张贺伟，高洪涛，段伟焘，李煜

区域分级诊疗综合服务平台建设与应用

张贺伟1，高洪涛1，段伟焘2，李煜3

（1郑州新益华医学科技有限公司，河南 郑州 450000；2.中牟县新型农村合作医疗管理办公室，河南 郑州 451450；3.息县新农合管理办公室，河南 信阳 464300）

目的 为实现不同级别医疗机构信息共享，建立区域性医疗卫生信息平台。方法根据业务需求，建立基于ABC路径的分级诊疗服务技术架构、业务架构和分级诊疗服务模式。构建业务系统，实现公共卫生、基本医疗、医保三大系统在不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享。结果构建流程规范的分级诊疗业务系统，优化医疗机构的就诊流程，引导患者合理有序流动。结论系统实施实现卫生资源的合理有序利用，实现促进跨地域、跨机构就诊信息共享，控制医疗费用不合理增长，推进医改的政策落实。

分级诊疗；信息系统；签约服务；临床路径

0 引言

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，从而发挥不同层级医疗机构所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指出，到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度，加快推进医疗卫生信息化建设。建立区域性医疗卫生信息平台，实现居民电子健康档案和电子病历在不同类别医疗机构之间的信息共享，促进跨地域、跨机构就诊信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，真正使区域医疗卫生信息化成为解决“看病难、看病贵”问题以及“提高人民群众健康素质”等问题的关键[2]。目前，一些地区建立了基于乡村两级的云计算项目，初步实现乡村两级信息共享，但区域（县、市） 分级诊疗综合平台尚未建立完善。公共卫生、基本医疗和医保三大领域的信息尚未完全实现共享,同时，我国信息标准“自上而下”建设[3]，往往缺乏一套统一、规范、标准的分级诊疗综合服务平台建设规范,造成转诊信息不准确、不及时、上下转诊病人流向不清楚、转诊疾病标准不统一。首诊机构与上级机构信息不对称，信息交流不及时[4]，误转、滞转时有发生。为了改变这种现状，建立区域内业务流程规范、信息标准、及时高效的分级诊疗综合服务平台非常必要。

1 业务需求分析

建立分级诊疗综合服务平台，横向贯穿公卫、医疗、医保业务，实现信息互联互通，优化医疗机构就诊流程。通过电子签约服务，逐步引导患者合理有序流动。充分利用远程医疗资源，提升县域医疗服务能力。最终形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，为居民提供便捷，质优价廉的医疗服务。

1.1 区域临床路径

利用医保信息系统不同医疗机构疾病谱大数据，分析区域内不同医疗级别住院患者的常见病、多发病。对每一种病种推出ABC三个路径，A路径是该病常见表现及诊疗方法，占70%以上，B路径是在A路径的基础上有稍微加重，占20%以下，C路径是该病出现明显变异，控制在10%以内。AB路径实行定额管理，C路径按项目付费。在传统的单病种临床路径的基础上，按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式制定相应的临床诊疗路径、护理路径和患者路径（健康管理协助）规范。将路径规范加载到医院信息系统中，并通过评价指标对实施结果进行评价。信息系统包括电子打印医嘱、电子打印病历、电子临床路径+医疗路径版块、护理路径版块、病人告知版块。形成临床路径智能信息化管理系统。同时，建立政策、临床路径等规则库，医疗、药品等知识库，通过计算机辅助技术，通过与审核标准的比对，实现对医院的医疗行为、服务流程、服务内容的智能审核，对患者在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对定点医疗机构的不规范医疗服务行为进行及时查处。

1.2 分级诊疗服务模式

建立基于签约服务与临床路径的分级诊疗服务模式。如图1所示。建立以家庭医生为主的由家庭医生、公共卫生医师、健康管理师及二级以上医院医师组成的签约医生服务团队。组建县域区域医疗联合。将常见病多发病如高血压、糖尿病为突破口制定签约服务包。而签约服务费则由公共卫生经费、医保资金及居民个人共同承担，以此来推动公卫、医疗、医保三大业务领域间互联互通，最终在该平台上实现三医联动。根据病情按ABC临床路径实行双向转诊，协作医疗。

