李维玉　林显强　陈芳

摘 要：我国医保制度已实现全覆盖，但资料显示，居民个人现金医疗支出不降反升，医保报销带来的好处已基本被医疗费用的快速上涨所抵消，这其中的原因除了医疗服务的过度利用和费用非正常增长等不合理因素外，还与公立医院缺乏改革动力有关。改革医疗服务供方支付方式，重塑激励约束机制，是提高政府投入绩效，促进医疗卫生资源合理利用的有效途径。

关键词：医保制度 供方支付 激励机制 改革

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）08-258-02

我国基本医疗保险制度实施以来，通过需方补助，在较短时间内建立起世界规模最大的全民基本医疗保障网。但统计资料显示，在卫生和医疗保障方面虽然各级政府的投入不断增加，逐步提高了医保报销比例，但是由于医疗卫生费用总体增长很快，个人需要支付的费用不但没有明显下降，甚至还以较快速度在上升。医保报销带来的好处，已基本被医疗费用的快速上涨所抵消。医疗需求释放是其中一个原因，但更重要的因素是医疗服务的过度利用和费用的非正常增长。这与我国经济的快速发展有关，也与医保管理相对粗放，现有的支付体系难以适应医改要求有关。

一、现有支付体系存在的问题

（一）单纯提高需方补助，不但未能实质性降低居民个人医疗卫生费用支出，而且还可能造成医保基金的浪费

政府公共财政在医疗保险领域承担的筹资责任，主要包含供方补助和需方补助。供方补助是对医疗卫生机构的直接补助，需方补助包括基本医疗保险筹资和医疗救助等。根据2013年全国财政收支决算，财政用于供方的投入，即投入公立医院、基层医疗卫生机构和公共医疗卫生机构的资金合计3，280.71亿元；财政用于需方的投入，即医疗保障投入为4，294.11亿元。可见，财政医疗卫生投入的57%用于“补需方”。

需方补助可以使每个社会成员都能从政府提供的基本医疗保障制度中受益，也因此容易造成需方的过度需求。根据中国卫生事业发展统计公报，2013年全国卫生医疗机构总诊疗人次为73.1亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.4次；卫生医疗机构总入院人数为19，215万人次，住院率为14.1%。而全国注射剂工业大会公布的数据表明，2011年全国输液量达114亿瓶，相当于13亿人每人每年输液9瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。类似这样的过度用药、过度医疗等做法，不仅给医保统筹基金带来沉重压力，也不利于居民的身心健康，与建立医保制度的初衷背道而驰。

复旦大学教授郝模认为，全民免费医疗是中国医改应有的目标，全民免费医疗应该防止三种病：费用暴涨的“美国病”；排长队的“英国病”以及浪费型补偿机制的“中国病”。单纯的需方补助是浪费型补偿机制的根源，因此必须改革医保补偿支付方式。

（二）供方支付不足，抑制了公立医院对医改的积极响应，客观上削弱了公立医院的公益性质

目前我国医疗服务的主体依然是公立医院系统，但由于政府支出不足（只占公立医院收入的5%至8%），这些所谓的公立医院，也必须依靠医疗服务和药品差价来获得收入以维持运作和发展。本来就难以依靠市场价格机制正常运转，又要承担起医改赋予的基本公共卫生服务的责任，因此作为基本医疗保障服务主要提供方的公立医院缺乏对改革响应的积极性。

以某市某三甲医院为例，2011年至2013年三年间，每年财政基本补助收入占医院业务收入的比例不足5%，而医保按单病种、人均定额等结算方式拒付的医疗费用却大约占到了财政基本补助资金的一半。一方面，政府是通过财政补助的方式保证公立医院的公益性；另一方面，医保管理部门又以“控制医保统筹基金不合理支出”的名义扣除了相当于财政补助百分之五十的费用，客观上削弱了原本就不足的政府补偿能力。医院面临的这种相互矛盾的补偿机制，颇有些像金庸武侠小说中所描写的“左右互搏之术”的意味。

究其原因，主要是医保管理机构的工作还停留在维持基金平衡的层面上，但是医疗保障绩效的评判标准并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于参保者公平、方便、合理地利用医疗服务资源。片面强调医疗保险基金的平衡问题，单纯以经济手段对医疗机构进行总额控制，造成医院的公益性指标完成越好，其获得的经济回报则会越低，即接收医保病人越多，承担的医保结算损失越多，导致医生以各种方式推诿医保病人，减少服务数量、降低服务质量，从另一个角度激化了医患矛盾；而一些中小医院由于诊疗服务量不足，又出现了通过诊断升级、分解住院等套取医保统筹基金的扭曲行为，进一步加剧了医保基金的支付风险。

二、改革供方支付与政府在医保制度建设中的责任

中共十八届三中全会决定提出：加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。其目的就是要激活优质医疗资源，促进公立医疗机构改革。改革供方支付方式就是落实中央决定和政府责任的有效途径和重要抓手。

（一）改革供方支付方式，统筹医疗与医保管理

我国的医疗保障体系存在区域、城乡间发展失衡，资源管理分散，影响经办效率等问题。尤其是医疗与医保没有统筹管理，医保政策确定的报销比例和范围往往受基金筹资水平的制约，与医疗服务提供方的实际情况不相适应，使得医保支付这一经济杠杆与医疗服务行为之间导向不一致。

全国人大常委会副委员长、中华医学会会长陈竺指出，面对基本医保制度设计分散化和部门管理碎片化的现状，亟需设立直属于国家医改领导小组的国家医保管理机构，统筹管理三大基本医保，真正实现医保对医疗服务供方和需方的监管、调节作用。

