倪彬婷，李力群



透明质酸注射隆鼻致鼻背皮肤坏死一例

倪彬婷，李力群

透明质酸； 隆鼻术； 血管栓塞； 皮肤坏死

随着透明质酸的广泛应用，随之也出现了较多的并发症，其中较严重的并发症就包括血管栓塞。自2012年10月，温州医科大学附属第一医院整形外科曾收治1例因透明质酸注射隆鼻导致鼻背皮肤坏死的患者。现将其诊治经验介绍如下。

1 临床资料

患者男性，46岁，因注射隆鼻术后鼻背皮肤疼痛，淤青3 d入院。患者于3 d前为求鼻部美观于美容院行注射隆鼻术，为非医务人员违规操作，注射药品为“透明质酸”，为未经CFDA批准的韩国透明质酸产品YVOIRE，注射剂量为1 ml，注射使用针头为产品自带的锐针，未予局部麻醉，注射后立即出现鼻背部及右眼睑部皮肤淤青、肿胀、疼痛，局部予热敷后，疼痛、淤青无明显改善，24 h后，出现局部皮肤淤青范围扩大至额部，局部花斑，花斑间肤色发白，肿胀疼痛明显。3 d后来我院，查体见鼻尖、鼻背部及右眼睑内侧大片皮肤淤青花斑，花斑间皮肤颜色发白，皮温降低，触痛明显，鼻背皮肤肿胀，右眼内眦处球结膜充血(图1)，流泪明显，患者主诉视力无异常。入院后予急诊手术，1%利多卡因+少量肾上腺素局部浸润麻醉后，切开右鼻孔边缘切口线，未见明显注射物流出，予搔刮冲洗，清除异物，引流减压。予30 ml生理盐水+16万U庆大霉素冲洗鼻背皮下腔隙，用注射针头穿刺鼻背皮肤，使局部淤血充分释放，减轻局部张力，促进局部微循环开放，缝合切口，遗留部分腔隙以充分引流。处理后见鼻尖及鼻背皮肤较前稍红润，但鼻背中段及鼻背右侧中下段仍遗留两片较明显苍白区(图2)。术后住院治疗，予头孢哌酮2.0静脉滴注，2次/d,抗感染治疗；予复方丹参活血，改善局部血运；远红外灯每隔5 h间断烘烤30 min；予吸氧3～5 L/min，改善局部血含氧量。经对症处理后，鼻背皮肤肤色较前红润，鼻背皮肤肿胀较前逐渐消退，但鼻根部及右侧鼻背部原注射点处见3处较明显的黑紫皮肤(图3)，无明显改善，疼痛感较前逐渐减轻；术后7 d，可见鼻背部原淤青花斑处皮肤表面结痂。术后10 d，痂皮逐渐开始脱落，脱落处皮肤完整，部分遗留凹陷性瘢痕。术后23 d，除鼻根部原注射点处痂皮尚未脱落外，其余痂皮完全脱落，未遗留皮肤缺损，原注射点部位遗留较明显的凹陷性瘢痕(图4)。予抗瘢痕药物局部外用，患者对于治疗效果较为满意，予以出院。

图1 透明质酸注射隆鼻术后3 d(未处理前) 图2 鼻背冲洗处理术后即刻 图3 鼻背冲洗处理术后2 d 图4 鼻背冲洗处理术后23 d

2 讨论

透明质酸注射填充治疗是一种微创治疗手段，尽管其技术操作相对简单、方便，但可能发生轻则肿胀、淤青，重则失明、脑栓塞等严重并发症[1-5]。血管栓塞包括动脉栓塞和静脉栓塞。动脉栓塞发生较急，后果严重，例如栓塞局部主干动脉，可导致组织全层坏死；如栓塞眼动脉，可导致失明；如栓塞脑内动脉，可导致偏瘫、失语、癫痫等缺血性脑疾病，甚至严重者可危及生命。静脉栓塞发生病程较为缓慢，后果较不严重。发生血管栓塞后的临床表现较为典型。早期动脉和静脉栓塞的表现有所不同，动脉栓塞后典型的表现为即刻发生的剧烈疼痛和局部苍白，常可见沿血管走行的皮肤颜色改变。如发生血管痉挛，表现为注射局部广泛、均匀的苍白。静脉栓塞，局部皮肤呈网状、花斑样、青紫样外观，并呈区域性分布[6-8]。该病例即典型的由于透明质酸填充导致静脉栓塞而引起的，手术及术后处理以对症支持治疗为主。

透明质酸造成的血管栓塞原因复杂，常常是多种因素同时存在，包括：⑴填充剂直接注入血管腔内，造成管腔的栓塞；⑵针头刺破血管壁启动内源性凝血途径，形成血栓进一步影响血运；⑶填充剂压迫附近血管，使血管管腔缩小甚至闭塞；⑷局部组织水肿，使附近组织压力增大，组织乏氧；⑸局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运。此外，一些情况还可增加发生血管栓塞的风险，包括：⑴注射局部由于瘢痕、创伤或外科手术史所致的解剖变异；⑵小区域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位[9]。血管栓塞的典型病理表现是：⑴血管内栓子；⑵栓塞段血管内的血流缓慢或停止；⑶血管内膜增厚；⑷侧支循环的血管代偿性增粗[5]。一旦患者出现剧烈疼痛或血管栓塞的相应症状，应立即停止注射，尽量抽出注射物。通过加压按摩，降低局部张力，局部热敷，促进小血管扩张或应用硝酸甘油软膏按摩，改善局部血液循环。在透明质酸不当注射后24 h内，采用透明质酸酶进行溶解，能有效减少坏死区域的面积；而超过24 h，采用透明质酸酶溶解，则不能减少坏死区域的面积[10]。对于局部变性失活的皮肤组织，给予促进皮肤组织愈合的药物[11-12]。由于本例患者注射透明质酸已超过36 h，远超过应用透明质酸酶的黄金时间，遂未注射透明质酸酶，而是采用冲洗、搔刮、开放和压的方法。

总之，应用透明质酸填充治疗时，应充分重视血管栓塞这一严重并发症，尽量避免不良后果，以防为主，以治为辅，以保证良好的医疗效果。

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325000 浙江 温州，温州医科大学附属第一医院 整形外科

倪彬婷(1987-)，女，浙江温州人，住院医师.

李力群，325000，温州医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：WZ.LLQ@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.021

2015-12-02)