齐向东，周 婕



脂肪移植及研究

面部自体脂肪填充血管栓塞机制的计算机辅助影像分析

齐向东，周 婕

目的 探讨面部自体脂肪注射发生动脉栓塞的原因及机制。方法 在PubMed、Google Scholar等数据库中搜集面部自体脂肪注射造成动脉栓塞的病例，收集患者基本信息以及诊断、治疗和接受的影像学检查等信息。结果 共纳入27例患者。其中，眼动脉阻塞13例，视网膜中央动脉阻塞6例，视网膜分支动脉阻塞3例；10例视网膜动脉阻塞伴随脑梗塞；18例行不同计算机辅助影像学检查。结论 面部自体脂肪注射可能会引起血管阻塞；在注射压力下，脂肪栓子通过颈外动脉的不同分支逆流进入眼动脉及其分支导致失明；在一些情况下，逆行动脉栓塞也会导致脑梗塞；发生脑梗塞的高概率表示颈内动脉可能是栓子流动的一条路径；计算机辅助影像学检查是出现血管栓塞时最常用、最可靠的检查手段。

动脉栓塞; 自体脂肪; 并发症; 脑梗塞; 计算机

应用软组织填充剂改善面部外观，通常被认为是方便且安全的，但是，近年来，越来越多的文献报道了动脉栓塞、炎症、皮肤坏死、异物肉芽肿等严重并发症。而血管栓塞导致失明及颅内外血管栓塞等严重并发症的具体机制仍有待探讨。自2014年5月至2015年5月，广州军区广州总医院整形外科对面部自体脂肪填充而导致血管栓塞的病例进行了搜集并整理，以探讨填充剂进入颅内外血管导致栓塞的原因。

1 对象与方法

1.1 病例收集 在PubMed、Google Scholar等数据库中搜集1996年8月至2015年3月发表，满足以下条件的病例：⑴通过荧光眼底血管造影新近诊断的非动脉炎性视网膜动脉阻塞；⑵症状出现前无内眼手术或血管介入的治疗史；⑶视网膜动脉阻塞发生前进行了面部填充剂注射。1.2 数据提取 提取的数据包括患者基本信息(年龄、性别、患眼侧)、注射部位、注射物质、初始和最终最佳矫正视力、相关眼部症状和全身系统性问题、持续随访时间和治疗措施(动脉溶栓或保守治疗)、光学相干断层扫描、眼底荧光血管造影和吲哚青绿血管造影、脑磁共振成像或磁共振血管造影和计算机断层血管造影。

1.3 医源性视网膜动脉阻塞的分类 医源性视网膜动脉阻塞，根据受影响的动脉可分为：⑴眼动脉阻塞(ophthalmic artery occlusion， OAO)；⑵视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion， CRAO)；⑶视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion， BRAO)。OAO为CRAO伴随脉络膜缺血和明确的脑血管造影发现眼动脉栓塞。CRAO适于没有明确证据表明脉络膜缺血及脑血管造影发现的眼动脉栓塞病例。

2 结果

共纳入27例患者(编号为1～27)。女性24例，男性3例，年龄(37.7±2.7)岁；均为面部填充剂注射相关的视网膜动脉阻塞。其中，OAO 13例，CRAO 6例，BRAO 3例；所有患者均有注射后突然丧失视力的病史；除21号患者有高血压病史外，所有患者均身体健康，无高血压、糖尿病或其他基础疾病；注射部位：眉间区域9例(33.3%)，鼻唇沟5例(18.5%)，额部4例(14.8%)，鼻部2例(7.4%)，眶周区域2例(7.4%)，其他部位5例(18.5%)；保守治疗方法包括眼部按摩、氧和二氧化碳疗法、高压氧治疗、激素治疗、外用抗生素和抗凝治疗，以上方法多数患者应用后症状无改善。见表1[1-19]。

