许政文， 徐　亮，罗文军

1.遂宁市中心医院 胃肠外科 (遂宁　629000)；2.西南医科大学 胃肠外科(泸州　646000)

腹腔镜直肠癌根治术使用线性切割缝合钉与发生吻合口瘘的临床分析

许政文1， 徐亮2△，罗文军1

1.遂宁市中心医院 胃肠外科 (遂宁629000)；2.西南医科大学 胃肠外科(泸州646000)

【摘要】目的探讨腹腔镜辅助直肠癌根治术中减少术后吻合口瘘的远端肠管闭合技巧。方法回顾1998年7月至2014年1月264例在遂宁市中心医院行腹腔镜辅助直肠癌根治术患者的临床资料，根据使用线性切割器闭合远端肠管方式的不同分为3组：使用1颗钉闭合远端肠壁者为A组(n=78)；使用两颗钉且两钉交接位于远端肠壁横断面中央者为B1组(n=103)；使用两颗钉但两钉交接位于肠壁横断面一侧者为B2组(n=83)。分析3组不同闭合方式与术后患者吻合口瘘发生率之间的关系。结果A组吻合口瘘发生率最低(0.00%)，与B1、B2组相比，差异具有统计学意义(�2=7.199，P=0.004)； B1组吻合口瘘(1.94%)发生率明显低于B2组(6.02%)，两组差别具有统计学意义(P=0.003)。结论在腹腔镜行低位或超低位直肠前吻合时，应尽量使用1颗钉；需要使用两颗闭合钉时，线性切割钉的交接处最好位于肠壁横断面中央，这样有利减少术后吻合口瘘发生率。

【关键词】直肠癌；线性切割缝合钉；吻合口瘘

近年来，随着微创观念及技术的不断发展，腹腔镜微创技术在胃肠外科领域得到了广泛应用，在恶性肿瘤根治方面也取得了较大进步。目前，由于安全性高，腹腔镜技术几乎成了直肠癌根治的经典术式[1]。但如何减少或避免腹腔镜下低位及超低位直肠前吻合发生术后吻合口瘘，一直是困扰临床外科医生的一大难题[2]。本研究通过回顾264例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，分析远端肠管使用线性切割缝合的不同方式对术后发生吻合口瘘的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取1998年7月至2014年1月在遂宁市中心医院行腹腔镜辅助直肠癌根治术的患者264例。年龄25～91岁，平均62.4岁；其中男157例，女107例；低位直肠癌92例，超低位直肠癌172例；术后常规病理检查均为腺癌，其中Ducks A期32例、Ducks B期107例、Ducks C期114例、Ducks D期11例。纳入标准：1)术前均经纤维结肠镜或直肠镜活检证实为直肠癌；2)采用腹腔镜辅助直肠癌根治术；3)术后临床治愈出院。排除术中发现肠管吻合口存在血供障碍、吻合口张力过高、吻合口远端存在梗阻、吻合口异物嵌入等影响吻合口愈合的病例。根据使用线性切割器闭合远端肠管方式的不同将患者分为3组：A组78例、B1组103例、B2组83例。3组患者在年龄、性别、肿瘤所在位置及大小、营养状况、合并症及营养指数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

1.2手术方法

3组患者均行腹腔镜下直肠癌根治术，术中均按肿瘤根治原则，先清除腹主动脉及肠系膜下动脉根部淋巴结，并于肠系膜下血管根部切断结扎。于腹膜后间隙往下严格按照TME原则游离直肠系膜达肿瘤远端5 cm以上，并裸化肠管，按国内2 cm远切缘原则于肠管松弛状态下肿瘤远端2 cm处用强生线性切割缝合器闭合肠管。A组使用1颗钉闭合远端肠壁(图1)；B1组使用两颗钉且两钉交接位于远端肠壁横断面中央(图2)；B2组使用两颗钉但两钉交接位于肠壁横断面一侧(图3)，低位或超低位(肿瘤距肛缘≤5 cm)吻合。

