史俊，贾晓云，张贺伟，高洪涛

河南省城乡居民医保省级即时结报平台信息管理系统设计与应用

史俊1，贾晓云2，张贺伟3，高洪涛3

（1.郑州市第七人民医院, 河南 郑州 450000; 2.河南省社会保障局,河南 郑州 4500003.郑州新益华医学科技有限公司，河南 郑州 450000）

目的 为了使参保患者得到及时的补偿，规范就医、报销的流程，加强对定点医疗机构收费的控制，使医保基金管理更加科学化、规范化。方法根据系统建设需求，通过应用软件工程的方法。采用JAVA，数据库采用ORACLE 10g，基于Struts2+sping+hibernate框架进行系统的架构设计。结果设计出了一套适用于河南省各级城乡居民医保管理机构、医疗机构和参保居民的跨区域即时结报信息管理系统。实现费用登记、数据查询、就诊补偿、资金申请、智能监管等操作。实现了标准统一、资源共享、互联互通、功能完备、应用安全的建设目标。结论河南省医保即时结报信息管理系统一方面作为业务平台，实现河南全省范围内省、市、县、乡各级医疗机构即时结报业务的开展和管理；另一方面作为管理平台，为各级医保管理机构服务，实现对医保即时结报业务的监管；同时作为数据交换和共享平台，实现县级业务系统、省市级管理系统、医疗机构信息系统之间的数据共享与交换。规范就医、报销流程，使医保管理更加科学化、规范化。

即时结报；J2EE；三层结构；信息管理系统

0 引言

2003年至今，河南省在县级范围内建立了医保（原医保）信息管理系统，县乡级医疗机构已经全部实现了医保费用的直接补偿，部分地市也已经实现了市级即时结报[1]；但居民到市级、省级医疗机构就医需要回到当地医疗机构进行补偿，涉及身份认证、办转诊手续等，居民就医需要全额付费，同时对基金监管带来困难[2,3]。2010年开始，建设省级直补信息管理系统，实现全省所有省市级医疗机构跨区域直补业务，实现县级业务系统、省市级管理系统、医疗机构信息系统之间的数据共享与交换。开展医保定点医疗跨区域即时结报后，定点医疗机构先行垫付医保补偿费用，参保住院患者直接报销医疗费用，有效地减少了中间环节，方便居民就医，减轻了当地经办机构的工作负荷[4]。

1 需求分析

医保即时结报系统的需求分析主要是通过建立模型的方式来描述用户的需求,为参保居民、定点医疗机构、省市级医保管理部门等不同的参与者、执行者提供一个操作、交流、服务的平台。

医保即时结报系统功能主要包含系统管理、政策设置、补偿管理、基金管理、业务监测、报表统计等功能。系统管理模块主要功能包括字典管理、用户管理、系统维护、疾病管理、权限管理、机构维护、医院信息维护等。政策设置主要包含基本住院补偿设置、单病种住院补偿设置、住院优惠补偿设置、补偿降级政策设置、政策审核。补偿管理包含住院补偿录入、住院补偿结算、转诊申请、转诊审批、住院补偿申请、住院补偿拨付等。基金管理主要包含基金会计期间设置、基金期初建账、基金收入、基金支付等。 业务监管主要包含参保监管、筹资监管、基金监管等。报表统计主要包含豫统报表、卫统报表、自定义报表等。

2 系统业务架构及数据库设计

2.1 业务架构

图1 业务架构图

本系统采用SSH架构，项目的包结构主要分成Action、Service、dao这三层，Action层负责与web界面进行交互，接收界面传来的命令，然后展示不同的界面；Service层服务具体的事务处理，Spring的事务配置在这一层，这一层为Action层提供服务；Dao层就是为了和数据库打交道，进行数据的存取。同时，分成三层，也可以使类或功能得到复用。系统具备高度可移植性，支持UNIX、WINDOWS. LINUX操作系统平台，支持MSSQLSERVER、ORACLE、SYBASE等主流数据库平台，采用JAVA语言进行开发。

2.2 数据库设计

医保即时结报系统完全按照卫生部的《新型农村合作医疗信息系统基本规范＜2008 修订版＞》、卫计委的《医保信息系统建设基本规范2014年版》进行数据库设计。以住院补偿数据表为例说明。