2.1 OAO 大多数OAO患者主诉患眼在注射后立刻出现严重的眼痛。眼底检查可见樱桃红斑、视网膜局部缺血以及乳头水肿。眼底血管荧光造影显示无视网膜灌注和脉络膜灌注减少。选择性颈内动脉造影和脑血管造影显示OAO和脉络膜灌注减少。6例患者(1，2，4，11，20，和24号)有脑梗塞，其中5例(1，2，11，20，和24号)为大脑中动脉 (middle cerebral artery, MCA)梗塞。

2.2 CRAO 医源性CRAO的初期表现是无眼痛的视力下降。眼底检查显示樱桃红斑，视网膜缺血和视乳头水肿。眼底血管荧光造影显示无视网膜灌注，但脉络膜灌注完好。2例患者(17和18号)发生皮肤坏死，1例患者(27号)同时发生MCA和大脑前动脉 (anterior cerebral artery， ACA)梗塞。

2.3 BRAO 医源性BRAO的初期表现是无眼痛的视力下降。眼底检查显示视网膜发白。眼底血管荧光造影显示视网膜分支动脉充盈缺陷以及视网膜动脉血流逆行。2例患者(3和6号)发生MCA梗塞。

2.4 计算机辅助影像学检查结果 18例报道了计算机辅助影像学检查的结果。其中17例进行了眼底照相，阳性率为100%(17例)；10例进行了眼底荧光血管造影检查，阳性率为100%(10例)；10例进行了颅脑CT扫描，阳性率为90%(9例)；12例进行了脑部MRI扫描，阳性率为100%(12例)；7例进行了脑部或颈内血管造影，阳性率为71.4%(5例)；1例进行了视觉诱发电位，阳性率为100%(1例)。图1分别为笔者接收的自体脂肪填充颞部后右眼失明患者的右眼眼底血管荧光造影第53秒截图(图1a)、眼底彩照(图1b)和颅脑MRI(图1c)，图1a示右眼视网膜动脉显著充盈迟缓，造影晚期颞侧动脉及周边血管仍无荧光充盈，视盘呈高荧光；图1b示右视网膜呈灰白色水肿混浊，以后极部和黄斑区为甚，右视网膜血管明显变细，呈节段状改变；图1c中红色箭头示脂肪不规则分布在颞部各层次，右侧颞部脂肪累及颞深筋膜层。

3 讨论

计算机辅助影像学检查被用于找出血管阻塞的区域和途径。光学相干断层扫描是基于弱相干光干涉原理的非接触式、高分辨率和生物显微镜成像的设备；眼底荧光血管造影和吲哚青绿血管造影分别使用荧光素钠和吲哚青绿作为造影剂迅速注入前臂静脉，通过一组眼底照相机连续拍摄接收激发荧光的过程，以观察荧光素钠进入视网膜血管中流动情况；磁共振成像系统包括磁共振信号产生，数据采集和处理以及图像显示；磁共振血管造影是基于血流磁共振信号和固定组织磁共振信号之间差异性的非侵入性磁共振成像技术。这种技术可以用于测量血流速度，观察血管和血液流动；计算机断层血管造影可在静脉注射碘造影剂之后通过计算机图像处理提供颅内血管系统的三维显示。计算机断层血管造影清楚显示脑动脉及其主要分支，并且可以为血管栓塞提供重要的诊断依据。以上所有检查结果均可用于分析引起失明和脑梗塞的原因。眼底照相、眼底荧光血管造影和脑部MRI是面部注射后眼部及脑部血管栓塞最常见的计算机辅助影像学检查方法，检查阳性率高。

表1 纳入27例患者的临床特征Tab 1 Clinical characteristics of included 27 patients

注：OAO为眼动脉闭塞，BRAO为视网膜分支动脉阻塞，CRAO为视网膜中央动脉阻塞，CT为保守治疗，IAT为动脉内溶栓，ACP为前房穿刺术，NR为文献未报道，MCA为大脑中动脉，ACA为大脑前动脉，XT为外斜视，Large XT为大度数外斜视，ET为调节性内斜视，RAPD为相对传入瞳孔缺陷， BCVA为最佳矫正视力， LP为光感，NLP为无光感，L为左侧，R为右侧，B为双侧

