陈钟鸣，尹文强，贾海艺，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，马牧野，唐梦琦，曹海虹，谭 晖



基本药物制度背景下山东省农村卫生服务机构门诊处方费用研究

陈钟鸣，尹文强，贾海艺，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，马牧野，唐梦琦，曹海虹，谭 晖

261053 山东省潍坊市，潍坊医学院公共卫生与管理学院(陈钟鸣，贾海艺，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，马牧野，唐梦琦，曹海虹，谭晖)，公共课教学部(尹文强)；健康风险预警治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心(陈钟鸣，尹文强，贾海艺，秦晓强，郑骥飞，朱丽丽，马牧野，唐梦琦，曹海虹，谭晖)

【摘要】目的了解基本药物制度背景下山东省农村卫生服务机构门诊处方费用。方法于2012年8月—2013年1月，采用多阶段分层抽样的方法，在山东省抽取乡镇卫生院37家、村卫生室81家。以纳入机构的2009年(基本药物制度实施前)门诊处方和2012年(基本药物制度实施后)门诊处方为一般资料，分析基本药物制度实施前后乡镇卫生院和村卫生室的门诊处方费用变化情况，以及不同情况患者的处方费用变化情况。结果共纳入基本药物制度实施前乡镇卫生院门诊处方1 293张，村卫生室门诊处方1 230张；基本药物制度实施后乡镇卫生院门诊处方1 569张，村卫生室门诊处方1 861张。基本药物制度实施后，乡镇卫生院的中位门诊处方费用﹑“大处方”(药品种数>5种)费用﹑抗生素处方费用﹑激素类处方费用、非激素类处方费用、注射剂处方费用﹑非中成药处方费用低于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；而“贵处方”(费用>100.0元)比例、非“大处方”费用、非抗生素处方费用、非注射剂处方费用﹑中成药处方费用与实施前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。基本药物制度实施后，村卫生室的“贵处方”比例、中位门诊处方费用﹑“大处方”费用﹑非“大处方”费用、抗生素处方费用、非抗生素处方费用﹑激素类处方费用、非激素类处方费用、注射剂处方费用﹑非注射剂处方费用﹑中成药处方费用、非中成药处方费用均低于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。基本药物制度实施后，男性、女性、≤17岁、18～59岁、非慢性病乡镇卫生院患者的门诊处方费用低于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；而≥60岁、患慢性病乡镇卫生院患者的门诊处方费用与实施前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男性、女性、≤17岁、18～59岁、≥60岁、患慢性病、非慢性病村卫生室患者的门诊处方费用均低于实施前，差异有统学意义(P<0.05)。结论基本药物制度实施后，山东省农村医疗机构的门诊处方费用有所降低，村卫生室优于乡镇卫生院。应继续贯彻落实基本药物制度，充分发挥政策效应，同时加强对老年和慢性病患者处方的监管力度。

【关键词】基本药物制度；农村卫生；处方费；山东

陈钟鸣，尹文强，贾海艺，等.基本药物制度背景下山东省农村卫生服务机构门诊处方费用研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2266-2270.[www.chinagp.net]

CHEN Z M,YIN W Q,JIA H Y,et al.Prescription charge in rural health service settings in Shandong Province under the national essential medicine system[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2266-2270.

“看病贵”问题是我国医疗卫生领域长期存在的重大问题之一，在经济发展水平相对落后的农村地区尤为明显。我国于2009年启动基本药物制度，目标之一就是要保障群众的基本用药、减轻患者医药费用负担[1]。乡镇卫生院是我国农村地区三级医疗预防保健网络的枢纽，承担着医疗、预防及保健等综合职能[2]，同时也是基本药物制度的主要执行机构之一；村卫生室是我国三级预防保健网的网底[3]。农村卫生服务机构的门诊处方费用是反映农村患者医药费用负担的重要指标，本研究以山东省为例，深入分析了基本药物制度实施后农村卫生服务机构的门诊处方费用变化情况，以期为基本药物政策的优化和完善提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料于2012年8月—2013年1月，采用多阶段分层抽样的方法，根据经济发展水平，将山东省各县分为好、中、差3层，每层随机抽取5个县；同样按经济发展水平，将各县辖区内乡镇分为好、中、差3层，每层随机抽取1个乡镇；采用同样的方法在各乡镇中随机抽取3个村；选取纳入乡镇的乡镇卫生院37家(部分中心城区无乡镇卫生院)、村卫生室81家(部分村卫生室处方遗失，故不纳入)。以纳入卫生服务机构的2009年(基本药物制度实施前)门诊处方和2012年(基本药物制度实施后)门诊处方为研究资料。纳入标准：(1)字迹清楚；(2)无损坏。排除标准：纯中药处方。

