于亚杰

122000 辽宁 朝阳，朝阳市第二医院儿科



临床研究

以消化道症状首发的暴发性心肌炎患儿10例临床特征及预后分析

于亚杰

122000 辽宁 朝阳，朝阳市第二医院儿科

【摘要】目的总结以消化道症状首发的暴发性心肌炎的临床特征、治疗及预后。方法2004年8月至2014年8月朝阳市第二医院儿科收治以消化道症状首发的暴发性心肌炎患儿10例。患儿出现心力衰竭、心源性休克给予呼吸机辅助呼吸治疗，多巴胺及多巴酚丁胺持续静脉滴注，0.01%肾上腺素强心、胺碘酮复律、胸外心脏按压等抢救治疗。进行血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血糖、心电图等相关检查。结果6例死亡，3例好转，1例治愈。6例急性期死亡患儿均在入院后48 h内死亡，均有不同程度的心源性休克、心力衰竭、致死性心律失常等。结论以消化道症状首发的暴发性心肌炎的临床特征不具有特异性，极易漏诊、误诊为小儿消化系统疾病，延误最佳治疗时机，早期明确诊断，及时纠正休克，改善心功能，尽快给予积极治疗能明显降低病死率，改善预后。

【关键词】暴发性心肌炎；消化道症状；心源性休克；机械支持治疗；儿童

暴发性心肌炎，起病急剧，病情进展迅猛，早期临床表现多样，常以心外表现为主，尤其是以消化道症状为首发症状的患儿较多见，易被漏诊及误诊，常可突然发生心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常、阿-斯综合征等病死率极高[1]，如不及时救治可在数小时至2～4 d内死亡，现将本院2004年至2014年收治的10例以消化道症状首发的暴发性心肌炎的临床特征、治疗及预后进行报道分析。

1资料与方法

1.1临床资料2004年8月至2014年8月朝阳市第二医院儿科收治以消化道症状首发的暴发性心肌炎患儿10例，其中男6例，女4例；年龄6个月至14岁；发病时间为1～48 h。

1.2诊断标准参照1999年中华医学会儿科分会心血管学组修订[2]的暴发性心肌炎的诊断标准。

1.3纳入标准(1)符合暴发性心肌炎的诊断标准；(2)年龄6个月至14岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4排除标准(1)先天性心脏病者；(2)有基础疾病者；(3)有遗传代谢性疾病者。

1.5治疗方法患儿出现心力衰竭、心源性休克给予呼吸机辅助呼吸治疗，以减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，改善血供、改善氧合状态；多巴胺及多巴酚丁胺持续静脉滴注，0.01%肾上腺素强心、胺碘酮复律、胸外心脏按压等抢救治疗。

1.6观察指标患儿入院后均急检血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、血糖、心电图等相关检查。

1.7疗效判定标准(1)治愈：临床症状消失；不发生任何并发症，如心力衰竭、心律失常等；心电图及心肌酶学恢复正常；能参加同龄人的正常活动；(2)好转：临床症状基本消失：不发生任何并发症，如心力衰竭、心律失常等；心电图及心肌酶学较前明显恢复或接近正常；仍需卧床休息；(3)无效：临床症状无减轻或甚至加重或出现死亡；并发症无好转或好转后再次出现或持续进展；心电图及心肌酶学无改善或较前对比有所加重；临床死亡[2]。

2结果

2.1临床表现以“呕吐、腹泻”为首发症状的6例，以“呕吐、腹泻伴发热”为首发症状的2例，以“呕吐、腹泻、腹痛、乏力、面色苍白、精神萎靡”为首发症状的2例。10例均有消化道症状，均曾诊断过“急性腹泻病或急性胃肠炎或急性上呼吸道感染(胃肠型)”等。

2.2辅助检查结果见表1。

表1　10例患儿辅助检查结果

表1可见，10例患儿中有6例心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，4例升高不明显；10例患儿心电图主要以ST-T改变多见(9例，见图1)，其次为不同程度的心律失常，房性心律失常1例(见图2)、室性心律失常4例(见图3)和房室传导阻滞5例(见图4)；10例患儿中有6例射血分数明显减低，<60%。

图1　患儿窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、ST-T改变的心电图

图2　患儿窦性心律、频发房早的心电图

图3　患儿室性早搏的心电图

2.3治疗转归10例患儿中有6例就诊时间相对略晚，病情进展迅速，紧急抢救后患儿心率仍持续下降，血压测不出，心音低钝遥远，最后抢救无效死亡。1例患儿好转后出院，出院后有反复发作的室上性心动过速，多次返院救治；2例患儿好转后出院，在不断治疗及定期随访中；1例患儿完全治愈，随访2年心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超、胸片等均未见异常。

