张东芳

黑龙江省虎林市红十字医院

急性心肌梗塞的药物治疗

张东芳

黑龙江省虎林市红十字医院

急性心肌梗塞药物治疗的目的是减轻疾状和降低近期及远期死亡率。由于预后的主要决定因素是梗塞范围，所以治疗的近期目标是阻止坏死进程和限制梗塞范围。其中药物治疗的目的主要是降低心肌的氧耗，而恢复心肌血流治疗方案的目的主要是挽救颧于坏死的心肌，从而缩小梗塞范围。

急性心肌梗塞；药物治疗；分析

一、一般治疗

1.给氧

呼吸困难是急性心肌梗塞最常见的症状之一。尽管急性心肌梗塞病人常规给氧已延用了许多年，但在其临床应用方面还存在一些争议。—些早期的研究发现急性心肌梗塞病人常发生动脉低氧血症，无明显肺部疾患和肺部充血的病人，也存在低氧血症。因此，矫正低氧血症可能在减轻呼吸因难和增加心肌供氧方面可能有益处。由于目前尚未发现小剂量给氧的有害作用，而且有些资料表明它可改善心肌功能.缓解焦虑和疼痛，所以在急性心肌梗塞中还是应当常规使用。

2.胸痛的病理生理

胸痛是急性心肌梗塞一个非常常见的症状。疼痛、忧郁和焦虑可引发明显的循环反应，至少在部分病人，它们可触发交感神经兴备性增加，出现窦性心动过速、血压升高和心输出量增加。部分急性心肌梗塞病人出现“高动力状态”的原因很可能就是疼痛和焦虑，解除这些症状可有助于减少心肌的氧耗量。疼痛的产生机制目前尚不明确，由可逆心肌缺血和不可逆心肌坏死所产生的疼痛。

3.减轻心肌缺血的镇痛方法

急性心肌梗塞传统的止痛方法是用麻醉的方法且效果很好。但是还应强调的是减轻心肌缺血也可使胸痛缓解，无论是采用冠状动脉再造疗法还是降低心肌氧耗量，都能使胸痛缓解。如硝酸配类，舌下含化硝酸甘油，随后静脉点滴硝酸甘油可缓解胸痛，其他一些治疗方法也会产生类似的血流动力学反应，从而减轻疼痛。尤其是当胸痛持续存在时，对处于高动力状态的病人，静注β—受体阻滞剂是非常有用的。

4.麻醉剂

当硝酸酯类即刻反应不好时，必须用麻醉剂。但要注意应用过量的麻醉剂，可掩盖严重缺血的疼痛症状，而缺血仍在持续。在麻醉剂应用中常静脉给吗啡，每次2—5mg.可重复使用。但是要尽量避免肌肉注射，因为它可干扰酶学的测定和进行溶栓治疗。吗啡的最佳剂量还不清楚，但是应注意70kg体重的患者用l0一15mg以上的剂量似不能产生更大的止痛效果。过量应用吗啡还应考虑到它的潜在副作用，如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。

二、硝酸酯类

1.作用机制

（1）全身血管扩张

硝酸酯类的作用机制是通过松弛血管平滑肌直接使血管扩张，它是非选择性的血管扩张剂，可扩张静脉、动脉及小动脉。其中静脉系统的血管平滑肌最敏感，在很低剂量时，就可获得最大的静脉血管扩张，从而降低左右心室的前负荷。随着剂量的增加，大约阻力动脉扩张，从而使动脉压和血管阻力下降，减轻心脏的后负荷。继续增加剂量，动脉阻力也随之下降。

因此，硝酸酯类的原发性抗心肌放血作用是由前后负荷的下降所介导，从而使左室压和室壁张力继发性下降，后者则是心肌耗氧量的主要决定田意之一。

（2）冠状动脉扩张

硝酸酯类抗心肌缺血的第二个作用机制是直接的冠状动脉扩张作用，从而改善心肌氧的供给。

硝酸甘油，无论是采用舌下还是静脉给药，都能减轻心肌缺血，改善心内膜下心肌氧的供给，还通过扩张例支动脉改善例支循环的血流。其次，硝酸酯类扩张小冠状动脉血管的能力比大的冠状动脉血管强。另外，它还可以使血流再分布，相对增加缺血心肌血流，从而减轻心肌缺血。