1.2研究方法对收集到的处方进行整理，记录处方患者性别、年龄、是否患有慢性病，以及处方类型、费用。根据我国卫生行政部门的规定，将费用>100.0元的处方定为“贵处方”[4]；根据原卫生部《处方管理办法》(卫生部令2007年第53号)的规定，将药品种数>5种的处方定为“大处方”[5]。分析基本药物制度实施前后农村医疗服务机构的门诊处方费用变化情况，主要指标包括“贵处方”比例、中位门诊处方费用、“大处方”费用、抗生素处方费用、激素类处方费用、注射剂处方费用、中成药处方费用。同时，也对不同情况患者的处方费用变化情况进行分析。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示，基本药物制度实施前后比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者基本情况(1)共纳入基本药物制度实施前乡镇卫生院门诊处方1 293张，患者为男592张(48.9%)，女619张(51.1%)；患者年龄≤17岁287张(24.7%)，18～59岁635张(54.6%)，≥60岁240张(20.7%)；患者患慢性病147张(35.7%)，患者无慢性病265张(64.3%)。基本药物制度实施后门诊处方1 569张，患者为男695张(47.7%)，患者为女763张(52.3%)；患者年龄≤17岁293张(20.7%)，18～59岁723张(51.0%)，≥60岁402张(28.3%)；患者患慢性病292张(29.1%)，患者无慢性病712张(70.9%)。(2)共纳入基本药物制度实施前村卫生室门诊处方1 230张，患者为男561张(57.6)，女413张(42.4%)；患者年龄≤17岁220张(26.9%)，18～59岁438张(53.5%)，≥60岁161张(19.6%)；患者患慢性病57张(12.6%)，患者无慢性病394张(87.4%)。基本药物制度实施后门诊处方1 861张，患者为男830张(51.7%)，患者为女776张(48.3%)；患者年龄≤17岁298张(22.2%)，18～59岁746张(55.5%)，≥60岁299张(22.3%)；患者患慢性病98张(11.3%)，患者无慢性病772张(88.7%)。各门诊处方患者信息有缺失。

2.2基本药物制度实施前后农村卫生服务机构的门诊处方费用比较(1)基本药物制度实施前的乡镇卫生院门诊处方中，费用<30.0元762张(58.9%)，费用>100.0元71张(5.5%)；基本药物制度实施后的乡镇卫生院门诊处方中，费用<30.0元1 042张(66.4%)，费用>100.0元69张(4.4%)。基本药物制度实施后，乡镇卫生院的“贵处方”比例与实施前比较，差异无统计学意义(χ2=1.82，P>0.05)。(2)基本药物制度实施前的村卫生室门诊处方中，费用<30.0元850张(69.1%)，费用>100.0元54张(4.4%)；基本药物制度实施后，费用<30.0元1 593张(85.6%)，费用>100.0元17张(0.9%)。基本药物制度实施后，村卫生室的“贵处方”比例与实施前比较，差异有统计学意义(χ2=39.89，P<0.05)。

