李为洲，彭丽萍，章金强

(萍乡市人民医院呼吸科，江西 萍乡 337000)



双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效

李为洲，彭丽萍，章金强

(萍乡市人民医院呼吸科，江西 萍乡 337000)

目的 评价双水平无创正压通气(BiPAP)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效。方法 将55例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者按是否使用BiPAP治疗分为对照组(30例)与治疗组(25例)。所有患者均给予抗感染、化痰、平喘、兴奋呼吸、氧疗、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上应用BiPAP治疗。观察2组患者治疗前及治疗2、24 h动脉血气指标(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的变化，比较2组的治疗转归情况。结果 治疗组有效率显著高于对照组(91.3%比70.0%，χ2=4.125，P<0.05)。治疗后2组的pH、PaO2随治疗时间增加均呈逐渐上升趋势，PaCO2、心率、呼吸随治疗时间增加均呈逐渐下降趋势，但治疗组治疗后各项指标均较对照组改善更为显著(P<0.05)。结论 BiPAP 治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善患者的血气指标及临床症状，改善预后，疗效显著。

双水平无创正压通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 临床疗效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的一种呼吸系统疾病，急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的主要原因[1]。常规的治疗方案为抗感染、化痰、平喘、兴奋呼吸、氧疗等，但部分患者疗效并不理想，继之出现严重的低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲劳等表现，危及患者生命。在药物治疗效果有限的情况下，机械通气是目前最有效的救治手段。双水平无创正压通气(BiPAP)是指使用鼻罩、口鼻面罩等无创的方式连接患者与呼吸机进行双水平正压机械通气的方法，其因使用方便、上机及撤机灵活、无创伤性、人工气道相关并发症少、效果良好等优点被临床广泛使用于呼吸衰竭患者。笔者对25例AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用BiPAP治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2011年11月至2013年12月萍乡市人民医院收治的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例，将55例患者根据是否应用BiPAP治疗分为2组：治疗组25例，男17例，女8例，年龄53～80岁，平均(70±7)岁；对照组30例，男20例，女10例，年龄52～79岁，平均(67±8)岁。2组患者的年龄及性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 诊断标准及纳入标准

入组病例选择：所有患者均符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[2]，治疗前血气分析示：PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaCO2>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。

治疗组排除标准：1)呼吸抑制或停止；2)心血管系统功能不稳定；3)嗜睡、意识障碍或患者不能合作；4)易发生误吸；5)痰液黏稠或有大量气道分泌物；6)近期曾行面部或胃食管手术、头面部外伤；7)极度肥胖；8)严重胃肠胀气。

在积极药物及无创正压通气治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时，应用有创机械通气治疗。

1.3 治疗方法

所有患者均给予抗感染、化痰、平喘、兴奋呼吸、氧疗、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上应用BiPAP治疗：采用德国King Star-330型无创呼吸机，选用双水平正压模式(I/E模式)；吸气压力(IPAP)宜从 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始，后逐渐升高至10～20 cmH2O，监测患者潮气量不低于5 mL·kg-1；呼气末正压(EPAP)宜从呼吸机的最小水平开始,一般为 3～5 cmH2O；无创呼吸机接面罩给氧1～3 L·min-1，使经皮血氧饱和度达到90%以上。除咳痰及进食，24 h持续应用无创呼吸机。

1.4 观察指标

观察2组患者治疗前及治疗2、24 h动脉血气指标(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的变化情况，观察治疗组BiPAP治疗过程中并发症发生情况；比较2组的治疗转归情况。

1.5 统计学方法

使用 SPSS19.0 统计软件。计量资料用表示，比较采用t检验； 计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗转归

治疗组病情好转23例；无效2例，其中1例给予插管有创通气后好转，1例死亡出院；治疗有效率为91.3%。对照组病情好转21例；无效9例，其中5例加用BiPAP辅助治疗后病情好转，4例行气管插管有创通气(其中2例死亡出院)；治疗有效率为70.0%。治疗组有效率显著高于对照组(χ2=4.125，P<0.05)。

2.2 治疗前后动脉血气指标及心率、呼吸变化情况

治疗前2组的pH、PaO2、PaCO2、心率、呼吸等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组的pH、PaO2随治疗时间增加均呈逐渐上升趋势，PaCO2、心率、呼吸随治疗时间增加均呈逐渐下降趋势，但治疗组治疗后各项指标均较对照组改善更为显著(P<0.05)，见表1。

