娄永利 张 辉 孙红山 闵有会*（郑州大学附属郑州市中心医院神经外科，河南 郑州 450000）



不同时机手术治疗颅内动脉瘤的效果研究

娄永利 张 辉 孙红山 闵有会*
（郑州大学附属郑州市中心医院神经外科，河南 郑州 450000）

【摘要】目的 回顾分析颅内动脉瘤不同时机采用手术治疗及血管内介入治疗的效果及预后。方法 回归性分析我院2010年2月至2014年12月期间收治的540例颅内动脉瘤患者临床资料，根据手术距发病时间，将上述患者分为三组：早期手术组（156例）、间期手术组（269例）、延期手术组（115例），定义手术距发病时间3 d以内的患者为早期手术组，其中外科手术109例，血管内介入47例；手术距发病时间4～14 d的定义为间期手术组，其中手术210例，血管内介入59例；手术距发病时间超过14 d的定义为延期手术组，其中手术76例，血管内介入治疗39例。统计方法采用χ2检验，比较三组治疗时机对患者预后影响的差异。结果 通过对三组不同治疗时机的患者出院时MRS分级评估显示，预后良好率分别为80.8%、77.7%、87.0%，三组患者预后良好率比较差异具有显著性（P＜0.05）。结论 与间期手术相比，早期手术和延期手术的临床效果及患者预后更为理想，后二者在临床疗效比较并无显著差异，但是考虑到动脉瘤再出血以及脑血管痉挛的预防，建议选用延期手术，以更好地控制风险事件的发生。两种手术方式均可用于动脉瘤的治疗，但不同时机采用血管内介入方式治疗患者预后不良率无明显差异，采用外科手术方式治疗患者预后不良率差异有统计学意义。对于各治疗组中合并高血压的颅内动脉瘤患者的预后不良率均高于血压正常患者的预后不良率。

【关键词】高血压；动脉瘤；治疗时机；手术治疗；介入；预后

颅内动脉瘤（AN）是临床上较为常见的一种脑血管意外，其具体发病原因尚不明确，可能与先天性动脉发育不良以及动脉硬化、创伤、感染等后天因素有关，异常部位血管壁随血流的不断冲击而形成的突起样改变，亦神经外科常见的颅内血管疾病。它的主要表现是颅内局部血管的异常突起、膨出，在未发生破裂之前，可无明显的临床症状，若发生破裂，将会对患者的生命安全造成非常大的威胁。数据显示，在英国人群中其年发病率约为0.1‰，在国外人群中年发病率约为0.06‰～0.16‰［1］，相关统计数据显示，动脉瘤首次破裂出血后，其病死率在10%以上，入院治疗1个月内病死率高达40%，幸存患者中有30%以上会存在不同程度的神经功能障碍，而且很难恢复［2-3］。随着影像学技术的发展，人们对颅内动脉瘤有了更加直观的认识，与此同时，神经外科医疗技术、手术方法也在不断改进和提高，尤其近年来飞速发展的微创外科技术使颅内动脉瘤治疗的成功率得到了较大的提高。

随着神经外科医疗技术及手术入路的不断改进和提高，颅内动脉瘤的手术治疗也呈现出了多样化趋势，但考虑到患者的个体情况，针对不同的患者，动脉瘤的不同部位，我们应采取相应的个体化治疗。目前临床上的治疗方法主要为以下两种：外科手术治疗、血管内介入治疗，治疗方法以及最佳手术时机的选择在临床上仍未达成共识。本研究选取我院2010年2月至2014年12月神经外科收治的540例AN患者临床资料进行回顾分析，对早期手术、间期手术、延期手术三种时机治疗颅内动脉瘤的效果及预后进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本研究选取我院从2010年2月至2014年12月的540例AN患者病例资料。其中男性241例，女性299例；年龄18～84岁，平均年龄为（54.5±20.6）岁。所有患者均以突发头痛为表现症状，经颅脑CTA、DSA等检查并确诊，符合AN相关诊断标准，均接受开颅手术治疗，纳入对象均获得患者或授权委托人同意，对于出现局部神经功能障碍、合并其他严重基础疾病、诊断未非动脉肿瘤或诊断为动脉肿瘤但未获得相关人同意以及对手术存在禁忌的患者予以排除。

1.2 临床表现：540例患者分别以蛛网膜下腔出血（400例）、眼睑下垂（26例）、头痛（14例）、颅内血肿（56例）、体检获知（12例）、癫痫为首发症（7例）、视力视野障碍（5例）入院，分别占74.1%、4.8%、2.6%、10.4%、2.2%、1.3%、0.9%。其中合并高血压病例220（40.7%），脑积水31例（5.7%）。

1.3 治疗方案：540例AN患者共检出651个动脉瘤，入院后由神经外科组织专家会诊，结合其基本资料（包括年龄、疾病史、动脉瘤部位和数量、病理特征、血管痉挛程度等）和各项检查指标（如颅脑CT、CTA、DSA等检查结果），对其动脉瘤风险进行评估，制定两套临床治疗方案：①外科手术治疗。共396例患者，检出动脉瘤514个，均接并发症的发生概率呈正相关。因此，临床医师要做好充分的术前准备，在术中要慎重操作，努力提高手术的成功率，充分发挥腹腔镜的优势。

