张文英

摘要：医疗保险是社会保障体系的一个重要组成部分，关系着每个人的切身利益。医院作为医疗保障制度的主要行使者，与医保机构、患者同处于医疗保险与服务运行系统之中，如何处理好既互相依赖又互相制约的三者关系，对医院医保管理部门是个巨大的挑战。

关键词：公立医院；医疗保险管理；对策

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）004-000037-01

随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，公立医院作为医疗保障制度的主要行使者，与医保机构、患者同处于医疗保险与服务运行系统之中，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡，是医院作好医疗保险管理工作的关健。

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

公立医院应高度重视医疗保险管理，将医疗保险管理作为医院的重要目标和任务，加强组织领导，落实工作责任。建立一把手负总责，分管院领导具体负责，各职能科室和临床医技科室主要负责人对本部门的医疗保险管理工作总负责，医务人员对医疗保险目录内的医药价格执行和收费行为负直接责任。成立医院医保科，具体组织医保政策的实施和医保管理制度的落实、医保医药价格执行情况的日常检查、维护医疗保险诊疗目录库、监督药剂科维护医疗保险药品目录库、审核患者费用清单、解答患者医疗费用中有关医保政策的咨询、针对物价问题，及时与政府医保部门联系。建立起各部门各司其职，齐抓共管、运作协调的工作机制，并定期召开会议，研究解决医保管理工作中出现的问题，以确保医保政策的有效实施。

二、实施公立医院精细化管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化，为参保人员就医提供质量保证

中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”。因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严重问题，如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战，所以公立医院实施精细化管理已势在必行，要实施精细化管理公立医院就应建立健全各项规章制度，规范医疗服务行为，提高诊疗透明度，健全完善处方医嘱和检查检验单动态监测、分析点评、公示通报、约谈整改四项制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。推进重大疾病规范化治疗，加大对入院指征和手术指征掌握的评价力度。实施药品负面清单管理，清单在列药品处方全部纳入处方点评。建立药品动态监测和使用超常预警机制，重点加强大额处方、特殊药物等的监控。公立医院根据每月药品用量和销售金额情况，开展分析评估、排名公示，将排名前10位的药品纳入重点监控药品目录，开展合理用药评价。建立医疗信息公布制度，医疗服务价格和药品价格严格执行明码标价，落实医药费用明晰清单制度。强化医疗机构内控制度，建立完善以运行效率、服务数量、工作质量和患者满意度等为核心的绩效考核制度和机制，对科室核定费用控制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例等，医院医保科每月对考核指标进行汇总分析，通报全院，进行整改。对新开展的新业务、新技术，医院应及时上报当地物价部门和劳动保障部门审批。公立医院要实行全面预算管理，建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等管理制度。加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制。

三、加强宣传，促进医院医保工作稳步运行

为了让医院职工和患者对医保政策有较深的了解和全面的掌握，公立医院应加强宣传和学习活动，不定期召开全院职工、中层干部会议等形式，由医保科人员讲解新的医保政策，加深全院职工对医保工作的认识；举办医保知识培训班，使每位医护人员更加熟悉医保政策，从而成为医保政策的宣传者、讲解者和执行者。并采取发放宣传资料、设置“基本医疗保险政策宣传栏”、定时开展医保政策解读大会等形式，向患者解读最新的医保政策，提高患者对医保的认识。若有些患者确实不明白相关医保政策，而医保窗口的工作人员也忙于业务难于解释，则可以在医院内设立独立的医保咨询台，以满足患者咨询的需求，以促进医院医保工作稳步运行。

四、加强医院信息化管理

公立医院要加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，首先，建立标准化的医嘱系统，当医生按照规范操作开取医嘱的同时，医嘱与收费项目对接，实时完成计费，减少收费员人工对应收费的环节可能带来的认知、操作等差错；其次，使医保费用报销更规范、更便捷；第三可以简化操作系统，使得高龄患者也能轻松操作查询自己就医的相关信息；第四，通过计算机网络，建立医保费用监控机制加强监督管理，以减少和杜绝各种暗箱操作。

医院应始终坚持以病人为中心、以质量为核心，全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，以取得良好的社会效益和经济效益。