本研究总结了27例面部自体脂肪注射后医源性眼动脉及其分支阻塞患者的临床特点和血管造影特征。所有患者均有视网膜血管的脂肪栓塞，包括通过眼底照相，眼底血管荧光造影，脑血管造影和光学相干断层扫描等发现的视网膜动脉和多个眼部分支动脉，以及ACA、MCA出现的局部缺血和其供应区域的梗塞。对于患者出现血管栓塞的诊断、治疗方法以及原因分析如下：⑴对于血管栓塞的诊断，计算机辅助影像学检查是十分敏感的检查手段。眼底照相、眼底荧光血管造影、吲哚青绿血管造影及颈内血管造影可以清楚观察到眼动脉及其分支的血流情况及栓塞的部位。脑部CT、MRI、计算机断层血管造影、磁共振血管造影及脑血管造影均可用于颅内血管栓塞的确诊，其中CT在栓塞最初发生数小时难以观察到异常，在随后的时间内阳性率较高，与全身症状(肢体瘫痪、感觉减退等脑梗塞症状)基本吻合。出于患者经济因素和医院设备等原因考虑，对眼动脉栓塞患者可常规进行眼底照相、眼底荧光血管造影、吲哚青绿血管造影，并行脑部CT及MRI检查，观察脑血管是否出现栓塞，必要时可以行脑血管造影或行颈内动脉造影观察眼动脉栓塞情况。同时，三维重建是更直观、立体的观察方式，推荐有条件的医疗机构进行。⑵栓子进入血管的原因和栓塞的机制仍不完全明确。许多研究者认为，逆行栓塞机制是导致动脉栓塞的重要原因。首先，必须有动脉壁破损。其次，施加在注射器活塞上的力能够扩张这些小动脉，使其大于正常口径很多倍，并能引起逆流[20]。用于注入软组织填充剂的针头可能意外穿透远端分支血管壁，并进入动脉腔内。如果针头在动脉管腔内，用以推进填充材料的压力可以轻松将填充剂注入动脉内腔。随着越来越多的压力被施加到注射栓上，填充材料流入血液并从就近侧向视网膜动脉游动[21]。一旦外科医师停止对注射栓施加压力，注射力量的停止和动脉收缩压共同推动眼动脉分支的填充材料向前,导致动脉阻塞的自体脂肪或脂滴被意外地注入到外周血管中，在注射力的作用下，脂肪栓子逆行进入上一级动脉。另外，患者先天血管发育畸形以及血管交通支的存在与开放也导致了血管栓塞的可能性。面部动脉远端分支和眼动脉之间丰富的血管吻合使得视网膜动脉阻塞容易在面部动脉壁穿孔时发生。滑车上动脉和眶上动脉是眉间区域可能的血管逆流入口[22]。眼动脉、角动脉、面动脉分支的侧鼻动脉与鼻背动脉的吻合处都是鼻唇沟区域可能的血管逆流入口[19]。颞部血管分布丰富、多层次，填充剂可能进入颞浅动脉，经额支到眶上动脉或滑车上动脉，最终进入眼动脉，栓塞在视网膜中央动脉导致失明。或者进入颞深动脉，经上颌动脉、脑膜中动脉、脑膜回返动脉及泪腺动脉进入眼动脉。颅内血管栓塞的途径可能是栓子从面部终末动脉逆行，经颈外动脉、颈总动脉进入颈内动脉，随后顺动脉血压进入大脑动脉。在颞区自颞浅动脉到颅顶，进入颅内引起脑梗塞；或者直接由颈外动脉分支逆流入颈总动脉，随血流进入颈内动脉、WILLIS环，最终梗塞脑血管。临床资料显示，MCA梗塞发生率最高(10例脑梗死患者中8例为MCA梗死)，这与大脑中动脉是颈内动脉在颅内最粗的分支有关。大脑中动脉与眼动脉存在交通支，使得栓塞途径更多、更复杂。在血管壁受损且注射压力过大时交通支突然开放，栓子可经颈外动脉交通支进入眼动脉，逆流进入颈内动脉后，随血流进入WILLIS环导致脑梗塞。⑶血管栓塞的救治难度大，预后不容乐观(27例患者中仅1例好转)。目前认为，立刻就医、早期溶栓是最值得推荐的治疗方法。如无介入溶栓禁忌，并经家属同意，在6～12 h可进行眼动脉内介入溶栓治疗。其余治疗手段包括眼部按摩、氧和二氧化碳疗法、高压氧治疗、激素治疗、外用抗生素和抗凝治疗。预后不良警示了避免栓塞的出现是应用面部填充剂的首要原则。使用更小规格的注射器以减少推注压力，避开面部丰富的血管和使用正确的注射技术等方式可以避免此严重并发症的发生[23-24]。最重要的是操作者需要熟知解剖，避免刺破血管。

