李如钿，董芳萍，李　婷（大理大学大理教学医院，云南大理　671000）



58例护理不良事件分析

李如钿，董芳萍，李婷
（大理大学大理教学医院，云南大理671000）

［摘要］目的：通过对上报的护理不良事件发生相关因素进行调查分析，为制定相应的防范措施，减少护理不良事件的发生提供依据。方法：回顾2013年1月至12月上报的58例护理不良事件，对护理不良事件的分级、分类及相关因素进行分析。结果：排名前3位护理不良事件依次为跌倒事件、导管相关事件、治疗错误事件；发生的重点时段为08：00～12：00；发生的当事人以低年龄、低学历、低护龄、低职称护士为主。通过整改，护理不良事件发生例数由2013年的58例下降至2014年的25例（下降率达56.90%）。结论：经过统计分析和及时整改，2014年护理不良事件发生率明显下降，对策实施有效。由此可见，关注排名前3位护理不良事件，加强对重点护理人群及重点时段的监管，可有效降低护理不良事件的发生，确保护理安全。

［关键词］护理安全管理；不良事件；对策

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 024

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划内的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、非计划拔管、用药错误等与患者安全相关的，非正常的护理意外事件〔1-5〕。收集大理市第一人民医院2013年1月至12月非惩罚性自愿上报的护理不良事件58例，对护理不良事件的相关因素进行统计分析，为护理安全管理提供重要依据。

1　资料及方法

1.1资料来源2013年1月至12月我院非惩罚性自愿上报护理不良事件共58例，按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，未形成事实〔6-8〕。

1.2研究方法采用回顾性研究方法〔9〕，对2013年1月至12月我院上报的58例护理不良事件进行统计分析。

2　结果

2.158例护理不良事件分级和分类

2.1.1护理不良事件分级58例护理不良事件中，Ⅰ级0例；Ⅱ级1例（占1.72%）；Ⅲ级45例（占77.59%）；Ⅳ级12例（占20.69%）〔10〕。

2.1.2护理不良事件分类58例护理不良事件中，跌倒事件16例，占27.59%；导管相关事件10例，占17.25%；治疗错误事件8例，占13.79%；医护安全事件5例，占8.63%；意外事件3例，占5.17%；烫伤事件3例，占5.17%；难免压疮3例，占5.17%；方法技术错误事件3例，占5.17%；设备器械使用不当事件2例，占3.46%；不作为事件1例，占1.72%；药物相关事件1例，占1.72%；信息传递错误事件1例，占1.72%；伤害事件1例，占1.72%；其他事件1例，占1.72%。见表1。

表1　58例护理不良事件分类情况

2.2发生不良事件的责任护士个人情况表2显示：发生护理不良事件的责任护士集中在低年龄护士（占75.86%）；低学历护士（占68.97%）；低护龄护士（占77.59%）；低职称护士（占82.76%）。见表2。

表2　发生不良事件的责任护士年龄、学历、护龄及职称情况

2.3护理不良事件发生的时间分布表3显示：08：00～12：00时段护理不良事件发生率较高，占37.93%；其次为20：00-08：00，占27.59%。见表3。

表3　护理不良事件发生的时间分布

2.42013年和2014年情况对比表4显示：护理不良事件发生例数由2013年的58例下降至2014年的25例，下降率达56.90%。见表4。

表4　2013年和2014年上报的护理不良事件对比

3　讨论

3.1护理不良事件发生概率分析从表1中可以看出：排名前三位的护理不良事件依次为跌倒事件、导管相关事件及治疗错误事件。遵循“抓主要矛盾、抓重点、抓关键”的原则，对排名前3位的护理不良事件运用品管圈、根因分析法及PDCA等质量管理工具进行重点整改，应用改进结果持续优化护理安全管理制度流程，修订后的制度流程有培训，并对修订后制度流程的执行情况有追踪与评价。使持续质量改进有成效。

