赖其敏　刘业宁　方朝新　关国能　吕远新　司徒健聪　劳晓源



内镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术的临床应用*

赖其敏①刘业宁①方朝新①关国能①吕远新①司徒健聪①劳晓源①

【摘要】目的：研究内镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术的临床应用价值。方法：选取2014年4月-2015年8月期间在本院行甲状腺切除术的患者100例，根据随机数表法将所有患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组患者给予传统甲状腺切除术，观察组患者采用无注气内镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术，比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、切口长度、术后并发症发生率及患者术后美容满意度。结果：观察组患者术中出血量、术后引流量、住院时间、切口长度、患者美容满意度分别为（23.8±11.9）mL、（35.1±18.8）mL、（5.6±1.8）d、（2.4±0.4）cm、96.0%，对照组分别为（39.4±13.6）mL、（55.4±27.2）mL、（7.3±2.7）d、（7.85±2.3）cm和70.0%，观察组均显著优于对照组；但观察组患者手术时间为（107.6±35.3）min，对照组患者手术时间为为（89.5±31.5）min，观察组手术时间长于对照组；观察组切口疼痛发生率为2.0%，显著优于对照组患者的20.0%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：内镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术具有出血量少、住院时间短、切口小、恢复快、并发症少等优点，为甲状腺疾病患者手术方法提供一个新的选择。

【关键词】内镜；甲状腺切除术；锁骨下切口

①广东省开平市中心医院广东开平529300

First-author’s address：Kaiping Centeral Hospital，Kaiping 529300，China

甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的主要方法，接受手术中女性占绝大多数，如何减少甲状腺手术术后的颈部瘢痕是甲状腺外科医师必须考虑的问题［1-2］。常规甲状腺手术会在颈部留下6～8cm的切口瘢痕，影响美观［3-4］。随着腔镜器械发展及应用水平的提高，内镜技术逐渐应用到甲状腺手术中，由于其美容效果显著，越来越受到众多医师和患者的青睐。但该手术器械的特殊性以及对手术者的技术要求较高，成为制约这一技术推广的瓶颈，其中有效避免甲状旁腺、喉返神经、喉上神经损伤是重点。2002年起国内逐渐开展内镜甲状腺切除的手术，主要入路有胸乳、颈前小切口腔镜辅助、腋窝乳晕、腋窝、锁骨下及胸前和颈部等［5-8］。本研究应用内镜辅助无注气锁骨下切口甲状腺切除术，目的既达到微创，又具有美容效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年4月-2015年8月期间在本院行甲状腺切除术的100例患者作为研究对象，用随机数表法将所有患者分为对照组和观察组，每组50例，对照组采取传统甲状腺切除术，观察组采取内镜辅助无注气锁骨下切口甲状腺切除术。对照组男4例，女46例；年龄18～53岁，平均（31.5±7.8）岁；病灶1.1～5.0cm；均为单侧切除，全切除术12例，次全切除术36例，部分切除术2例。观察组男6例，女44例；年龄17～56岁，平均（32.3±7.2）岁；病灶1.2～4.8cm；均为单侧切除，全切除术10例，次全切除术37例，部分切除术3例。两组的性别、年龄、病灶大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书。

1.2纳入标准所有患者均需符合以下入选条件：（1）排除甲状腺功能亢进及伴有甲亢的良性甲状腺肿瘤（单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤等）及甲状旁腺疾病；（2）甲状腺实质性单结节最大直径≤5cm；（3）肿瘤活动度可，界限清楚，与邻近组织无明显粘连，B超考虑为良性病变且不伴有颈部淋巴结肿大；（4）既往无颈部手术史或放疗史；（5）无凝血功能障碍和明显的心肺功能不全。

1.3方法对照组给予传统甲状腺切除术，具体方法如下：患者平躺，头部稍微后仰，全身麻醉，气管插管，在胸骨切记上2cm位置，行6～8cm横形切口。以传统手术步骤进行，通过超声刀分离腺体及处理血管。切除的病灶进行病例检查，并进行置管引流，最后缝合皮肤。