图1 颞部自体脂肪填充术后右眼失明患者计算机辅助影像学检查 a.右眼眼底血管荧光造影 b.眼底彩照 c.颅脑MRI(红色箭头示脂肪不规则分布在颞部各层次)
Fig 1 Computer-aided image of the patient with right eye blindness after autologous fat injection at temporal region. a. fluorescein angiography of the right fundus vessels. b. color fundus photograph.c. brain MRI (red arrows show the irregular distribution of fat at various levels of the temporal region).

面部自体脂肪注射可能会导致颅内外的动脉阻塞。面部动脉远端分支和眼动脉之间丰富的血管吻合，栓子在滑车上动脉、眶上动脉、角动脉，侧鼻动脉、颞浅动脉、颞深动脉等均可能通过吻合逆流，最终进入眼动脉。栓子可能从面部终末动脉逆行，经颈外动脉、颈总动脉进入颈内动脉，随后顺动脉血压进入大脑动脉导致颅内血管栓塞。在颞区自颞浅动脉来到颅顶，进入颅内或者直接由颈外动脉分支逆流进入颈总动脉，随血流进入脑血管。大脑中动脉与眼动脉存在交通支也使得栓塞途径更多、更复杂。发生这种严重并发症的可能性应在面部注射之前告知患者。计算机辅助影像学检查是出现血管栓塞时最常用、最可靠的检查诊断手段。最重要的是，外科医师应该知道自体脂肪移植的方法，以及掌握避免面部自体脂肪注射导致动脉栓塞的技术。

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Computer-aided image analysis of vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection

QIXiang-dong,ZHOUJie.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China)

Objective To investigate the causes and mechanism of vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection. Methods Cases with vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection were searched in PubMed, Google and Scholar databases. Basic demographic information of patients, diagnosis, treatment methods and computer-aided image were also collected. Results Among 27 cases, 13 cases had ophthalmic artery occlusion (OAO), 6 cases had central retinal artery occlusion (CRAO), and 3 cases had branch retinal artery occlusion (BRAO). 10 cases had retinal artery occlusion accompanied with cerebral infarction. 18 cases received different computer-aided imaging examinations. Conclusion Facial autologous fat injections may cause vascular thrombosis. Under the pressure of injection, fat emboli pass regressively into the ophthalmic artery and its branches through the different branches of the external carotid artery. In some cases, retrograde arterial embolism also causes brain infarction. High incidence of brain infarction shows that internal carotid artery may be the pathway of embolus flow. Computer-aided imaging examination is the most common and reliable means of diagnosis when embolus occurs.

Vascular thrombosis; Autologous fat; Complication; Brain infarction; Computer

510010 广东 广州，广州军区广州总医院 整形外科

齐向东(1968-),女,河北保定人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.002

R622;R445

A

1673-7040(2016)02-0068-05

2015-12-08)