(1)基本药物制度实施后，乡镇卫生院的中位门诊处方费用﹑“大处方”费用﹑抗生素处方费用﹑激素类处方费用、非激素类处方费用、注射剂处方费用﹑非中成药处方费用与实施前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而非“大处方”费用、非抗生素处方费用、非注射剂处方费用﹑中成药处方费用与实施前比较，差异无统计学意义(P<0.05，见表1)。(2)基本药物制度实施后，村卫生室的中位门诊处方费用﹑“大处方”费用﹑非“大处方”费用、抗生素处方费用、非抗生素处方费用﹑激素类处方费用、非激素类处方费用、注射剂处方费用﹑非注射剂处方费用﹑中成药处方费用、非中成药处方费用与实施前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3不同情况患者基本药物制度实施前后门诊处方费用比较(1)基本药物制度实施后，男性、女性、≤17岁、18～59岁、非慢性病乡镇卫生院患者的门诊处方费用与实施前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而≥60岁、患慢性病乡镇卫生院患者的门诊处方费用与实施前比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。(2)男性、女性、≤17岁、18～59岁、≥60岁、患慢性病、非慢性病村卫生室患者的门诊处方费用与实施前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　基本药物制度实施前后乡镇卫生院的门诊处方费用比较〔M(QR)，元〕

注：药品种数>5种的处方为“大处方”

表2　基本药物制度实施前后村卫生室的门诊处方费用比较〔M(QR)，元〕

表3不同情况患者基本药物制度实施前后门诊处方费用比较〔M(QR)，元〕

Table 3Comparison of prescription charge in patients with different conditions between before and after the implementation of the national essential medicine system

基本情况实施前例数 处方费用实施后例数 处方费用Z值P值乡镇卫生院 性别 男59220.2(39.8)69516.0(29.4)-3.15<0.01 女61924.7(42.6)76317.0(33.3)-4.67<0.01 年龄(岁) ≤1728717.0(38.0)29310.7(16.8)-4.16<0.01 18～5963525.8(45.2)72317.7(32.5)-4.60<0.01 ≥6024029.1(47.0)40224.8(39.0)-1.690.09 是否患有慢性病 是14730.8(37.0)29226.9(49.2)-0.460.64 否26522.0(46.8)71215.1(29.2)-3.78<0.01村卫生室 性别 男56121.0(24.3)83012.0(16.0)-9.51<0.01 女41323.1(23.7)77612.0(15.8)-9.19<0.01 年龄(岁) ≤1722025.0(22.9)29812.0(19.0)-5.64<0.01 18～5943822.7(21.7)74612.5(17.1)-8.68<0.01 ≥6016120.0(23.1)29912.0(13.9)-6.09<0.01 是否患有慢性病 是5720.2(32.4)9811.8(23.3)-9.30<0.01 否39422.0(27.1)77212.0(13.1)-3.29<0.01

3讨论

3.1总体而言，基本药物制度的实施促进了农村医疗机构门诊处方费用的下降基本药物制度实施后，山东省农村医疗机构的中位门诊处方费用有所降低，包括抗生素处方、注射剂处方及激素类处方。分析其原因可能为：(1)基本药物制度实施后，农村医疗机构只能配备零差率销售的基本药物，药品价格出现较大幅度下降[5]；(2)基本药物制度实施后，随着相关培训的增加，医务人员处方合理用药水平提高，不合理用药行为减少[6]。

处方费用的下降对减轻农村居民在基层医疗机构就诊的药品经济负担具有十分重要的意义。但价格下降也必将释放患者对药品的需求。从长远来看，如果其他促进合理用药的配套措施缺失或得不到落实，很可能会加剧药物的过度消费，尤其是抗生素和注射剂类。抗生素和注射剂的滥用是我国卫生领域的突出问题之一[7-8]，有研究结果显示，基本药物制度的实施减少了抗生素和注射剂的滥用，但其使用水平仍高于WHO推荐的水平[9]。因此，卫生行政部门在积极推进基本药物制度的同时，应注意不断完善与落实相关配套政策，保障基本药物制度目标的实现，减少政策的负面效应。

3.2乡镇卫生院中成药处方、老年和慢性病患者的处方费用变化不大，与村卫生室对比明显虽然乡镇卫生院的门诊处方费用总体下降，但其中成药处方费用变化并不明显。基本药物制度实施后，农村医疗药品的价格普遍下降，但中成药的价格没有下降，这将会相对降低中成药在基层医疗市场的竞争力。另外，基本药物制度实施后，到乡镇卫生院就诊的大部分患者处方费用下降，但老年和慢性病患者的门诊处方费用下降不明显，医疗费用负担仍然较高。相比之下，到村卫生室就诊的老年和慢性病患者的门诊处方费用却出现一定程度的下降，这表明基本药物制度在村卫生室的政策效应相对更为明显。随着人口老龄化进程的不断加快以及疾病谱的转变，老年和慢性病患者将不断增加，农村地区健康青壮年人口向城市的流动又加剧了农村地区的空巢化、老龄化，老年和慢性病患者已经成为农村医疗机构的主要服务对象。老年和慢性病患者在村卫生室就诊的处方费用下降明显，将在一定程度上吸引这些患者首选到村卫生室就诊，在减轻患者医疗费用负担的同时也促进了患者向基层医疗机构的下沉，这对于促进分级诊疗的实现、缓解“看病难，看病贵”问题具有积极意义。