1.3统计学方法

表1　3组患者术前一般情况比较

图1A组患者图2B1组患者图3B2组患者

2结果

A组无吻合口瘘发生，吻合口瘘发生率为0.00%；B1组发生吻合口瘘2例，吻合口瘘发生率为1.94 %(2/103)，；B2组发生吻合口瘘5例，吻合口瘘发生率为6.02%(5/83)。术后吻合口瘘的发生率A组最低， B2组最高，3组比较差异有统计学意义(2=7.199，P=0.004)；同时，B1组的吻合口瘘发生率低于B2组，两组差别具有统计学意义(P=0.003)。3组患者吻合口瘘发生于术后11～16 d，均为低流量瘘，无腹膜炎体征，术后保持引流通畅，加强营养支持，50 d左右瘘口闭合，进食后引流管无粪水流出，所有患者均痊愈出院。

3讨论

腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、恢复快等优势,近年已逐渐为广大结直肠外科医师接受并越来越多的应用于直肠癌根治术[3]，腹腔镜技术在肿瘤根治术中的安全性不容置疑，还可降低术中吻合难度[4]。研究[5]报道，腹腔镜低位直肠癌切除术与开腹手术相比，并未增加吻合口瘘的发生率。吻合口瘘发生是消化道重建后不可避免的并发症，国外文献[6]报道，吻合口瘘发生率为2.0%～14.8%，国内文献[7]报道，发生率为3.6%～14.8%。综合瘘发生的原因为吻合口血供障碍、吻合口张力大、吻合口异物嵌入、吻合口远端梗阻、吻合口感染和全身营养不良等[8]，还有学者报道吻合器激发次数也影响术后瘘的发生，Mitsui等[9]报道，吻合器激发次数在3次以上者，术后瘘发生率明显高于3次以下者(15% vs 3%,P=0.02)。本研究经统计分析可剔除吻合口血供障碍，吻合口远端梗阻，吻合口张力过大，肠壁裸化不完整，吻合口异物组织嵌入、患者重度营养不良及电解质紊乱等影响吻合口愈合的不利因素。

以上经验为我们近期在腹腔镜直肠癌根治术中得出的初步体会，更多有益于避免或减少吻合口瘘的手术技巧、手术方式有待于在以后的大量实践中进一步探索。

参考文献

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[3] 郑民华.腹腔镜低位直肠癌根治术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2013,7(2):99.

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Postoperative Anastomotic Leakage by Using Laparoscopic Cutting Stitching Instrument in Rectal Cancer

XuZhengwen1,XuLiang2△,LuoWenjun1.

1.DepartmentofGastroenterologicalSurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China; 2.DepartmentofGastroenterologicalSugery,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the technique of closing distal intestinal canal for reducing postoperative anastomotic leakage in laparoscope-assisted radical resection. MethodsThe clinical data of 264 patients with rectal cancer underwent laparoscopic cutting stitching instrument from July 1998 to January 2014 in our hospital were analyzed retrospectively. The patients were randomly divided into 3 groups with different ways to cut and stitch distal rectum by using laparoscopic cutting stitching instrument. In group A(n=78), only one laparoscopic cutting stitching instrument was used to cut and stitch distal rectum; in group B1(n=103), two laparoscopic cutting stitching instruments were used to cut and stitch distal rectum and the two instruments connected in the center of distal cross-section of the bowel; in group B2(n=83), two laparoscopic cutting stitching instruments were used and the two instruments connected in the lateral side of distal cross-section of the bowel. The correlation between 3 different ways of stitching and the occurrence of postoperative anastomotic leakage was analyzed. ResultsThe rate of anastomotic leakage was lowest in group A (0.00%), the differences with group B1 and B2 were statistically significant(2=7.199，P=0.004); the occurrence of anastomotic leakage in group B1(1.94%) was obviously lower than group B2(6.02%), the difference was statistically significant(P=0.003). ConclusionWhen low or ultra-low anastomosis is done in rectal cancer under laparoscopy, it is better to use one laparoscopic cutting stitching instrument; if two are needed, it would be better to connect them in the center of distal cross-section of the bowel.

【Key words】Rectal cancer; Laparoscopic cutting stitching instrument; Anastomotic leakage

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.020

通信作者：△徐亮，E-mail：xul1104@163.com

【中图分类号】R656

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2011.020.html

·论著·