拱佳烨+任玲+赵婧

摘 要 目的：探讨糖尿病患者特定分组式社区健康教育在2型糖尿病社区管理中的应用价值及意义。方法：选取2014年6月—2015年5月打浦桥街道社区卫生服务中心中海团队208例2型糖尿病患者，随机分为研究组108例和对照组100例，两组均采用常规糖尿病治疗，研究组再给予特定分组式糖尿病健康管理措施。干预后，比较2组患者空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）水平、以及中医糖尿病证候评分。结果：干预1年后，两组FPG、HbA1c水平以及中医糖尿病证候评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：糖尿病患者特定分组式社区健康教育对2型糖尿病患者起到明显降低血糖水平作用，对疾病防治具有积极影响。

关键词 2型糖尿病 社区管理 健康教育

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）10-0058-02

Application of the health education with specific grouping method in the community

diabetes management

GONG Jiaye， REN Ling， ZHAO Jing

（Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value and significance of the community health education for the diabetic patients with specific grouping method in the community management of type 2 diabetes. Methods： From June 2014 to May 2015， 208 cases of type 2 diabetes were selected in Zhonghai Team of Dapuqiao Community Health Service Center and randomly divided into a research group with 108 cases and a control group with 100 ones. The patients in the two groups received the routine diabetes treatment； meanwhile the research group was given the diabetes health management measures with specific grouping method. After the intervention， the levels of FPG and HbA1c， the TCM syndrome scores of the diabetic patients in the two groups were compared. Results： After 1 year of the intervention， the differences of FPG， HbA1c， and the TCM syndrome sores between the two groups had the statistical significance（P<0.01）. Conclusion： The community health education for the diabetic patients with specific grouping method in the community management of type 2 diabetes plays a significant role in reducing blood glucose level， and has a positive impact on the prevention and treatment of the disease.

KEY WORDS type 2 diabetes； community management； health education

世界卫生组织公布数据显示，近年来糖尿病的患病人数正呈现逐年迅速增加趋势，糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后威胁人类健康安全的第三位重大疾病。目前全球糖尿病患者约2亿，预计到2025年可达3亿[1]，2030年将达到3.66亿[2]，其中新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家。糖尿病病情迁延，并发症多，给患者与家庭带来了沉重负担。研究证明，提高患者的自我护理能力，遵医嘱服用药物，并对日常生活中的各种行为进行管理是控制糖尿病的关键[3]。为探讨糖尿病患者特定分组式社区健康教育在2型糖尿病社区管理中的意义及应用价值，选取2014年6月—2015年5月社区卫生服务中心纳入糖尿病慢病管理的208例2型糖尿病患者为研究对象进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取打浦桥街道社区卫生服务中心中海团队208例2型糖尿病患者为研究对象，所有患者均符合WHO关于2型糖尿病的相关诊断标准。将其随机分为研究组和对照组，研究组108例，其中男性52例，女性56例，年龄57～84岁，平均（71.3±12.7）岁；对照组100例，其中男性51例，女性49例，年龄55～85岁，平均（70.2±14.3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

两组患者均根据病情选择服用降糖药物和（或）皮下注射胰岛素。由全科医生及医生助理为社区糖尿病患者建立健康档案。全面掌握所有患者一般情况、生活习惯、家族史、用药情况、并发症、个人糖尿病问卷（the Personal Diabetes Questionnaire，PDQ）以及中医糖尿病证候评分等内容。所有患者资料实行计算机档案管理。

对照组患者仅给予建立健康档案，研究组患者在建立健康档案基础上采用糖尿病患者特定分组式社区健康教育管理模式管理为期1年。管理前对所有患者进行包括生理生化指标（身高、体重、BMI、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白等），个人糖尿病问卷评分标准有四个分量表：饮食、药物、血糖监测、运动，每一分量表中有2～4个维度，共有13个维度，总计64个条目，调查患者在过去三个月中的自我护理状况、感知的状况、问题及障碍。该问卷的评分标准是根据行为领域进行分组计分，每一个行为领域都有障碍问题发生频率的评分，最终确定了包含生理、心理、社会经济各个方面最有代表性的问题，各条目累计相加，分数越高代表阻碍该行为进行的问题出现次数越多。饮食知识和技能、饮食决策分别累加，分数越高表示知识和能力越强。单独条目用来提供关于糖尿病行为和感知的描述性信息，中医糖尿病证候评分表的多维度评估，根据评估结果管理组开展个性化特定分组，包括健康讲座组、饮食指导组、体育锻炼组、心理辅导组，由全科医生、医生助理（糖尿病护士）及防保医生组成的专业团队共同管理，1年后进行阶段评估，根据结果再次调整分组，比较两组患者空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）监测情况、个人糖尿病问卷（PDQ）以及中医糖尿病证候评分表评分变化。