建议政府部门进一步加大对政府办基层医疗机构的投入与支持，保证财政补偿资金的及时、足额到位，提高其对基本药物制度的执行能力，加大其执行力度[10]，从而更深入地贯彻并落实基本药物制度，使政策效应充分展现并得到稳固。此外，卫生行政部门和乡镇卫生院应加大对农村医疗机构处方用药的监督与管理，将处方用药合理性纳入综合考核范畴，同时将考核结果与医务人员收入挂钩，以规范其处方用药行为，减少抗生素、注射剂滥用及“大处方”现象发生。在促进合理用药、保障农村患者身体健康的同时，进一步降低患者的医疗负担。

作者贡献：尹文强负责试验设计与实施、现场调查的质量控制、数据质量评估及论文修改和审阅；陈钟鸣、贾海艺、秦晓强、郑骥飞、朱丽丽、马牧野、唐梦琦、曹海虹、谭晖负责现场调查；陈钟鸣、贾海艺、秦晓强、郑骥飞、朱丽丽负责资料整理与录入；马牧野、唐梦琦、曹海虹、谭晖负责数据校对；陈钟鸣提出论文思路并撰写论文、成文并对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]孙强，左根永，李凯，等.实施基本药物制度是否降低了农村居民的医药费用负担：来自安徽三县区的经验[J].中国卫生经济，2012，31(4)：65-67.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.019.

SUN Q,ZUO G Y,LI K,et al.Whether the essential medicine policy decreases the medical cost of rural population:experience from three counties in Anhui Province[J].Chinese Health Economics,2012,31(4):65-67.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.019.

[2]尹爱田，俞水，杨百团，等.基层卫生机构功能定位和财政投入机制[J].中国卫生经济，2007，26(12)：86-88.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2007.12.032.

YIN A T,YU S,YANG B T,et al.The function of the grass-root health facilities and the financial investment mechanism[J].Chinese Health Economics,2007,26(12):86-88.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2007.12.032.

[3]李彬.村卫生室在新农村卫生服务体系中的社会角色研究[D].武汉：华中科技大学，2008.

[4]隋丹.社区卫生服务机构基本药物政策与合理用药研究[D].武汉：华中科技大学，2009.

[5]魏艳，尹文强，马欣，等.基本药物制度对山东省乡镇卫生院药品可负担性影响研究[J].中国卫生经济，2013，32(10)：18-20.DOI：10.7664/CHE20131005.

WEI Y,YIN W Q,MA X,et al.Analyzing the impact of essential medicine system on the affordability of the medicines in township hospitals in Shandong[J].Chinese Health Economics,2013,32(10):18-20.DOI：10.7664/CHE20131005.

[6]杨雅馨，陈永聪，韩雪梅，等.基本药物政策对甘肃乡镇卫生院门诊用药合理性影响研究[J].中国农村卫生事业管理，2014，34(3)：272-275.

YANG Y X,CHEN Y C,HAN X M,et al.Effects of essential medicine policy on rationality of outpatient medication in township health centers of Gansu Province[J].Chinese Rural Health Service Administration,2014,34(3):272-275.

[7]管晖，尹文强，崔雪丹，等.基本药物制度实施前后山东省11县村医合理用药处方指标的综合评价[J].中国全科医学，2014，17(31)：3758-3761.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.31.025.

GUAN H,YIN W Q,CUI X D,et al.Comprehensive evaluation on prescription appropriateness indicators of village doctors in 11 counties of Shandong Province before and after the implementation of national essential medicine policy[J].Chinese General Practice,2014,17(31):3758-3761.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.31.025.