住院补偿数据表，与住院就诊数据表通过住院登记流水号进行外键关联，主要存储患者就诊住院时的医疗总费用，药品总费用，诊疗总费用，合理费用，按照政策应补偿费用等信息。

字段名称字段类型及长度是否为空约束条件描述D 5 0 6 _ 0 1 V A R C H A R 2 ( 6 4 ) N P K住院补偿流水号D 5 0 6 _ 0 2 V A R C H A R 2 ( 6 4 ) N P K住院登记流水号，参照D 5 0 4中D 5 0 4 _ 0 1 E 5 0 6 _ 9 7 V A R C H A R 2 ( 6 ) N P K地区代码，参照S 1 0 1 -0 4 E 5 0 6 _ 0 1 V A R C H A R 2 ( 2 0 ) N P K个人编码，参照D 4 0 1中E 4 0 1 _ 0 1字段E 5 0 6 _ 0 2 C H A R ( 4 ) N补偿年度(此次补偿发生的运行年度值)医疗证/卡号，无卡号者填医疗证号，医疗证编号规则：前6位为《中华人民共和国行政区划代码》中本县（区、县级市）的代码，7 -1 2位为乡村组的编码，1 3 -1 6位为“户编号”D 5 0 6 _ 0 3 N U M B E R ( 1 4 , 2 ) N默认值为0住院总费用（元）E 5 0 6 _ 0 6 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默认值为0住院药品总费用E 5 0 6 _ 0 7 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默认值为0住院诊疗总费用D 5 0 6 _ 2 4 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默认值为0实际补偿额（元）N 5 0 6 _ 0 6 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默认值为0基金补偿金额（元）N 5 0 6 _ 1 3 C h a r ( 1 ) N默认值为0是否省外住院（是：0 否：1）N 5 0 6 _ 1 4 N U M B E R ( 1 2 , 4 ) N默认值为0非正常转诊降低比例（不降低为”0”，降低1 0 %为“0 . 1”）N 5 0 6 _ 1 5 V A R C H A R 2 ( 3 0 ) N就医机构代码，参照D 1 0 1的D 1 0 1 _ 0 1字段（S 2 0 1 -0 1 ( W S 2 1 8 -2 0 0 2 )）E 5 0 6 _ 0 5 V A R C H A R 2 ( 2 4 ) N

3 系统功能设计与实现

3.1 住院补偿结算

住院补偿是补偿结算中最核心的业务。住院补偿结算涉及到的信息非常多，包括参合信息、住院就诊信息、费用明细信息、转诊信息，在结算过程中用到的参数包括起付线、补偿比例、封顶线、就诊类型、转诊状态、就诊医疗机构级别、累计住院补偿金额等。在补偿初始化流程中，首先进行医保患者身份校验，如果是医保患者，需要在系统中办理住院接收操作。然后从医院管理信息系统获取医保患者的住院就诊信息和费用明细信息，再从新医保县级业务管理信息系统上传的转诊信息判断是否为正常转诊。在系统中选择住院就诊类型、疾病种类，通过上传的就诊信息判断就诊机构补偿级别，至此，初始化流程结束。该流程的数据都是不用处理就可以直接获取的。

初始化流程完成后，开始通过这些信息进行补偿计算。首先根据就诊类型和疾病类别判断调取哪种补偿政策，因为普通住院、单病种住院、重大疾病住院、定额补偿病种住院、意外伤害等政策各不相同。然后根据就诊时间判断调取哪年住院补偿政策，根据就诊机构级别判断起付线、补偿比例是多少，最后根据累计住院补偿金额和封顶线判断本次补偿是否超过封顶线。通过初始化数据和补偿参数调取补偿政策计算出补偿结果，保存到数据库，最后返回结果到补偿结算界面并打印补偿发票，补偿完成。

医保患者到即时结报医疗机构就诊前首先要办理电子转诊，然后由医院医保办进行住院接收（医保身份确认），最后进行入院治疗、出院结算。

县（区）医保办办理电子转诊：当新医保患者到县外医疗机构进行就医时，需到县（区）医保办经办机构通过新医保系统办理转诊登记手续，在办理转诊时，从新医保系统读取医保患者的新医保信息，进行医保患者身份确认，确认后通过系统办理转诊登记手续，并打印河南省统一的电子转诊单，同时患者的转诊信息会自动上传至即时结报系统。

医院医保办住院接收（医保身份确认）：当患者在县区内办理过转诊手续后，持电子转诊单到医疗机构进行住院时，医院医保办根据医保患者提供的有效身份证明、医疗证/卡，与省即时结报中患者转诊信息进行身份核对，确认无误后办理住院接收。

入院治疗：医疗机构为医保患者办理入院手续，进行住院相关医疗服务，直到出院。

出院结算：患者治愈出院后，到医院结算处办理出院结算业务，医疗机构操作员登录即时结报系统通过HIS系统获取患者在医院住院时的就诊信息、住院费用明细信息，根据即时结报住院补偿政策结算组件进行新医保补偿结算业务，计算补偿金额并打印补偿结算发票，把新医保补偿金额支付给医保患者。