观察组采用内镜辅助无注气锁骨下切口甲状腺切除术，具体方法如下：术前重视影像学检查和术前评估，通过颈部彩色B超、CT平扫+增强及细针穿刺组织学活检判断肿物的大小、性质和位置。术中采用甲状腺手术专用内镜系统、电视摄像系统、冷光系统、内镜甲状腺专用拉钩、内镜甲状腺专用冲洗吸引剥离器、超声刀系统和内镜手术器械等。患者全身麻醉，锁骨下取平行锁骨切口2～4cm，切开皮肤，应用电刀切开皮下组织、颈阔肌，在内镜辅助下应用超声刀于颈阔肌深面游离皮瓣，应用拉钩建立起腔室，形成操作空间，切开颈白线，用超声刀及吸引剥离器由甲状腺下进入甲状腺真假包膜间，调整甲状腺拉钩的位置，显露甲状腺，沿甲状腺真包膜用吸引剥离器钝性分离周围组织，充分显露腺体，决定切除范围。然后用超声刀来分离甲状腺下极，注意保护内侧气管旁喉返神经，在下极外侧分离切断甲状腺下动脉分支，游离甲状腺外侧，以超声刀切断甲状腺下动脉分支，切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带后，沿包膜内将病侧甲状腺次全切除，保留背侧的少量腺体组织和后包膜，必要时解剖喉返神经予以保护后切除甲状腺侧叶，如行甲状腺双侧次全切除时，先将一侧甲状腺切除后取出，再行对侧甲状腺手术。由于内镜的放大效应及清晰的视野，术中可清晰的显示和暴露血管、神经、甲状旁腺等组织，从而防止损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺。行解剖喉返神经时，尽量采用钝性分离，靠近喉返神经时，操作时要细致，注意防范，超声刀钳夹组织不宜过多，其工作面距离神经至少5mm，同时要注意避免神经周围的液体热传导而损伤神经，临床实践已表明超声刀会产生热效应损伤喉返神经。

1.4观察指标观察记录两组的病理、手术时间、术后引流量、术中出血量、住院时间、切口长度，手术后2个月门随访并发症发生率及患者美容满意度。满意度=（很满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.5统计学处理采用SPSS11.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后病理情况比较两组手术均取得成功，术后病理分析显示：对照组甲状腺腺瘤7例，结节性甲状腺肿35例，甲状腺腺癌8例；观察组甲状腺腺瘤5例，结节性甲状腺肿36例，甲状腺腺癌9例。

2.2两组患者术中、术后情况比较观察组手术时间显著长于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量、术后引流量、住院时间以及切口长度均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术中、术后情况比较（±s）

表1　两组患者术中、术后情况比较（±s）

切口长度（cm）组别　　手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）住院时间（d）对照组（n=50）89.5±31.5 39.4±13.6 55.4±27.2 7.3±2.7 7.85±2.3观察组（n=50）107.6±35.3 23.8±11.9 35.1±18.8 5.6±1.8 2.4±0.4 t值　3.215　8.542　4.314　6.354　11.176 P值　0.004　0.002　0.000　0.003　0.000

2.3两组患者治疗满意度比较手术后，对照组患者对手术满意度为70.0%（35/50），观察组患者对手术满意度为96.0%（48/50），观察组显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.002），见表2。

表2　两组患者对治疗的满意度比较　　　 　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.4两组患者术后2个月并发症发生率比较治疗2个月后，两组患者均有不同程度的并发症发生。其中，切口疼痛在对照组中发生率为20.0%（10/50），观察组患者中发生率为2.0%（1/50），观察组显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者术后2个月并发症发生率比较　　　例（%）

3　结论

外科向微创发展是方向，传统的甲状腺开放手术安全，并发症发生率较低，但术后颈部常遗留明显的手术瘢痕。接受传统甲状腺手术的患者，尤其是年轻女性及瘢痕体质患者，颈前遗留有较长的永久性瘢痕，严重影响美观，给患者带来了较大的心理负担［9-11］。为增强美容效果，甲状腺手术美容化和微创化正成为甲状腺外科研究人员关注的热点，随着腔镜器械发展及应用水平的提高，内镜技术逐渐应用到甲状腺手术中，由于其美容效果显著，越来越受到众多医师和患者的青睐［12-14］。内镜甲状腺手术可分为注气的纯内镜技术和无注气的内镜辅助手术，一般认为纯内镜技术由于皮下分离范围广泛，手术时间长，且可引起注气相关并发症，创伤较大［15-16］。相关研究表明，腔镜辅助锁骨下小切口甲状腺切除术、无注气内镜辅助下锁骨下径路甲状腺手术、免气体锁骨下径路腔镜甲状腺切除术和局部麻醉下免注气锁骨下途径腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术等甲状腺微创手术皆安全可靠，既达到微创目的，又具有美容效果［17-21］。