[8]XIANG X X,YANG C Y,WANG D F,et al.Effects of China′s national essential medicines policy on the use of injection in primary health facilities[J].J Hua Zhong Univ Sci Technol,2012,32(4):626-629.DOI：10.1007/s11596-012-1008-4.

[9]管晖，尹文强，陈钟鸣，等.基本药物制度下山东省某市基层医疗机构门诊处方用药情况及影响因素研究[J].中国全科医学,2014,17(22):2648-2651.

GUAN H,YIN W Q,CHEN Z M,et al.The situation of outpatient prescription medication and influencing factors at primary medical institutions in a city of Shandong Province under the background of the essential medicine system[J].Chinese General Practice,2014,17(22):2648-2651.

[10]陈钟鸣，尹文强，郑骥飞，等.基于史密斯模型的基本药物制度执行中的问题研究[J].中华医院管理，2015，31(1)：25-28.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.01.008.CHEN Z M,YIN W Q,ZHENG J F,et al.Problems about performance of the essential medicine system based on the Smith-Model[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2015,31(1):25-28.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.01.008.

(本文编辑：王凤微)

Prescription Charge in Rural Health Service Settings in Shandong Province Under the National Essential Medicine System

CHENZhong-ming,YINWen-qiang,JIAHai-yi,etal.

SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prescription charge in rural health service settings in Shandong Province under the national essential medicine system.MethodsFrom August 2012 to January 2013,multi-stage stratified sampling method was employed to select 37 township hospitals and 81 village clinics in Shandong Province.We collected the general data of outpatient prescriptions in 2009(before the implementation of the national essential medicine system) and in 2012(after the implementation of the national essential medicine system).Changes of the prescription charge in the township hospitals and village clinics after the implementation of the national essential medicine system,and the changes of the prescription charge of patients with different conditions were analyzed.ResultsWe included 1 293 prescriptions from township hospitals and 1 230 prescriptions from village clinics before the implementation of the national essential medicine system,and included 1 569 prescriptions from township hospitals and 1 861 prescriptions from village clinics after the implementation of the national essential medicine system.After the implementation of the national essential medicine system,the medium prescription charge in township hospitals,the charges for "big prescription"(categories of medicine>5 kinds),antibiotic prescription,hormone prescription,non-hormonal prescription,injection prescription and non-Chinese patent medicine prescription decreased significantly(P<0.05);the proportion of "expensive prescription"(charge>100.0 yuan) and the charges for "non-big prescription",non-antibiotic prescription,non-injection prescription,and Chinese patent medicine prescripation were not significantly different from those before implementation(P>0.05).After the implementation of the national essential medicine system,the proportion of "expensive prescription" of village clinics,the medium charge for outpatient prescription,and the charges for "big prescription","non-big prescription",antibiotic prescription,non-antibiotic prescription,hormone prescription,non-hormone prescription,injection prescription,non-injection prescription,Chinese patent medicine prescription,and non-Chinese patent medicine prescription were significantly different from those before implementation(P<0.05).After the implementation of the national essential medicine system,the prescription charge of male or female patients and patients aged ≤17 or 18-59 and patients with non-chronic diseases in township hospitals had lower charge than that before implementation(P<0.05);the prescription charge of patients aged ≥60 and patients with chronic diseases in township hospitals were not significantly different from that before implementation(P>0.05);the prescription charge of male or female patients,patients aged ≤17,18-59 or ≥60,patients with chronic diseases,patients with non-chronic diseases in village clinics was lower than those before implementation(P<0.05).ConclusionAfter the implementation of the national essential medicine system,the charge for prescription in rural basic medical settings in Shandong Province is lower,and village clinics are superior to township hospitals in this aspect.The national essential medicine system should be further implemented,and policy effect should be given full play,and the supervision on the prescriptions of elders and chronic disease patients should be strengthened.

【Key words】Essential medicine system;Rural health;Prescription fees;Shandong

基金项目：国家自然科学基金资助项目(71173158、71373182)

通信作者：尹文强，261053 山东省潍坊市，潍坊医学院公共课教学部，健康风险预警治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心；E-mail：yinwq1969@126.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.008

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-24)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·