总之，硝酸酯类具有全身和冠状动脉的双重作用，从而改善心肌供氧和需氧平衡，具有减轻缺血程度，缓解疼痛，以及治疗高血压和心力衰竭的作用，后者可能是缺血和坏死性左室功能不全的结果。

2.临床应用

（1）减少心绞痛的发作

舌下苔化和静脉点滴硝酸酯油可减轻急性心肌梗塞疼痛的持续时间和严重程度，还可减少梗塞后24—48h内心绞痛的发作频率。由于硝酸酯类有低血压、反射性心动过速和反射性心动过缓的副作用，所以硝酸甘油可选择静脉给药途径，要密切观察疗效，及时调控剂量。在临床上，硝酸甘油贴膏也在应用，但急性心肌梗塞患者由于交感神经兴奋性增加，周围血管收缩，硝酸甘油吸收很不规则，所以疗效不可靠。

（2）高血压

高血压的发生率占急性心肌梗塞病人的40%以上，持续性高血压主要发生于既往就存在高血压的患者，高血压可加重心肌缺血，使梗塞范围扩大，并发症发生率增高，后者主要包括充血性心力衰竭、梗塞扩展和延展，以及心脏破裂等。其次，在梗塞后最初几个小时降低血压可缩小梗塞范围，减小并发症的严重程度和发生率。

（3）心力衰竭

急性心肌梗塞最初几个小时发生的充血性心力衰竭主要是与左室顺应性减迟有关，而与容量过度负荷无关。予以硝酸酯类，可使容量血管床迅速扩张，即内在的静脉切开术，从而使肺充血减轻，减少左右心室的前负荷。由于硝酸酯类在低剂量时，就可产生血管扩张作用，所以改善肺充血的同时一般不伴有系统血管阻力的下降。

（4）限制梗塞范围

临床和实验研究已表明，硝酸酯类在限制梗塞范围方面的有益作用依赖于治疗前症状持续的时间，药物的剂量，可能还包括梗塞的部位。

3.给药方法

目前已有众多的资料表明静滴硝酸甘油可降低急性心肌梗塞的死亡率。从实用角度来讲，必须强调在硝酸甘油的常规治疗过程中，侵入性血流动力学监测是不必要的。但是用药过程中必须严密观察，尤其是在开始治疗时。非常有意思的是硝酸酯类一度被认为是急性心肌梗塞治疗的禁忌药，其根据是它可导致低血压和心动过速及低血压伴心动过缓。尤其是在初次舌下苔化硝酸甘油时，可导致血管副交感神经兴奋，出现显著性低血压和心动过缓，发生率约为6%。其原因可能是前负荷过度降低的结果，尤其是在相对性血容量不足和老年患者中更易发生。但是这种血压下降和心动过缓是一致性的，在抬高下肢和输液，有时给予阿托品后均能恢复。其次，减小剂量可使这种副作用明显减少。由于个体对硝酸甘油的反应差异很大，所以治疗终点应当是理想的血流动力学改变，而不是药物剂量。静脉点滴硝酸甘油的最常见副作用是头痛，有时还伴有头昏、恶心和呕吐。其次，由于绝大多数硝酸甘油静脉制剂是溶于乙醇类溶剂中，所以在大剂量和长期输注后，患者可出现醉酒症状。另外，下壁心肌梗塞病人，由于可合并右室梗塞，给予硝酸甘油应慎重。

[1]张顺遂,郑振声.急性心肌梗塞的溶栓药物治疗[J].新医学, 2008(08).

[2]席薇.急性脑梗塞药物治疗方案的成本效果分析[D].天津医科大学，2004年