金杨社区卫生服务中心（简称中心）位于浦东新区金杨新村，建筑面积4 604 m2，服务范围8.02 km2，辖区内共有48个居委会，服务总人口近20万，其中户籍人口13万。中心现有卫生专业技术人员177人，其中中级职称83人、高级职称6人。中心设有全科、中医针伤、康复治疗、预防接种、儿童保健、健康教育、精神病防治、检验室、放射、B超和心电图等科室，2015年中心门诊总量为84.4万人次。

近年来，中心紧紧围绕“提高社区卫生服务水平，促进社区居民身心健康”的工作总目标，着力开展医疗、预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等各项社区卫生服务工作，成为国家中医类别全科医生规范化培养基地，上海市住院医师规范化培训社区教学基地，上海市住院医师规范化培训中医全科社区教学基地，并取得了“上海市平安单位”、“上海市十佳家庭医生”等多项集体和个人荣誉称号。

1 优秀的服务团队—香山团队

中心下设1个分中心，4个社区卫生服务站，组建了4个全科团队，分别为香山、博山、金杨和黄山团队。在由上海市浦东新区卫生和计划生育委员会主持的“重点全科团队”项目中，通过层层选拔，香山团队脱颖而出，成为浦东新区全科重点团队之一。

香山团队秉承“立足社区，健康守护”的服务理念，推动社区卫生服务深入开展，努力营造和谐的健康环境，为社区卫生服务事业的健康发展作出了积极贡献。在对原有香山服务站改建的基础上，新服务站的选址在6个居委的中心地带，力求方便居民。同时，香山团队还实行“15 min就诊”制，配置健康小屋，为健康宣教提供必备设施和场所，与金杨街道“云社区”项目整合，建立智能化、一体化的健康管理模式。人才建设是实现可持续发展的保障，香山团队由13名成员组成，其中副主任医师1名，主治医师6名，硕士学历3名。在强化人才培养方面，团队中2名医师入选上海市青年医师培养计划，团队成员承担区卫生和计划生育委员会及其他课题6项，发表论文11篇。

2014年团队建设工作开展以来，实现家庭医生区域全覆盖，团队通过与居委联动，张贴海报，开放微信平台，发放家庭医生名片等多元化的形式扩大宣传力度，同时建立预约门诊，优先建立家庭病床、双向转诊、健康评估等优惠服务。

2 团队优秀带头人—陆萍医生

上海市十佳家庭医生陆萍正是香山团队的负责人，自家庭医生工作开展以来，陆萍医生签约居民1 998户，签约居民数2 538人。面对庞大的签约人群，陆萍医生明白，为签约而签约的工作无法长久开展下去，而“胡子眉毛一把抓”也不是可行的工作方针。因此，陆医生从重点人群入手，通过预约门诊、家庭访视、电话随访、健康沙龙等形式做到“签而有约，约后再签”，让签约居民真正得到实惠。通过前期大量细致认真的排摸工作，陆医生对辖区内的重点人群情况了如指掌：独居老人111人，高血压患者501人，糖尿病患者263人，精神疾病、残疾人员147人，肿瘤患者62人。作为一名家庭医生，陆萍医生心中有本“活档案”，并对患者作出相应的服务，如对刚出院的患者进行跟踪了解，提醒服用阿托伐他丁的患者何时来中心进行肝功能、肌酸激酶指标检测等。

除了重点人群，还有一部分“不常来”的居民，陆萍医生思考了很多方式，希望使这部分居民感受到签约的优势。她牵头成立了第一个签约居民代表委员会，认真听取辖区居民心声；建立了“居委门诊”，为行动不便的居民解决最后“1公里”的健康难题；建立了“一二三”健康沙龙，将二、三级医院专家请进社区，目前已成立了心血管小组、骨质疏松小组、糖尿病足小组，参与居民超过1 000人，开展健康讲座百余次；开展对高血压高危人群、骨质疏松人群、心力衰竭高危人群的健康筛查，参与居民数2 000多人；通过建立数据库，由助理通过定期电话或上门方式完成随访分层工作，其中骨质疏松及心力衰竭高危人群的筛查随访及干预工作得到了龙华医院和东方医院的技术指导。

医术高一点，患者的痛苦就会少一点，陆萍是个在医术上精益求精的人。在她看来，光有为患者解除病痛的美好愿望是不够的，家庭医生必须练就一身过硬的本领，才能真正为患者解除病痛。因此，在十几年的医务生涯中，她不断钻研业务，一边坚持理论学习，一边进行临床实践磨练，凭着这种锲而不舍的进取精神，参加了“家庭医生骨干培训班”、“公卫骨干培训班”等各类学习班，学习营养学、运动学、心理学等。2013年12月，陆医生完成骨质疏松培训，成为上海市社区骨质疏松专病医师。

凭着扎实的医学知识，高尚的医德，2014年陆萍获得了“上海市十佳家庭医生”称号。在目前医务人员紧缺的背景下，陆医生坚持“授人以鱼不如授人以渔”。2016年4月，陆医生将医学科普提升至一个新的高度——她参加了全国首档医学科普类电视节目《健康演说家》，作为全市仅有的2名参加此次节目的全科医生之一，陆萍医生别出心裁地在电视节目上做了一次关于“家庭医生”的科普宣传，宣传内容包括如何进行签约、签约能为居民带来什么好处、家庭医生如何进行“治疗—预防—管理”一体化的“健康筑坝”等。节目一经播出，电话咨询、来社区签约的居民络绎不绝，这更让陆医生认识到了科普宣传的重要性。

人口老龄化、疾病慢病化、需求多样化、医务人员不足化是目前社区卫生服务中心面临的主要问题，为了解决这个“供需不平衡”的难题，香山团队采取的“四位一体”工作模式在重点人群中已取得了初步成效，“四位一体”即团队成员—辖区居委—条线干部—患者及家属，其中居委及条线干部的承上启下工作十分重要，通过加大对这些社会力量的培训（包括慢性病管理、血压血糖检测，健康宣教等），将全科团队的社区卫生工作更好地融入居委及卫生条线干部的工作中，可达到事半功倍的效果，目前，以陆萍医生为首的香山团队正对其绩效考评机制作进一步的探索与尝试。

仰望星空，踮起脚尖，惟有坚定的职业理想，神圣的职业信仰，才会有崇高的职业操守；躬身体察，常怀赤子之心，于平凡中体验、咀嚼、品味职业幸福。而团结、互助、协作、创新是香山团队的团队精神，他们是这样说，也是这样做的，期待在陆萍医生的带领下，香山团队可以提供给居民更多的惠民服务。