效率和签约医生的医疗水平这六项是影响签约情况的较为重要因素；因子4、因子5和因子6分别解释了5.098%、3.351%、2.78%的原因，起到了补充作用。

表7 不同年龄/身体状况签约意愿概率表

表8 调整后的信度系数表

四、结论与建议

本文通过居民签约情况的二值Logistic逐步回归分析得出居民的签约概率与年龄、身体状况存在显著性关系，且随着年龄的增加，身体状况的变差，居民签约的概率总体上呈上升趋势。之后利用因子分析方法，得出影响居民签约的因素主要由签约服务、观念、签约医生、政府、态度、宣传这六个因子构成，其中签约服务因子为最主要的因子。基于此，结合所调查的三大区签约比例存在差异的原因，为推进医养护一体化政策的实施给出如下建议：

（一）政府加大宣传力度，社区医院积极配合

鉴于江干区签约比例高离不开社区医院的宣传，所以政府应加大宣传力度，要求各个社区医院切实落实政策宣传，起到主导和监管作用。而社区医院要积极配合，在社区医院内部可使用广告牌、滚动播放等宣传方式，并且在社区内部可通过发放宣传册、张贴海报、组织宣讲会等以提高居民对政策的了解程度。

（二）积极建设社区医院，缩小与大医院间的差距

分析所调查的三大区的签约比例存在差异的原因，得出社区医院的环境建设、设备配置和人才培养情况对引导居民就诊具有重要意义。要想实现分级诊疗，推动签约服务政策的实施，就必须加强社区医院建设，转变社区医院在居民心中的地位。政府应给予财政支持，帮助社区医院引进先进的医疗设施，改善社区医院医疗环境。同时，针对签约医生的办事效率和医疗水平对居民签约情况影响较大的现状，社区医院应加强培养医生的能力水平，例如定期组织医生前往大医院与专家进行交流学习。

（三）完善签约服务政策内容，切实解决居民转诊不便问题

首先，从影响居民签约情况的重要因素即签约服务的费用、内容、医疗方式、优惠政策这四方面着手，切实了解居民所需，修改和完善签约服务政策内容，以求最大程度地提高居民的签约率。其次，由于签约之后所带来的转诊问题是居民普遍认为非常麻烦的问题，虽然其初衷是为了实现首诊在社区，达到分级诊疗的目的，但政策的实施最重要的还是给居民带来便利，故政府需要完善签约服务政策内容，对该项规定做出明确的修改以达到利民惠民的目的，例如可以视不同情况给出不同的转诊要求。

[1]董琴，袁贞明，郭清.医养护一体化智慧医疗服务模式的探讨[J].卫生经济研究，2015（7）：51-53.

[2]新浪深圳消费.美国Love-way家庭医生模式已引入国内[N/OL]. [2014-12].http：//gd.sina.com.cn/szconsume/huli/2014-12-03/ 16539526.html.

[3]新华网.温家宝主持国务院常务会议决定建立全科医生制度[N/OL].[2011-06].http：//news.xinhuanet.com/politics/2011-06/22/ c_121571010.htm.

[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[N/OL]. [2011-07].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[5]市政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）的通知[S/OL].[2014-09].http：//www.hangzhou.gov.cn/main/ wjgg/zxwj/xzgf/ZJAC01/T497736.shtml.

（责任编辑：C 校对：L）

C913.6

A

1004-2768（2016）12-0070-03

2016-10-18

*本主题的调查报告获得浙江省“民生民意杯”第四届大学生统计调查方案设计大赛二等奖

吴霞，女，浙江淳安人，杭州电子科技大学经济学院；潘君虹，女，福建建宁人，杭州电子科技大学经济学院；杨嘉楠，女，浙江嘉兴人，杭州电子科技大学经济学院。