黄延芳 刘炜

【摘 要】 参苓白术散出自宋代《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾，渗湿止泻的功用。经曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，脾虚生湿，脾湿犯肺亦令人咳，笔者跟师得见其运用参苓白术散加减治疗咳嗽1例，收效较好。今浅述如下，以飨同道。

【关键词】 咳嗽；参苓白术散；验案

【中图分类号】R256.11 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0035-01

参苓白术散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、扁豆、茯苓、人参、炙甘草、白术、山药、大枣组成，具有益气健脾、渗湿止泻的功用，后世亦称本方为肺脾双补之剂，用于肺脾气虚之咳证[1]。咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要症候之一。病机是邪犯于肺，肺气上逆，病位在肺[2]。但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，临床上治疗咳嗽不能只着眼于肺，若脾气亏虚，运化无权，水湿内生，脾湿犯肺亦令人咳。笔者跟师得见其运用参苓白术散加减治疗急性咳嗽1例，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 病例情况

患者张某，男，45岁，于2015年7月10日初诊。主诉：咳嗽咳痰5天。现病史：患者于5天前到海边游玩，感受风寒，当晚即咳嗽咳痰，伴发热恶寒，自服感冒灵颗粒无缓解，翌日即到当地医院就诊，查X线胸片提示双肺纹理增粗，血常规提示白细胞总数略高，两肺闻及散在干湿啰音，部位不固定，诊断为急性气管-支气管炎，予抗生素消炎，盐酸氨溴索化痰止咳及雾化治疗，治疗5天，已无发热恶寒，但咳嗽咳痰无缓解，特来求诊。刻诊：咳嗽咳痰，咳声沉闷重浊，痰多色白稠厚，劳累疲倦，食后加剧，伴恶心欲呕，纳呆，自诉平素多汗易感冒，大便时溏，小便正常，舌淡苔白腻，脉沉弱。查咽部充血不甚，扁桃腺无红肿，X线胸片提示双肺纹理增粗，血常规正常，两肺闻及轻微散在干湿啰音。西医诊断：急性气管-支气管炎；中医诊断：咳嗽，证属脾湿犯肺，肺失宣降。治以健脾化湿，宣肺止咳。处方：莲子肉15g，薏苡仁30g，砂仁6g（后下），桔梗15g，扁豆20g，茯苓15g，党参30g，炙甘草6g，白术15g，山药20g，大枣5枚，杏仁10g，泽泻15g，车前子15g，紫苏子15g。共3剂，日1 剂，水煎服。3日后复诊：患者自诉服药后尿量明显增加，咳嗽亦大大減轻，便溏改善，但仍偶尔咳嗽，纳呆，舌淡苔薄白，脉沉缓。效不更方，于原方加藿香10g，豆蔻10g加强醒脾作用，再服3剂。3日后来诊诸症全无，嘱用参苓白术散成药调理，治疗3个月后电话随访，未见复发。

2 讨论

《医学三字经·咳嗽》曰：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣[2]”，在经络循行上，手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，肺与中焦脾胃密切联系。《素问·咳论》亦曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”。若脾气亏虚，运化无权，水湿内生，脾湿通过经络循行犯肺，肺受湿邪干扰，亦会发为咳嗽。该案患者平素多汗易感冒，大便时溏，有脾气不足之象。脾气虚不能运化水湿易生湿邪，湿邪困脾则脾气更虚，脾虚和湿是很难分开的。又因外感寒湿，外邪引动内湿，内外合邪，发为咳嗽。初起伴有恶寒发热的表证，经过治疗后表解不再发热，但因内湿未除，仍影响肺气的宣降，所以咳嗽不随之缓解。其中患者咳声沉闷重浊，即是《素问·脉要精微论》所说的“声如从室中言”，原因是“中气之湿也”，这种沉闷重浊的咳声是运用参苓白术散的重要指征，而痰多色白苔白腻，说明湿还未郁而化热，劳累疲倦和食后加剧，伴恶心欲呕，纳呆都是脾气亏虚的表现。咳嗽虽然是肺失宣降的表现，但脾湿犯肺才是病机所在，所以不应一味治肺，应健脾化湿，宣肺止咳，方用参苓白术散加减。方中党参、白术、茯苓益气健脾化湿，而党参补脾益肺，《本草纲目拾遗》记载它有“治肺虚益肺气”[3]的功效，且白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，上下分消。山药、莲子肉健运脾胃，扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿且《药性本草》记载其能“治肺痿、咳嗽涕唾[4]”，砂仁芳香醒脾，化湿理气，桔梗开提肺气以通调水道，合杏仁一宣一降恢复肺气宣降，合紫苏子化痰止咳，又能作舟楫之药，载药上行，炙甘草、大枣补脾和中，泽泻、车前子利尿渗湿，让湿邪有出路。诸药相合，使湿去脾健，肺恢复宣降之职。临床上，参苓白术散常用于治疗消化系统疾病，如消化不良、腹泻、溃疡性结肠炎等[5]，也有用于呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病[6]，较少见到用其治疗急性咳嗽。清·林佩琴在《类证治裁》中治疗脾湿犯肺型咳嗽有言：“感湿者苦降淡渗之”。今吾师参苓白术散中加利尿渗湿药，使湿邪有出路，治疗急性咳嗽1例，临床疗效较好。

参考文献

[1]李冀.方剂学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：124.

[2]吴勉华，王新月.中医内科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：77.

[3]陈蔚文.中药学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：365.

[4]朱步先.朱良春用药经验集[M].2版.长沙：湖南科学技术出版社，2007：270.

[5]宋惠凤，金火星.参苓白术散的现代临床应用概述[J].中成药，2013，35（2）：379-381.

[6]任晓明. 参苓白术散临床应用概况[J].云南中医药杂志，2012，33（10）：72-73.

（收稿日期：2016.04.07）