图4　患儿窦性心律、Ⅲ度房室传导阻滞的心电图

3讨论

心肌炎是由病原微生物侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变也可累及心包或心内膜，其病理特征为心肌细胞的坏死或变性。小儿主要以病毒感染为主[2]。临床表现包括心悸、晕厥、不明原因的心力衰竭、心肌梗死，甚至突然死亡[3]。心力衰竭传统上治疗以强心、利尿、扩血管为主，同时抗病毒、营养心肌、合并感染的患儿同时抗感染治疗，同时纠正各种心律失常。在传统治疗基础上加用机械通气、体外膜肺、安装心脏起搏器、后期可进行心脏移植治疗暴发性心肌炎。尽管治疗方法不断在进步，但总体死亡率没有下降。10例患儿入院后血常规白细胞基本在正常范围，均以淋巴细胞升高为主，考虑与病毒感染有关，有患儿同时存在2种或2种以上心律失常表现，这可能与暴发性心肌炎是由于急性炎症浸润，造成大面积心肌细胞弥漫性缺血、变性、坏死有关[4]，这些改变必然会引起心肌细胞自律性、应激性、传导性的改变，而且严重的心律失常是暴发性心肌炎血流动力学改变及致死的主要原因之一，可见发病早期及时进行心电图检查是十分必要的。其中6例患儿血糖有应激性升高，血脂肪酶及血淀粉酶均未见异常，提示暴发性心肌炎可能与此关系不大。心脏彩超示心室增大、心室壁活动减弱，射血分数明显减低者，心脏射血功能愈差，心功能改变愈明显，心衰愈严重，提示病情愈严重，可见早期心彩超的检查也非常重要及必要。

以消化道症状为首发的暴发性心肌炎，临床医生易误诊为小儿腹泻病、小儿急性胃肠炎、胃肠型感冒等，因患儿首发症状多为呕吐、腹泻，部分有发热、精神差，乏力、纳差、面色苍白等，这些症状为消化道疾病的共同症状，心肌炎无特异性临床症状及体征，如没有及时查心电图、心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超很难发现心肌的改变，很容易漏诊、误诊，且治疗上截然相反，如患儿有腹泻、脱水、酸中毒应及时补液、纠酸，短时间内迅速扩容、补充血容量，而暴发性心肌炎患儿心功能异常，射血能力及收缩能力降低，大量补液反而更加重了心脏的负担，促进了心衰的发生，此10例以消化道症状为首发症状的暴发性心肌炎患儿治疗上均给予重症监护、心率、血氧监护、吸氧、半卧床休息、大剂量维生素C改善心肌代谢、磷酸肌酸钠营养心肌，单磷酸阿糖腺苷抗病毒、中成药参麦注射液[5]、甲强龙和丙种球蛋白[6]，甲强龙有抑制机体免疫反应减轻免疫损伤、稳定心肌溶酶体膜、减轻心肌炎性水肿和坏死，进而稳定心肌电活动的作用[7]，丙种球蛋白是通过封闭Fc受体、影响细胞凋亡及调节细胞周期，多种机制协同起到治疗病毒性心肌炎的作用[8-9]。另有文献报道对暴发性心肌炎引起的Ⅲ度房室传导阻滞并/伴阿-斯综合征、心源性休克、心力衰竭者可应用体外膜肺、安装起搏器、心脏移植等治疗手段[10]使患儿迅速渡过免疫风暴期，为后续治疗赢取了时间，就目前而言在临床上实施有一定的局限性，本组10例患儿在治疗过程中由于各种条件所限未使用安装起搏器、体外膜肺及心脏移植的治疗措施。

临床医生在工作中，如果遇到呕吐、腹泻、发热、面色苍白、乏力、纳差、精神差、末梢循环不良的病例且无法用消化道疾病解释的病例要展开思路，考虑到暴发性心肌炎的可能，及时、准确、细致的体格检查及完善相关心电图、心脏彩超、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白等十分必要，只有这样才能及时做出正确的诊断，给出恰当的治疗方案，挽救更多的生命。

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Analysis of the clinical features and prognosis of 10 children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms

YUYajie.

TheSecondHospitalofChaoyang，Chaoyang122000，China.

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms.MethodsTen children with fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms were admitted to the Second Hospital of Chaoyang from Aug.2004 to Aug.2014.The children had heart failure and cardiac shock.They were given breathing machine for assistant breathing,intravenous dripping with dopamine and dobutamine,0.01% adrenaline to strengthen heart,amiodarone to revert cardiac rhythm,and closed chest compression.Myocardial enzymes,troponin and blood glucose were determined,and blood routine test and electrocardiography were performed.ResultsThere were 6 cases of death,3 improved and one cured.The 6 death cases were dead in 48 h of admission to the hospital,with different degrees of cardiac shock,heart failure and arrhythmia,etc.ConclusionThe clinical features of fulminant myocarditis manifested first with digestive symptoms are not specific,which are likely to be missed in diagnosis or misdiagnosed as pediatric digestive diseases,and the best time for treatment is missed.Early diagnosis,timely correction of shock,improving cardiac function and performing positive treatment immediately can significantly reduce the mortality and improve the prognosis.

【Keywords】Fulminant myocarditis；Digestive tract symptoms；Cardiac shock；Mechanical support treatment；Children

作者简介：于亚杰(1975-)，女，副主任医师。研究方向：小儿消化内科疾病的诊治，E-mail：liuseshamo@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.015

【中图分类号】R725.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)02-0171-04

(收稿日期：2015-07-07)(本文编辑：刘颖)