（二）改革供方支付方式，推动医保支出绩效持续改进

随着覆盖全民的基本医保制度的形成，医保在医改中的话语权逐步加大，医保管理对医疗行为的影响也越发显现。医保制度建设应当通过其对供需双方的影响力和控制力，在整个医疗卫生体制改革中充分发挥调节工具、政策导向和绩效监督等多方面作用。

与医保资源投入的快速增长相比，供方机制建设方面的步伐不大，成效不明显，特别是当前公立医院运行机制、激励机制、收入模式并没有发生实质性的变化，公立医院在履行公益性职能与维护自身运行、承担社会责任与医保补偿机制之间的关系也没有理清。

医保制度的建立，应该围绕医改的终极目标，就如何处理医保控费与医院医疗服务能力提升的关系，如何做好医保支付方式改革与医疗服务项目价格政策的衔接，以及如何维持现有医疗价格体系下的充分医疗服务供给等问题制定具有针对性的政策措施。

（三）改革供方支付方式，促进药品和卫材零差价政策全面实施

实行药品和卫生耗材零差价率，提高手术、诊疗等技术服务费用，是当前医疗系统一项重大改革，打破了“以药养医”的薪酬体系，“按工作量计酬”的薪酬体系就应该及时补位。公立医院医疗服务收费体现的是政府在公共医疗服务方面的福利化程度，既不能无限制提高，更不能转嫁到医保患者身上，必须从改革供方支付上想办法。首先政府补贴重点应惠及主要靠药品治疗的科室，不能因取消药品加成，导致相关科室医务人员的收入缩水；其次，对于治疗项目较多的患者及外科手术患者，同样需要做好利益调整。不妨提高这部分患者的报销比例，以抵消因改革造成的看病负担加重，在整体“看病贵”得到缓解的同时，也要避免结构性“看病贵”的问题出现。

在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了激励机制对医务人员的重视要远高于对资本的重视。通过供方补偿方式，可以改变医疗服务提供方在药品使用、医疗技术利用等方面的扭曲行为，有效引导医生的医疗行为和临床用药。通过明确政府对医院的投入，监控医务人员执业行为，改变医院的盈利模式，促进医疗卫生资源合理利用。

（四）改革供方支付方式，建立激励约束机制

政府对公立医院经费补助政策的着力点应放在引导公立医院承担社会责任，激励其自主、高效地为民众提供具有成本效益、适宜的医疗卫生服务，使财政资金在维护公众健康方面的效益最大化。

但基于财力的有限和需求的无限性考虑，要提高公共财政资金使用效率，首先要解决供方补助和需方补助方式搭配的问题。现阶段，需方补助水平有限，医疗服务收费价格也没理顺，医保管理也不够完善。中国工程院院士钟南山就认为，大医院的公益性首先应表现在医务人员的薪酬由国家支付，不要让医院自己想办法，不要让医生考虑通过药品，甚至想出五花八门的办法提高收入。供方补助在一定程度上可以弥补这些问题。所以供方补助不但不能减少，还要继续跟进。

目前对医疗服务提供方的控制约束手段较多，如单病种限额管理，总额控制管理、基本医疗临床路径管理等，而缺少必要的激励机制。医保基金管理机构可以对医院进行分级管理，设定基础共付比例，建立奖惩浮动比例机制。对医院恶意虚报冒领、过度治疗等问题，除了扣回违规资金外，还可相应提高医院的负担比例。对于能够长期坚持合理治疗的医院，则可视情况适当降低其负担比例。通过医疗服务项目收费标准调整和医保支付方式的科学实施，促使医院转变管理观念，加强内部经济管理，实现可持续发展。

（五）改革供方支付方式，切实发挥医保“第三方购买”功能

按照政府购买理论，基本公卫服务是通过政府购买的方式向全体城乡居民免费提供的服务。通过总额预付、不足分担、结余奖励等补助供方的统筹基金支付方式可以促使医疗机构实现利益实现点的调整，从由靠消耗医保资金获取收益，转变为靠控制服务成本获取收益；由用别人的钱为别人办事，转变为用自己的钱为别人办事。可以从机制上改变过度医疗，遏制医疗费用的过快增长，推进卫生服务由疾病管理向健康管理过渡，使分级诊疗成为医疗服务机构的必然选择。

（六）改革供方支付方式，促进优质医疗服务资源下沉

对老百姓来说，看病贵并不是最无法接受的，看病难才是最叫人头疼的。缓解看病难，缩小医疗服务的城乡差距，是医改要实现的目标之一，实现的途径就是“强基层”，使优质医疗资源向基层辐射，提高基层诊疗服务水平，让更多患者可以就近获得优质的诊疗服务，医保管理部门可以通过提高基层医疗机构的报销范围和报销比例来引导医保患者选择合理的就医渠道，并通过合理的总额预付、结余奖励等付费方式帮助基层医疗机构提高诊疗能力和服务水平。

总之，医保制度建设本身是一个建机制、堵浪费、调结构、增效益的过程，在政府医疗卫生投入持续增加的背景下，更应关注投入的效率和绩效。通过供方支付把投入的资源转化为具有成本绩效的医疗服务。

参考文献：

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，2014-05-30

[2] 刘军民.新医改以来我国卫生筹资的进展、问题与面临的挑战.卫生经济研究，2013（11）

[3] 韩璐，阎红.政府：如何做好设计师.健康报，2014.4.14

[4] 应亚珍.我们应该怎么学三明.健康报，2014.9.29

（作者单位：佳木斯大学附属第一医院 黑龙江佳木斯 154002）

（责编：纪毅）