3.2发生不良事件的当事人分析从表2中可以看出：发生护理不良事件的责任护士集中在低年龄（75.86%）、低学历（68.97%）、低护龄（77.59%）、低职称（82.76%）护士。原因可能为他们是承担临床护理工作的主体，并且存在风险意识不强、业务水平低、评估不到位、沟通不到位等情况。因此各级护理管理者应高度关注重点护理人群，一是加强教育，转变观念，提高他们主动服务意识及风险意识；二是加大对专业知识、评估能力及沟通能力的培训及考核力度，不断提高他们的整体服务能力；三是安排责任心强、素质过硬的护士认真做好传、帮、带工作；四是按护理人员的工作年限和职称结构进行合理排班，做到高、中、初级专业技术职称及老、中、青护士合理搭配；五是实行护士长24 h总值班制，加强对他们进行护理工作指导。

3.3护理不良事件发生的时间分析从表2中可以看出：08：00～12：00时段护理不良事件发生率较高，占37.93%，原因可能为该时段治疗相对集中，护理量大，易导致护理不良事件发生；其次为20：00～ 08：00，占27.59%，可能与该时段护理人力相对不足，每名护士照顾的病人较多有关。因此，优化护理工作流程，提高护理工作效率；弹性排班，保障重点时段的护理人力；实行护士长24 h总值班制，加强对重点时段护理工作的督查力度等是降低护理不良事件发生的重要措施。

4　结论

通过对2013年上报的58例护理不良事件进行统计分析，并应用质量管理工具进行积极整改，2014年护理不良事件发生率明显下降，对策实施有效。由此可见，关注排名前3位护理不良事件，加强对重点护理人群及重点时段的监管，可有效降低护理不良事件的发生，确保护理安全。

［参考文献］

〔1〕梁巧莹，陈爱，廖秋雄.非惩罚性护理不良事件上报制度在护理安全管理中的实施及效果〔J〕.中华现代护理杂志，2011，17（36）：4500-4501.

〔2〕蒋根蓉.基层医院实施非惩罚性护理不良事件上报方法及效果分析〔J〕.当代护士，2012（4）：164-166.

〔3〕龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析〔J〕.中国护理管理，2011，11（5）：16-20.

〔4〕王柳英.护理安全管理隐患分析及防范措施〔J〕.中国中医急症，2010，19（10）：1826-1828.

〔5〕宿桂霞，康琳，李来有.护理不良事件分析及其管理措施的应用研究〔J〕.护理实践与研究，2010，7（23）：81-83.

〔6〕胡艳.常见护理不良事件原因分析及对策〔J〕.齐鲁护理杂志，2012，18（30）：133-134.

〔7〕杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策〔J〕.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.

〔8〕梁梅菊，张兰兰.327例护理不良事件的原因分析及防范措施〔J〕.中国医学创新，2012，9（3）：70-71.

〔9〕区洁崧，梅鸾仙.188例护理不良事件分析与防范对策〔J〕.中国实用医药，2012，7（14）：265-267.

〔10〕章快芳，傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法及效果〔J〕.护理管理杂志，2010（8）：596-597.

（责任编辑袁霞）

Analysis of the Adverse Nursing Events in 58 Cases

Li Rutian, Dong Fangping, Li Ting
（The First People's Hospital of Dali City, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To set preventions for adverse nursing events and to provide bases for reducing the events. Methods: 58 cases of adverse caring events at our hospital from January to December in 2013 were reviewed, graded, and classified; relevant factors were analyzed. Results: Three most severe adverse events were stumble, misoperation in catheter and treatment. Adverse events happened mostly at 8 am to 12 am. Nurses involved were mainly young green hands with lower education levels and professional titles. After the improvement, there were 25 cases of adverse nursing events in 2014（the descent rate was 56.90%）. Conclusion: After the statistical analysis and improvement, the incidents of adverse nursing events were significantly reduced in 2014. Therefore adverse events could be effectively reduced when severe adverse nursing events were concerned, nursing staff and period were regulated.

〔Key words〕security control of nursing; adverse event; countermeasure

［中图分类号］R47

［文献标志码］B

［文章编号］1672-2345（2016）02-0083-03

［收稿日期］2014-10-17［修回日期］2015-10-11

［作者简介］李如钿，副主任护师，主要从事护理管理与临床护理研究.