组别npHPaO2p/mmHg治疗前治疗2h治疗24h治疗前治疗2h治疗24h治疗组237.25±0.057.32±0.03*7.38±0.03*52.00±3.9560.39±5.19*73.56±5.58*对照组217.27±0.057.29±0.037.34±0.0252.58±4.5049.69±3.4859.26±5.40组别nPaCO2p/mmHg心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)治疗前治疗2h治疗24h治疗前治疗2h治疗24h治疗前治疗2h治疗24h治疗组2377.86±8.8961.30±4.58*44.07±5.71*118±13100±10*81±6*32±326±2*20±2*对照组2179.14±6.7571.66±4.3661.64±8.01117±11116±895±6 33±329±3 24±1

*P<0.05与对照组同时点比较。

2.3 并发症情况

治疗组BiPAP治疗过程中，有3例应用初始出现恐惧感、胸闷加重等症状，经过心理疏导及调整参数后缓解，有2例出现面部鼻翼两侧压伤，局部常规消毒后很快自愈；1例出现腹胀，发生在吸气压力大于20 cmH2O时，适当调整压力后症状缓解。

3 讨论

COPD是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其发病率和病死率居全球所有死因的第4位[1]。AECOPD所引起的Ⅱ型呼吸衰竭是导致 COPD患者死亡的主要原因。在目前药物治疗效果有限的情况下，机械通气是目前最有效的救治手段。机械通气分为有创通气、无创通气两种方式。无创通气的应用，改变了既往有创机械通气的单一方式，从“插管-上机、撤机-拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”观念的改变。其中，在AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗中，BiPAP因其使用方便、上机及撤机灵活、无创伤性、人工气道相关并发症少、效果良好等优点被优先推荐使用。

BiPAP吸气正压(IPAP)能较大程度发挥患者自主呼吸功能，克服气道阻力和胸肺弹性，增加吸气流速及流量，改善有效通气，减少患者的呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；呼气末正压(EPAP)，可对抗内源性PEEP、扩张气道、防止气道塌陷、增加功能残气量、改善换气功能。BiPAP大致相当于压力支持+呼气末正压(PSV+PEEP)。从原理上分析，BiPAP 治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有很确切的针对性，有效改善通气功能。本研究结果显示，治疗后2组的pH、PaO2随治疗时间增加均呈逐渐上升趋势，PaCO2、心率、呼吸随治疗时间增加均呈逐渐下降趋势；但治疗组治疗后各项指标均较对照组改善更为显著(P<0.05)。提示BiPAP 治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善酸碱失衡、纠正低氧血症、减低二氧化碳潴留、稳定生命体征，有效改善通气功能、缓解呼吸肌疲劳、减轻患者呼吸困难的症状，与温晓雯[3]报道一致。本结果还显示，治疗组有效率为91.3%，对照组有效率为70.0%，2组有效率比较差异有统计学意义，提示BiPAP 治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效缓解症状，改善预后。根据本研究患者的治疗转归，也提醒临床医生在治疗过程中需要密切观察临床症状、血气分析及生命体征变化，灵活选择BiPAP或有创通气，降低死亡。

通过本研究笔者体会，在BiPAP治疗过程中，为更好地提高患者的依从性，需要做好以下几点：1)做好上机前准备。上机前应检查呼吸机是否正常工作，然后向患者仔细解释治疗的目的、方法、治疗过程中有可能出现的问题、如何配合无创通气、在发生呕吐或者咳痰时怎样快速取(戴)面罩等,这样使患者在上机前消除恐惧及幽闭心理，积极配合BiPAP治疗。2)选择和佩戴面罩。 BiPAP使用鼻或口鼻面罩，需要选择型号适合患者的面形轮廓及大小，佩戴面罩时应先连接吸氧管,使患者在吸氧的状态下佩戴面罩。头带拉力保持左右对称、松紧适宜，避免面罩漏气。3)通气压力应从低水平开始逐渐升至适当水平，使患者有一个逐步接受和习惯的过程；治疗过程中需要根据患者临床症状及血气分析调整无创呼吸机参数。无创呼吸机的密封性、运行的稳定性、患者的依从性是BiPAP治疗成功的重要条件。

BiPAP与气管插管、气管切开等有创通气比较,优点在于无人工气道及相关合并症、呼吸机相关性肺炎的发生率低；又保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理湿化、温化和免疫功能；不需要镇静剂；患者从生理和心理上均较容易接受；使用方便、上机及撤机灵活，可以间断或长期使用。

综上所述，BiPAP治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭疗效显著，明显改善各项指标，快速纠正低氧血症、降低二氧化碳潴留，改善呼吸、心率频率等生命体征，使用方便、无创、耐受性好，易被患者接受，有效改善预后；副作用及并发症少。具有重要的临床应用价值。

[1] 高远毅.慢性阻塞性肺疾病的临床治疗观察与分析[J].当代医学，2011，17(10)：9-10.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：1-10.

[3] 温晓雯.无创正压通气治疗COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].当代医学，2013，19(10)：12-13.

(责任编辑：况荣华)

2015-08-01

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1009-8194(2016)04-0005-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.002