李如钿，董芳萍，李　婷（大理大学大理教学医院，云南大理　671000）



58例护理不良事件分析

李如钿，董芳萍，李婷
（大理大学大理教学医院，云南大理671000）

［摘要］目的：通过对上报的护理不良事件发生相关因素进行调查分析，为制定相应的防范措施，减少护理不良事件的发生提供依据。方法：回顾2013年1月至12月上报的58例护理不良事件，对护理不良事件的分级、分类及相关因素进行分析。结果：排名前3位护理不良事件依次为跌倒事件、导管相关事件、治疗错误事件；发生的重点时段为08：00～12：00；发生的当事人以低年龄、低学历、低护龄、低职称护士为主。通过整改，护理不良事件发生例数由2013年的58例下降至2014年的25例（下降率达56.90%）。结论：经过统计分析和及时整改，2014年护理不良事件发生率明显下降，对策实施有效。由此可见，关注排名前3位护理不良事件，加强对重点护理人群及重点时段的监管，可有效降低护理不良事件的发生，确保护理安全。

［关键词］护理安全管理；不良事件；对策

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 024

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划内的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、非计划拔管、用药错误等与患者安全相关的，非正常的护理意外事件〔1-5〕。收集大理市第一人民医院2013年1月至12月非惩罚性自愿上报的护理不良事件58例，对护理不良事件的相关因素进行统计分析，为护理安全管理提供重要依据。

1　资料及方法

1.1资料来源2013年1月至12月我院非惩罚性自愿上报护理不良事件共58例，按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；……