周士钧叶聪颖上海市浦东新区人民法院



网络销售模式中 保险人合同条款交付义务的认定

周士钧叶聪颖上海市浦东新区人民法院

案情概述

2013年6月16日，原告李某在网上购买了被告甲保险公司的保险产品，投保人及被保险人均为李某，投保险种为意外身故/残疾/烧烫伤保险金（保险金额20万元）、附加意外医疗保险金（保险金额5万元，按80%赔付）、附加意外住院津贴保险金100元/天，保险期间自2013年6月17日起至2014年6月16日止。后原告李某因摔伤，于2013年7月12日入院治疗，经诊断为左尺桡骨远端骨折，并经鉴定为伤残十级。原告在住院治疗期间合计发生医疗费72707.09元。但被告仅同意给付附加意外伤害住院津贴300元。原告认为其已构成十级伤残，符合人身意外伤害保险理赔规定，被告应该按照保险金额的10%赔付意外伤残保险金2万元，并全额赔付附加意外医疗保险金5万元，故请求判令被告支付保险金7万元。

审理中，经原告申请，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出鉴定意见书，认定原告左上肢外伤，后遗功能障碍，相当于道路交通事故十级伤残。

原告诉称，原告所持有的医疗费原始发票不慎丢失，事后即刻向派出所报案，并去补开了发票；原告的保险是在网上购买，未收到过被告所称的保单条款，被告也未向原告告知过上述内容，现有保单是原告在申请理赔时被告提供的。

被告甲保险公司辩称，因原告无法提供医疗费用原始单据，不符合《附加意外伤害医疗保险条款》的约定，伤残鉴定报告适用的伤残标准也不符合合同约定的伤残鉴定评定标准，因此不予给付意外伤害医疗保险金；上述内容，原告在投保时，被告均已告知原告，原告的保险是网上购买的，在网上已经公示条款，保单上已经明确了说明义务，投保人也予以确认。

争议焦点

本案是网络销售模式下的保险合同纠纷，主要包括如下三个争议焦点：一是如何认定保险人履行保险条款的交付义务；二是如何分配条款交付义务的举证责任；三是保险条款未交付的情形下如何确认保险人的保险责任。

一审后，原、被告双方均未提起上诉，本案现已生效。

案例评析

一、如何认定保险人的条款交付义务

保险条款是保险合同的核心内容，是认定合同双方权利义务的依据。保险条款的交付，是保险人履行对合同一般条款的普通说明义务、对免责条款提示与明确说明义务的前提，“未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力”。据此，保险条款未交付的，自然也不发生效力。因此保险条款的交付与否，直接影响着整个合同条款的适用，也影响着其中免责条款法律效力的认定。

根据《保险法》第十三条的规定，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，即向投保人交付保险条款是保险人的法定义务，且该义务是要保险人主动履行的，而不是应投保人的要求去交付条款。通常意义上理解的保险条款的交付，是指保险人将保险条款随保险单一并送达投保人，实践中是以投保人确实收到保险条款视为保险人履行完毕相应的交付义务。传统保险模式下，保险条款均是以纸质文件为载体，交付的认定多以保单、保险条款的签收为主；而在网络销售模式中保险条款通常都是以电子数据形式存在，如何认定“交付”？当然，网销模式下，保险人可以寄送纸质条款，投保人签收，这是最易认定的交付方式。但是网上销售的保险产品基本上是承保手续比较简单、保费不高、条款比较简单的险种，大多数是短期保险，要求保险人寄送纸质条款，与网销模式的效率优势相悖。故保险人通常是按照网页的操作程序来完成其合同条款交付的义务，即在投保人网上投保的过程中，向投保人履行了保险条款的交付义务。

对此，可以参照上海保监局2012年颁发的《关于进一步加强保险合同条款交付工作的通知》相关规定，对保险公司是否履行该项义务进行判断：1.投保业务流程中网页必须设置“已阅读并理解保险条款全部内容”的勾选环节，并将该产品的条款内容内嵌在该页面中，即要求保险人主动履行保险条款交付义务；2.司法虽然认可保险人以网页形式履行交付义务，但是也给予投保人获得纸质条款的选择，以便查阅，故要求投保完成后，必须设置“打印或下载保险条款”的选项；3.对一年期以上的产品应寄送纸质保险条款并保留回执，这是出于对长期保险较为复杂的考虑，便于投保人更加明晰自身权利义务。通过上述途径，可以基本认定保险人已经完成了保险条款的交付义务。

本案中，保险公司向投保人寄送的纸质保单上“特别约定”部分载明“保险人已将保险条款及附加险条款提供给投保人，并就条款内容，特别是责任免除条款、责任减轻及投保人和被保险人的义务内容，向投保人作了明确说明。保险条款可登陆（录）保险公司网站查询”。该部分特别约定同样也是保险合同的格式内容，保单也未附有保险条款，在没有其他证据佐证的情形下，不宜作为直接认定保险人已经交付保险条款的证据。“保险条款可登陆（录）保险公司网站查询”的说明仅是向投保人提供了查询的路径，并未确保投保人已经获得保险合同条款，也不能认定保险人已经完成交付。此外，投保人只有输入点击相应网址，才能获知保险条款，实际上类似于保险人根据投保人的请求提供格式条款，不符合保险人条款交付义务的主动性要求。因此，仅依据保单无法认定保险人已经履行了条款交付义务。

二、如何分配条款交付义务的举证责任

根据《最高人民法院民事诉讼证据若干问题的规定》第五条第二款之规定：对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。由于保险人负有交付保险条款的义务，故其应当对是否履行该义务承担举证责任。没有证据或者证据不足以证明保险人交付保险条款的事实主张的，由保险人承担不利后果。