参考文献

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1.4 研究方法：①观察不同治疗时机预后的差异：根据MRS分级评估预后良好和预后不良，0～2级评估为预后良好；3～6级评估为预后不良。②评估术前相关因素和不同治疗方式对预后的影响：根据患者高血压病史、不同治疗方式与患者预后的关系，讨论术前相关因素和不同治疗方式对预后的影响。

1.5 统计学处理：以SPSS13.5统计学软件对收录数据进行整体，对三组患者治疗时机及预后情况进行分析，对计数资料进行检验，P＜0.05为比较差异具有显著性。

2 结 果

2.1 三组出院时MRS评分情况比较：MRS分级评估结果显示，早期组患者预后良好率为80.8%（126/156），间期组患者预后良好率为77.7%（209/269），延期组患者预后良好率87.0%（100/115），组间比较差异具有显著性（χ2=10.325，P=0.013），见表1。

2.2 影响预后的相关因素分析：本组540例AN患者中，合并高血压共230例（占42.6%），血压正常310例（占57.4%），分别列入高血压组和非高血压组。结果显示，早期组中合并高血压患者与非高血压预后情况比较差异较为显著（χ2=4.271，P＜0.05）；间期组中合并高血压患者与非高血压患者预后情况比较差异较为显著（χ2=5.362，P ＜0.05）；延期组中合并高血压患者与非高血压患者比较差异较为显著（χ2=7.823，P＜0.05）。统计学分析提示三组中合并高血压患者的预后不良率均高于非高血压患者。见表2。

表1 三组患者出院时MRS分级评估情况分析

表2 高血压病史与预后之间的关系分析

2.3 不同治疗方式对预后的影响：外科手术治疗患者396例，血管内介入治疗患者144例，采用前种治疗方式的早期、间期和延期治疗预后不良率比较均无显著性（χ2=1.153，P＞0.05），采用后种治疗方式治疗的早期、间期和延期治疗预后不良率比较存在统计学意义（χ2=8.825，P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者手术和血管内介入的预后比较

3 讨 论

AN是神经外科较为常见的一种脑血管疾病，关于颅内动脉瘤“最佳手术时机”选择的问题现阶段在神经外科界仍未达成公式。相关统计数据显示，动脉瘤首次破裂出血后，其病死率在10%以上，入院治疗1个月内病死率高达40%，幸存患者中有30%以上会存在不同程度的神经功能障碍，而且很难恢复［2-3］。若不给予手术治疗对瘤体进行夹闭，或采用血管内栓塞治疗，脑组织出血随机可能发生，大多数都是在首次蛛网膜下腔出血发生后的1周内。初次出血以后的24 h以内为患者的出血高峰期，破裂出血率高达22%，在此之前为手术治疗的黄金时期，随后出血的病死率将会继续攀升，相关研究显示，第2次的出血病死率在31%～62%，第3次出血的病死率甚至可以达到100%，救治该类机会为0［4］。

颅内动脉瘤的手术时机往往直接影响到患者的预后。Kassell等人［5］进行的对3521例颅内动脉瘤手术时机的研究，结果显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与延期手术两组患者预后相比差异无显著意义，但间期手术结果明显低于以上两组手术。关于早期手术与延期手术相比无明显差异的案例近些年国内也有报道［6］。本研究中数据结果显示：早期手术与延期手术的治疗效果无明显差异，而早期手术和延期手术效果明显好于间期手术效果。虽然延期手术效果也较好，但动脉瘤再出血和脑血管痉挛随病程延长发生率逐渐增高，这与国内外以往相关研究基本一致。另外，本研究结果显示对于各治疗组中合并高血压的颅内动脉瘤患者的预后不良率均高于血压正常患者的预后不良率。其主要是由于高血压患者较血压正常患者的动脉压力高，故更易发生动脉瘤破裂，同时加之有高血压病患者年龄偏大以及合并其他疾病多方面因素综合影响患者预后［7-8］。对于手术方式的选择，不建议采用间期手术，早期手术和延期手术的临床效果及患者预后更为理想，两种方法在临床疗效比较并无显著差异，但是考虑到动脉瘤再出血以及脑血管痉挛的预防，建议选用延期手术，以更好地控制风险事件的发生。两种手术方式均可用于动脉瘤的治疗，但不同时机采用血管内介入方式治疗患者预后不良率无明显差异，采用外科手术方式治疗患者预后不良率差异有统计学意义。对于各治疗组中合并高血压的颅内动脉瘤患者的预后不良率均高于血压正常患者的预后不良率。

综上所述，对于颅内动脉瘤应当进行早期检查、早期诊断并适时采取有效的治疗措施，可有效避免动脉瘤再次破裂出血，对脑血管和脑神经均能起到很好的保护作用，有助于提高AN患者预后，降低该病的致残率和病死率。

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中图分类号：R544.1；R739.41

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）17-0130-02

*通讯作者：E-mail：minyouhui@sina.com