甲状腺手术的问题主要是暴露和止血，应用超声刀及内镜辅助的手段均可以完美地解决。经内镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术，于监视器屏幕上可获得清晰视野，使操作便于进行，而且用超声刀切割止血效果优于电刀。本项目研究内镜下甲状腺手术采用内镜辅助无注气锁骨下切口甲状腺切除术，具有以下优点：（1）切口在锁骨下方，普通的圆领衣服即可遮盖，颈部不遗留手术瘢痕，美容效果满意。（2）术中采用颈部皮瓣悬吊法建立手术空间，无需灌注CO2，避免因灌注CO2所引起的相关并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、呼吸性酸中毒、室上性心动过速等。（3）手术需要分离的腔隙较少，与经腋下、乳晕入路比较，手术创伤较小，手术时间较短。（4）切口在锁骨下，离甲状腺较近，有利于暴露甲状腺，便于术者触诊甲状腺及压迫止血。（5）对手术器械要求不高，不需要过多昂贵的手术设备（如CO2灌注机），节省手术成本，降低手术费用，使患者的生活质量得到显著提高，有广阔的市场前景。本研究项目为无注气内镜辅助下手术，避免需注气的纯内镜技术引起一系列并发症，手术路径短，操作方便，术后具有较好的美容效果。在研究中选择合适的病例，于胸骨切迹正中处做1.5～4.0cm小切口，在内镜辅助下行甲状腺切除术，评价患者的病理、手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度、术后并发症发生率、患者美容满意度等指标，探讨胸骨切迹小切口无注气内镜辅助下甲状腺手术的手术适应证及安全有效性。结果表明，观察组患者手术时间显著长于对照组，患者术中出血量、术后引流量、住院时间及切口长度均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者对手术满意度显著高于对照组，术后切口疼痛发生率显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，镜辅助锁骨下切口甲状腺切除术，具有术中出血少，住院时间短，切口小，并发症发生率低，可显著减少术后的颈部瘢痕，患者满意度高，达到甲状腺手术的美容效果及微创化的临床目标，为甲状腺疾病患者手术方法提供了一个新的选择，更加人性化。

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Clinical Effect of Endoscop-assisted Thyroidectomy Through Subclavicular Approach

LAI Qi-min，LIU Ye-ning，FANG Chao-xin，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：040-043

【Abstract】Objective：Tostudytheclinicaleffectofendoscop-assistedthyroidectomythrough subclavicularapproach.Method：OnehundredpatientsundergoingthyroidectomyinourhospitalfromApril2014to August2015wereselectedanddividedintothecontrolgroupandobservationgroupaccordingtotherandomnumber table，fiftycasesineachgroup.Thecontrolgroupwasgiventraditionalthyroidsurgerytreatmentwhileobservation groupwasgivenendoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproach.Theoperationtime，bleeding volume，postoperativedrainagevolume，hospitalstays，lengthoftheincision，postoperativecomplications andthestratificationoftwogroupswerecompared.Result：Thebleedingvolume，postoperativedrainage volume，hospitalstays，lengthoftheincisionandthestratificationrateintheobservationgroupwererespectively（23.8±11.9）mL，（35.1±18.8）mL，（5.6±1.8）d，（2.4±0.4）cmand96.0%，betterthan（39.4±13.6）mL，（55.4±27.2）mL，（7.3±2.7）d，（7.85±2.3）cmand70.0%inthecontrolgroup；whiletheoperationtimeof observationgroupwas（107.6±35.3）min，longerthan（89.5±31.5）minofcontrolgroup；therateofincision paininobservationgroupwas2.0%，muchbetterthan20.0%ofcontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Endoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproachleaves hasnoscarontheneck，lessbleeding，shorterhospitalstays，smallerincisions，fasterrecoveryandfewer complications，providesasimplesafewayforthethyroidoperation.

【Key words】Endoscope；Thyroidectomy；Subclavicularapproach

*基金项目：2014年度江门市第九批科技计划项目（江科［2014］79号-11）

通信作者：赖其敏

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.011

收稿日期：（2015-12-08）（本文编辑：刘蕾）