具体功能包括：

外检费用录入：就诊医疗机构手工录入非本医院的药品、诊疗项目。

直补预审：计算住院病人的补偿费用，但是不保存补偿结算信息。

直补审核：计算住院病人的补偿费用，并保存补偿结算信息。

撤销审核：撤销结算过的补偿信息。

打印票据：打印结算过的住院补偿票据。

打印费用清单：打印医保患者就诊产生的住院费用明细信息。

住院补偿结算界面如图2所示。

图2 住院补偿结算界面

3.2 住院费用拨付与审核

医保患者就诊报销费用由定点医疗机构进行垫付，然后由县（区）医保办定期把资金拨付给定点医疗机构。住院申请拨付流程分为申请和拨付两个流程。

在医院结算申请流程中，定点医疗机构每上月21日至当月20日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日前将新医保即时结报结算月（21日至20日结算的）补偿医保患者的新医保即时结报补偿费用汇总结算申请单进行审核，审核无误后把材料汇报给各县（区）医保办。

各县（区）医保办通过即时结报系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，如果发现定点医疗机构上报的申请信息有问题时需要通过系统取消本次住院申请，并与定点医疗机构进行沟通，定点医疗机构对本次申请信息重新进行审核然后再次提交申请。县（区）医保办审核通过后在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的住院补偿资金。如果发现定点医疗机构存在不合理医疗行为、不符合补偿政策纳入补偿范围、冒名顶替、弄虚作假等违规行为，应书面告知定点医疗机构，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。

医保办对定点医疗机构申请过的住院数据进行审核拨付。此功能根据各个定点医疗机构查询出已经申请过的住院补偿数据，以申请号列表的方式显示在已申请清单里，点击单个申请单可以查询此申请单的补偿数据，然后医保办对申请数据进行审核，对有问题的数据调整其补偿金额。经过审核、调整之后进行拨付，并生成一个拨付单，同时把资金拨付给定点医疗机构。

具体功能包括：

查询：选择单个定点医疗机构，查询此医疗机构的申请清单，也可以查询全部定点医疗机构的申请清单；

拨付：对已审核的的申请记录进行拨付，拨付后产生拨付单及其拨付人数、拨付金额等信息，并把补偿数据更新为已拨付状态；

撤销：对单条申请单进行撤销，修改补偿数据为未申请状态(把补偿数据申请拨付ID清空)；

3.3 定点机构药品诊疗监管

定点机构药品诊疗监管可以对各定点医疗机构的药品和诊疗对照情况进行查询、审核和取消审核。同时可以添加、删除、修改定点机构项目。

涉及到的数据信息包括：

项目编码、项目名称、中心编码、中心名称、助记码、规格、单位、单价、剂型、费用归类、启用标识。

3.4 住院补偿政策审核

住院补偿政策审核用来设定各县区每个级别的住院补偿政策，设置起付线、补偿比例、时间范围等。具体功能包括：

新增/修改/删除补偿政策：新增/修改/删除住院补偿政策信息，包括补偿级别、分段补偿比例、起始费用、结束费用等。

查询住院补偿政策：查询各县区、各级别的住院补偿政策信息。

审核住院补偿政策：省市级医保办审核系统管理员设置的住院补偿政策，审核通过的政策才能使用。

3.5 字典维护

字段维护用于维护本系统用到的字典代码，如性别、婚姻状况、民族、家庭关系等,除了满足各县（区）公共字典代码的维护外，同时也支持各县（区）特殊字典代码的维护。字典维护，主要包括字典分类维护，子字典代码维护，并实现查询，新增，修改，删除等功能。

基础字典代码按类别进行分类，参照国家和部门有关规定执行。

该功能将不同类型的字典归类，对每种类型，进行编号并标明分类名称。每种类型，又可维护子字典，对其详细类型进行设置。例如，我们维护分类编码65，对医疗机构级别这类字典进行归类，在子字典上分为6种(1.村级，2.乡镇级，3.县区级，4.地市级，5.省级及以上，6.其他)类型，如此把医疗机构的级别维护成字典，方便系统各处的使用。

4 讨论与建议

医保即时结报系统，将传统的患者就诊前支付医疗费用的医疗模式转变为第三方机构预付费、支付与结算模式[4]。改变目前居民自己垫付住院后报销业务流程，实现异地医保的实时结算过程，有效缓解和解决农民看病贵、报销难问题。着重解决如下方面的问题：减轻参保居民医疗负担，提高医保工作满意度；实现数据交换与信息共享，提高工作效率；统一部署，统一接口，降低建设成本；集中存储医疗数据资源，提高区域卫生医疗服务水平[5]。