1.2.1 特定分组式健康教育

特定分组式健康教育小组包括教育讲座组、饮食指导组、体育锻炼组以及心理辅导组。其中教育讲座组由全科医生定期组织开展内容包括合理饮食、适量运动、科学用药、自我监测等的讲座，另外，糖尿病患者或其家属可通过微信扫二维码形式关注中心微信平台，在社区学堂板块中时时接收到糖尿病相关资讯并且留言互动；饮食指导组由医生助理对饮食控制不佳患者每6个月进行1次指导，患者在此前需详细记录自己1 d饮食，医生助理借助臻定科技营养软件（糖尿病专版）录入数据后对其进行分析并生成定制食谱发放给患者；体育锻炼组会给每位参加活动的患者发放计步器、急救卡，防保医生每季度一次带领患者学习太极拳、健康操等，并鼓励患者以找对子形式定期在丽园公园内举行慢走活动；心理辅导组（糖友沙龙）则每月1次借助家庭医生及家庭医生助理定期下居委的时间，定期组织糖友沙龙，以互助交流、心理疏导等形式，共同促进，鼓励学员多交流，克服“恐糖”情绪，酌情要求个别学员家属共同参与，获得多方支持。以上所有小组活动均由全科医生进行指导安排，同时定期对患者进行血糖监测，一旦发现多次干预仍血糖控制不佳或病情严重的患者将其转至全科医生处进行门诊就诊，符合向上转诊条件的患者，实行双向转诊工作，并及时确认转诊情况，诊治信息及时反馈。

1.2.2 阶段评估

阶段评估包括对参与管理的糖尿病患者定期随访及量表评估。社区随访是以全科医生、医生助理及防保医生3人组成的糖尿病管理团队，对所有管理对象定期随访。①门诊随访：利用信息系统提示，全科医生在患者就诊时进行随访；②站点随访：对于需3个月1次进行血糖复测而未至门诊就诊的患者，防保医生组织统一至站点进行随访；③家庭随访：医生助理根据患者情况定期上门进行面对面家庭随访；④集体随访：糖尿病管理团队在社区定点定期开展糖尿病活动时随访。量表评估为每年对研究组患者进行个人糖尿病问卷以及中医糖尿病证候评分表评分复测。根据评估结果调整分组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行数据处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理后改善情况比较

采取不同的管理方式后，研究组的空腹血糖、糖化血红蛋白与体质指数（BMI）改善情况均优于对照组（P<0.05，表1）。

2.2 管理后的个人糖尿病问卷比较

研究组管理前后个人糖尿病问卷积分差值为（15.94±21.52）分，对照组为（10.63±20.16）分，组间差异有统计学意义（P<0.01），研究组的个人糖尿病问卷分值改善情况优于对照组。

2.3 干预前后的中医证候分级积分比较

研究组管理后中医证候积分明显低于对照组（P<0.05，表2）。

3 讨论

国际糖尿病联盟（IDF）将健康教育与心理改善、药物改善、饮食改善、运动改善和血糖监测形象地定义为糖尿病改善的五驾马车，正确驾御五驾马车能使糖尿病患者血糖长期控制稳定，能有效防止或减少糖尿病并发症的发生，最终达到延长寿命，提高生活质量的目标享受健康人生。其中糖尿病教育是糖尿病治疗的基础，并贯穿于糖尿病治疗的整个过程[4]。

研究中，在对研究组患者进行立体化评估后，进行个性化分组，开展健康教育活动时形式多样、具有针对性，另外饮食分析软件的介入，给予符合个人饮食习惯、具体可行的食谱建议，从而真正达到改善饮食习惯、控制血糖、减缓病情的效果。通过特定分组式社区健康管理方法的运用能帮助患者在养成良好生活习惯的同时以积极健康的心态来面对疾病本身，克服“恐糖”情绪，从而达到改善血糖、控制病情及提高生活质量等目的。另外，适时的让家属参与到糖尿病患者的健康教育活动中来能有效的帮助其树立起积极乐观的情绪，从而正面“糖尿病”。研究结果显示，干预后研究组的FPG、HbA1c、BMI、个人糖尿病问卷评分以及中医糖尿病证候积分改善方面均优于对照组（P<0.05）。表明糖尿病特定分组式社区健康教育管理模式对于社区2型糖尿病患者起到明显降低血糖水平作用，对疾病防治具有积极作用。这种健康管理方式有利于控制疾病进展，改善患者的自我管理能力，改变患者的知信行是有效控制糖尿病发生发展的重要举措，可作为一种有效的健康管理模式在社区长期开展应用。

参考文献

[1] King H， Aulert R.E， Herman W.H. Global burden of diabetes 1995-2025： prevalence， numerical estimates and projections[J]. Diabetes Care， 1998， 21（9）： 1414-1431.

[2] 刘雅凝. 2型糖尿病中医症状量化和分布与生存质量， 理化检查的相关性研究[D]. 北京： 中国中医科学院， 2007.

[3] 王金利， 王凤贤. 社区糖尿病病人的中医保健及健康教育干预[J]. 糖尿病新世界， 2014， 8（16）： 71.

[4] 王慧研. 糖尿病的中医护理及健康教育[J]. 实用中医内科杂志， 2011， 25（2）： 100.