网络保险具有明显的虚拟性，所有的交易只在网络中进行，没有现实中的纸质文件，一切信息往来都是在网络上以数字化形式进行。若保险人没有寄送过纸质的保险条款，那么保险人必须运用数字证据来证明其履行了交付义务。网络中的数字化信息必须依附于一定的信息载体，否则无法将这些数字化信息提交，以用作证明待证事实的根据，但数字证据的数字性、脆弱性,在某种程度上降低了其作为合法证据的证明能力。当事人对其证明能力的怀疑,主要表现在其数字载体上。若公证机关对数字证据所认定的事实进行公证,这实际上也是对数字证据的客观性、关联性、合法性进行审查并证实,因此,该证据可以直接作为认定法律事实的根据,有最高的证明效力。当公证机关对保险产品网上购买流程等进行公证时，这也是对保险人是否履行交付义务进行审查并证实，有较高的证明效力，也更为当事人信服。

就本案而言，原告坚持认为没有收到过保险条款，而被告认为其在网上投保过程中已经了解到保险条款，但是未提交证据加以证明。法院要求被告在一个月内提供被告网上销售保险产品步骤及可以从网上流程知道哪些保险条款内容的相关网页进行公证的文书，逾期不提供视为被告未予送交保单及未告知条款内容。被告甲保险公司在限期内仍未提交公证书也未提交其他证据，故应当承担不利后果，视为其未向原告交付保险条款。故本案中，保险条款不能作为保险合同的组成部分，被告不能依据保险条款的内容拒绝理赔。

三、保险条款未交付时保险责任的认定

保险条款主要是对保险责任、保险期限、除外责任、违约责任和争议处理等内容的详细规定，而这些内容也是保险案件审理过程中确认双方权利义务的重要依据。在保险条款不适用的情形下，如何认定保险人的保险责任：首先应当依据保险合同的其他组成部分来认定保险人的保险责任，除保险条款外，保险合同还包括投保单、保险单或其他保险凭证及批注、批单以及有关的投保文件、声明等，这些文件均可以成为认定的依据。在网络销售模式下，交易多是无纸化模式，若保险人寄送纸质投保单，保单自然是确认保险责任的重要依据；而在投保人网上投保的过程中，保险人或者保险中介机构会对购买的险种的保费交付、保险金额、保险险种进行简要介绍，也都是可以作为投保人主张理赔的依据，但是投保人应当对其主张理赔的依据负举证责任。其次，对于保险合同中仍未有明确约定的部分或者对双方均有争议的保险项目，因保险合同也是合同的一种，故应结合《合同法》的相关规定进行认定和解释。

本案中，被告甲保险寄送的投保单上载明，原告投保险种为意外身故/残疾/烧烫伤保险金（保险金额20万元）、附加意外医疗保险金（保险金额5万元，按80%赔付），对原告的主张应当依据保单上的内容来认定。对于保单约定的保险项目可否在本案中适用，需要结合合同解释的一般规则和格式合同解释的特殊规则进行解释。

对意外残疾保险金，按照通常理解，意外伤残即为被保险人因意外事故导致伤残，本案中原告因摔伤经鉴定为相当于道路交通事故十级伤残，被告认为应当依照保险条款中《残疾程度与保险金给付比例表》予以认定，但被告没有证据证明交付了保险条款，故条款中的评定标准不予适用。此种情形下，本应该适用中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定保险人的赔偿责任更符合法律的公平原则，但原告已就伤情依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行了鉴定，因此从诉讼经济角度，法院依据现有鉴定意见进行评定并无不当。原告按照该标准构成十级伤残，要求被告按照10%的比例予以赔付具有一定合理性，被告应支付原告意外残疾保险金2万元。

对附加意外医疗保险金，即针对为被保险人因意外伤残发生的治疗费用，原告的住院费按80%计算后仍超过5万元，故被告甲保险公司应全额给付附加意外医疗保险金。

本案启示

在保险理赔案件中，保险条款的交付与否，直接影响着整个合同条款的适用，也影响着免责条款法律效力的认定。网络销售是保险营销的创新，不同于传统销售的纸质交易，网络销售的一切交易活动均是通过网络以数字化形式进行。因此，正确认定保险人是否履行条款交付义务以及如何分配相应的举证责任是审理该类案件的关键。考虑网络销售的特殊性，保险人应完善网页设置，充分履行条款交付义务，并且利用视频音频等丰富履行方式，再以电话回访、寄送纸质保单等作为补充，确保投保人及时有效收到条款。涉诉时，针对数字证据的数字性、脆弱性，保险人可积极采用公证方式对保险产品网上购买流程等进行公证，以便证实数字证据的客观性、关联性、合法性，提升证据证明效力。

（摘编自《保险经典案例评析》

法院经审理认为：原、被告之间所订立的保险合同，意思表示真实，系合法有效的保险合同，签约双方均应恪守履行。在约定的保险期间内，被保险人发生了保险合同约定的保险事故，被告应承担保险理赔责任。现被告称原告的理赔申请不符合保险条款的约定，故不予赔付。被告应证明已将保险条款提供给原告或已在网络投保过程中完成条款交付，并就条款内容特别是责任免除、责任减轻及投保人和被保险人的义务内容，向投保人作了明确说明。特别是本案中，保险合同的签订系通过网络形式，没有被告的工作人员与原告当面交流的情形下，被告更应对此予以举证，在法院向被告释明后果后，被告仍未在规定期限提供相应证据，故法院视为其未履行相应的交付与告知义务，被告所称条款在本案中不予适用，原告诉请并无不当，法院予以支持。据此，法院判决如下：被告甲保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告李某保险金7万元。