杨宗达，封加涛，简劲锋

(佛山市第一人民医院 中山大学附属佛山医院 心血管外科，广东 佛山 528000)



冠状动脉破裂导致缩窄性心包炎行CABG 1例

杨宗达，封加涛，简劲锋

(佛山市第一人民医院 中山大学附属佛山医院 心血管外科，广东 佛山 528000)

[关键词]冠状动脉；缩窄性心包炎；CABG

[引用本文]杨宗达，封加涛，简劲锋.冠状动脉破裂导致缩窄性心包炎行CABG 1例[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：101-102.

1临床资料

患者,男,61岁。双下肢浮肿3月余，再发半月。2014年7月于外院行冠脉造影，发现前降支及回旋支狭窄，拟行支架置入术。当时发现造影剂外漏，考虑血管破裂，未特殊处理，回病房患者胸闷气促。第2日复查心脏彩超发现大量心包积液，行心包穿刺，抽出250 mL血性液体，复查心脏彩超见少量心包积液，安排患者出院，口服阿司匹林和波立维抗凝。2015年11月患者开始出现下肢凹陷性水肿，2015年1月30日于佛山市第一人民医院心血管外科就诊，否认结核病史，无发热、盗汗等症状，查体颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性，腹部膨隆，行腹部B超发现腹腔积液，心电图可见QRS低电压、T波低平，心脏彩超发现心包增厚(图1)，冠脉造影发现前降支中段狭窄65%，回旋支近段狭窄70%，右冠未见明显狭窄。诊断：(1)冠心病(不稳定型心绞痛，两支血管病变，窦性心律，心功能II级)；(2)缩窄性心包炎。2015年2月12日行手术治疗。

采用胸骨正中劈开切口，开胸后可见壁层心包与脏层心包粘连，按照先分离流出道再分离流入道原则，锐性分离与钝性分离联合处理壁层心包，可见壁层心包弥漫增厚。分离心脏流出道表面心包时，粘连严重，分离困难，肺动脉表面心包过度深入分离，分离界面没有在同一平面，用力不均导致肺动脉破裂一个小口。因为没有将分离的壁层心包剔除，立即将肺动脉破口周围心包缝合压迫止血。考虑到分离困难，决定先分离主动脉及右心耳表面的脏层心包，建立体外循环，降低心脏表面张力，然后继续分离。分离出壁层心包并剔除，可壁层心包最厚处达0.5 cm，无干酪样物质，心包无钙化。这时只能看到回旋支走形，却未见前降支走形，在室间沟表面分离脏层心包与心脏表面的粘连，多次伤及心脏表层肌肉，未在室间沟找到前降支，最后于室间沟左侧的心尖近主动脉侧3 cm找到了前降支，完成了前降支和回旋支的冠脉旁路移植。术后心包病理显示纤维组织脂肪增生，伴淋巴浆细胞浸润。术后无并发症，10 d后出院。

图1　术前心脏彩超Fig 1 Preoperative ultrasonic cardiogram

2讨论

冠脉PCI致心包积液是冠脉造影并发症，但是最终发展为缩窄性心包炎临床上少见[1-3]。手术难点在于分离粘连严重的壁层心包和找到病变冠脉。在分离缩窄性心包时需要注意如下手术技巧：(1)心包剥离原则上应该是先左心室、后右心室，先流出道、后心室、再流入道的顺序进行，以免出现肺水肿或是心脏过度膨胀导致心脏骤停[4]；(2)注意心包和心肌之间的界面，分离到该界面时候可见心脏搏动，心肌因为周围的心包限制而向外凸出，红色的心肌与白色的心包可以辨认出两者的分界；(3)在某些粘连严重部位不用强求，可以将它分离出一个“孤岛”，不予分离[5]；(4)锐性分离和钝性分离联合使用，着力点应该在心包侧，避免在一点迅速推进深入，以免因为界面不平均，用力不均衡导致心肌撕裂出血；(5)剥开的心包不要急于切除，以备心肌撕裂出血时可以利用心包覆盖出血处缝合止血；(6)因为分离心包后心脏膨胀，如果张力大，分离困难，可以先分离出主动脉和右心耳处以便建立体外循环，减少心脏表面张力，减少导致心脏撕裂出血风险。术中寻找冠脉困难，需要仔细寻查，已经有学者研究术中冠脉彩超行冠脉血流显像[6]，可以尝试使用术中冠脉血流显像技术寻找冠脉位置。也希望介入医师进行PCI时候一旦考虑冠脉破裂或是心包积血，应该立即请心外科会诊，决定早期外科处理，可以避免以后的手术难度及风险。

参考文献：

[1] 王红雨. 冠脉介入治疗并发急性心包填塞的抢救护理[C]. 夏祖昌. 河南省呼吸危重症护理新进展学习班论文集. 河南: 夏祖昌, 2013:189-190.

[2] 路怀志，杜大勇，柳杨，等. PCI术后冠状动脉末梢血管破裂导致心包填塞1例[J]. 临床心血管病杂志, 2014，30(11): 1016-1017.

[3] 史冬梅，周玉杰，刘思朦，等. 无对比剂外泄征象患者冠状动脉介入治疗后急性心包填塞的临床特点[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2010，12(12): 1093-1094.

[4] 徐俊文，邓勇志. 心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎56例分析[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2011，5(03): 860-862.

[5] 尹海军. 慢性缩窄性心包炎的外科治疗体会[J]. 中外医疗, 2010，30(17): 7-9.

[6] 丁尚伟，吕清，王新房，等. 术中冠脉血流显像技术评价急性心肌梗死犬心肌血流灌注的研究[J]. 中国医学影像技术, 2008，24(01): 1-4.

作者简介：杨宗达(1987-)，男，湖南永州人，住院医师。E-mail：yangzongdafendou@163.com 通信作者：简劲锋，副主任医师。E-mail：1012174599@qq.com

doi:病例报告10.11724/jdmu.2016.01.25

[中图分类号]R615

[文献标志码]B

文章编号：1671-7295(2016)01-0101-02

(收稿日期：2015-04-15；修回日期：2015-11-04)