1.3 医疗机构应用

为了对建设模式研究的结果进行验证，通过与医疗机构之间进行深入合作，将分级诊疗综合服务平台（以下简称平台）与上、下级医疗机构中的HIS系统进行深度结合，从患者首诊到患者康复结束治疗过程，结合双向转诊、签约服务等服务形成一个可复制的医疗服务闭环。

图1 分级诊疗服务模式

居民与家庭医生签约，成为家庭医生的服务对象，在患病时通过家庭医生进行基层首诊，家庭医生建立患者档案信息，并根据患者症状提供相应诊疗方案，根据实际诊疗情况，当本地医疗水平可以完成诊疗过程，则直接进行治疗至康复；或选择向上转诊，并通过平台发送患者资料。

患者在上级医院诊疗过程结束后，医生根据患者治疗和康复情况，满足条件后，将患者转至下级医疗机构的同时，通过平台发送患者资料，下级医疗机构同时做好接收康复患者的准备。

在患者就诊过程中，平台根据患者诊疗过程判断患者是否属于入径患者，若符合要求，医疗机构则可直接将患者按照临床路径诊疗方法进行治疗。同时医疗机构通过对患者的诊治，收集诊疗过程以及疾病相关信息，完善临床路径及相关疾病知识库，不断改善诊疗过程和医疗质量。

在就诊过程中，相关监管部门通过平台对患者诊疗过程中的诊疗行为以及医保补偿情况进行监管，保障医疗服务质量。

图2 居民诊疗流程

图3 平台技术架构

图4 应用基础设施平台架构

图5 SOA基础设施

2 系统架构

2.1 平台技术架构

平台技术构架从应用架构、数据架构、技术架构三个方面进行总体构架，应用架构主要解决业务系统的功能结构问题；数据架构主要解决统一、可扩展的行业数据模型问题；技术架构主要解决在技术上如何对业务进行支撑的问题，技术架构包含技术总体结构设计、技术框架设计、网络拓扑设计、部署结构设计等问题。平台技术架构如图3所示。

技术总体结构分为四层：应用基础设施（LEAF）、共享基础设施（SOA基础设施）、操作系统、基础设施四部分。

应用基础设施（LEAF）：LEAF平台架构是应用基础设施的实现，包括视图层、控制层、业务层、持久层和数据服务层，如图4所示。

共享基础设施（SOA基础设施）：采用IOC松耦合设计模式和SOA构架模式，通过组件服务及组件服务的组合来实现业务功能，支持业务的横向扩展。如图5所示。

基础设施构架：基础设施主要省级数据中心的建立，包括网络、硬件、软件等一系列资源管理，示意图如图6所示。

图6 基础设施构架

2.2 业务应用架构

通过六大基层业务支撑，以双向转诊、临床路径、签约服务以及监管等服务作为功能组成部分，构建分级诊疗综合服务平台，对居民、医疗机构以及管理机构提供对应服务。

3 结果

系统主要功能模块如下：

3.1 双向转诊

该功能模块医生为符合转诊条件的患者办理转诊业务。包括患者个人基本情况、门诊信息、转诊信息和转诊意见等。

3.2 转诊监测

转诊业务动态监管是对医疗机构在转诊业务经办时动态监管转诊患者的转诊完成情况，包括上转及下转信息。实现对转诊流程、转诊通道的优化配置，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊目的。如图9所示。