医保即时结报系统对医保基金的安全、监管都发挥着重要的作用。医保即时结报系统能够方便医保患者得到及时的补偿,提高了定点医疗机构工作人员的效率，规范了就医、报销的流程,加强了对定点医疗机构收费的控制,使医保的管理更加科学化、规范化,能够为医保患者提供良好的医疗服务[6]。

本系统釆用B/S的管理模式,界面简洁、可操作性强,容易上手,无论是管理人员还是操作人员都能很好的使用。由于该系统产品具有通用性，系统内可以对各地政策参数进行设置，所以本课题的研究成果可在全省、全国各地范围内推广。

本系统目前主要针对省市级医疗机构进行跨区域即时结报，下一步将要考虑适应全省所有医疗机构进行即时结报，同时还要考虑对已有的补偿数据进行挖掘，使数据能够更好的服务广大参保居民。随着医保即时结报在全国各地的不断开展，逐步实现跨省（市）即时结报，实现医保即时结报系统与国家平台有效对接，进一步为参保居民提供更加便捷、高效的医保报销服务。

附1 住院补偿政策审核代码实现

附2 住院拨付审核代码实现

附3 定点机构药品诊疗监管代码实现

参考文献

[1] 河南省实现新农合跨省“即时结报”[J]. 中国信息界(e医疗), 2013(02)：40-41.

[2] 张付正. 开展新农合即时结报的实践与体会[J]. 卫生经济研究, 2012(2)：37-39.

[3] 李磊, 田瑞雪. 浅谈加快推进医保病人异地就医医疗费用即时结报的必要性[J]. 行政事业资产与财务, 2016(21)：40, 39.

[4] 张春红, 李淼, 陈莉, 等. 新型农村合作医疗患者住院医疗费用即时结报中存在的问题及对策分析[J]. 中国初级卫生保健, 2011,25(1)：30-32.

[5] 郑怡琳. 新农合住院费用在医院即时结报的实践与探索[J]. 商情, 2016(24)：154.

[6] 孟翔燕, 周永康, 牛晓辉. 武汉市开展新型农村合作医疗即时结报工作的做法与体会[J]. 中华医院管理杂志, 2010,26(6)：463-464.

[1] 胡大洋.江苏省规范异地就医管理的做法及启示[J].中国医疗保险.2015(02).

[2] 李元霞;赵磊;张东航;王建国.我国异地就医结算问题分析[J].中国卫生经济.2016(03).

[3] 孔繁丽.浅谈异地就医报销管理的初步构想[J].经济研究导刊.2014(06).

[4] 赵振平.Oracle 数据库精讲与疑难解析[M].电子工业出版社，2008,580-581.

[5] 任冠华.健康信息开发利用标准体系框架研究[J].医学信息学杂志，2011,32(1)：3-8.

[6] 丁然，纪京平.北京市新型农村合作医疗基金超支因素分析及应对措施思考[J].中国卫生经济，2012,3569(31)：38-40.

Design and Application of Comprehensive Medical Insurance Information Management System for Urban and Rural Residents

SHI Jun1, JIA Xiao-yun2,ZHANG He-wei3, GAO Hong-tao3
(1.The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou, 45000, Henan, China;2.Urban and Rural Residents Medical Insurance Center in Henan,Zhengzhou,45000,Henan,China;3.Zhengzhou xinyihua Medical Technology Co., Ltd.,Zhengzhou,4 5000,Henan,China)

ObjectiveTo make medical insurance patients receive compensation in time, regulate the procedure of hospitalization and reimbursement, strengthen the control charges of the designated healthcare institutions and find out a more scientific and regulatory method to medical insurance fund management.MethodsAn application of software engineering had taken effect based on the requirement of construction system. Besides JAVA, ORACLE 10g of database was used. And a systematic design was built on the basis of a framework of “Struts2+sping+hibernate”.ResultsAs the Interregional information management system which was suitable for all levels of medical insurance management institutions, medical facilities and insurance patients in urban and rural places in Henan Province was developed, it could operate with immediate checkout and reimbursement. It implemented the plans of registration charges, data inquiries, medical compensation, fund application and intelligent supervision. Obviously it achieved the goals of standardization, resource sharing, interconnection, complete function and application security.ConclusionThe medical information management system of Henan Province, for one thing, as a business platform, operates well on accounts instantly all over Henan Province. For another, as a management platform, serves all levels of medical insurance management institutions and supervises the business of accounts settlements. Meanwhile, it provides a platform for data exchange and sharing of information system among counties, provinces and cities. The whole ensemble regulates the procedure of hospitalization and reimbursement and makes the management more scientific and regulatory.

Immediate checkout and reimbursement; J2EE; Three-tier structure; Information management system

国家科技支撑计划(2012BAH05F01)；河南省医学科技计划攻关项目(201403007)