图7 业务应用架构

图8 医师转诊界面

图9 转诊执行动态监管

图10 服务包管理

3.3 签约服务

(1)签约服务包管理

签约服务包管理模块涉及到服务包的新增、修改、审核、撤销审核功能。包括：服务包详细信息和服务项详细信息两块。如图10所示。

（2）签约服务模式管理

签约管理包括个人签约和家庭签约两种模式。以家庭为单位的签约模式包括两方面，一方面是签约家庭成员信息，另一方面是签约医生或者签约团队信息。如图11所示。

图11 家庭模式签约

图12 签约团队管理

（3）签约团队管理

签约团队管理模块包括新增团队、修改团队、删除团队三块功能。团队信息包括团队名称、团队负责人、成员、联系方式、团队简单及隶属区域信息。

4 总结

为了实现医院与医院、医院与社区之间的服务共享和信息共享，有效提高医疗资源的使用效率，形成全新的医疗健康服务体系，需要建立分级诊疗综合服务平台作为技术支撑。实现区域内医疗、医保和公卫三大业务系统之间信息的互联互通，为分级诊疗的落实提供保障，同时推进新医改的实施，破除医改难题，推动“三医”联动、内外联动、区域联动，建设健康中国[5]。要重点结合医保政策，通过调整不同医疗机构的医保报销比例，医保报销进一步向社区医院倾斜，增加社区卫生服务机构与二、三级医院在医保报销比例方面的差距，通过医保的“杠杆”作用，引导患者分流下沉至基层就诊，推动分级诊疗落地[6]。

分级诊疗综合服务平台是落实分级诊疗制度的信息化手段，对分级诊疗服务开展具有强大技术支撑作用。以信息化为载体，实现医疗资源纵向整合，有利于建立上级医疗机构与基层医疗机构的技术帮扶与协作机制，可以有效提高区域诊疗智能化与精准化的应用效果。

面向管理部门，以慢性病、常见病为切入点，能够有效对区域就医进行有序引导和智能监管，对资源利用和绩效做出科学评估；

面向医疗机构，分散诊疗压力，达到资源的上下流动；

面向居民，可以提升患者的就医体验，以签约服务为杠杆，推动居民健康水平的提升。

[1] 王虎峰, 王鸿蕴. 关于 构建分级诊疗制度相关问题的思考[J]. 中国医疗管理科学, 2014(01)：28-30.

[2] 孙向东, 姚山虎, 胡德 华. 区域医疗卫生信息化建设模式[J]. 中华医学图书情报杂志, 2013(04)：31-35.

[3] 高昭昇, 向璨, 李泉, 等. 广州市卫生信息化现状分析与建议[J]. 中华医学图书情报杂志, 2013(02)：59-62.

[4] 刘春富. 区域医疗信息共 享与分级诊疗结合模式研究[J]. 观察与思考, 2012(08)：76-77.

[5] 吴静娴, 何荣鑫, 王雪, 等. “三医”联动视角探究我国公立医院医疗服务价格改革[J]. 中国卫生经济, 2016(07)：44-46. [6] 唐可心. 医保“杠杆”推 动分级诊疗落地[J]. 中国医疗保险, 2015(10)：25.

The Construction and Application of Comprehensive Service Platform on Regional and Hierarchical Medical System

ZHANG He-wei1, GAO Hong-tao1, DUAN Wei-tao2, LI Yu3
(1.Zhengzhou Xinyihua Medical Technology Co., Ltd, Zhengzhou 450000,Henan,China; 2.New Cooperative Medical Management Office in Zhongmu County,Zhengzhou 451450,Henan,China; 3.New Cooperative Medical Management Office in Xixian County.,Xinyang 464300,Henan,China)

Objective To achieve the goals of information sharing among all levels of medical institutions and establish regional medical information platform.MethodsAccording to the requirements of the business, the service mode, technology architecture and business framework for hierarchical medical system based on ABC pathway were built. Build business system, implementing public health, basic health service and insurance on information sharing on different levels and different types of medical institutions.ResultsA standard procedure of hierarchical medical system has been constructed and medical consultation flows in medical facilities have been improved, which provide a guidance to ensure a proper and orderly movement of patients.ConclusionThe system implementation promotes resources utilization reasonably and orderly and realizes medical consultation information sharing that is cross-regional and cross-organizational. Meanwhile, it controls the irrational increase of medical expenses and pushes on the implementation of healthcare policy.

Hierarchical medical system; Information system; Contracted services; Clinical pathway

国家科技支撑计划(2012BAH05F01)；河南省医学科技计划攻关项目(201403007)