黄娅铃，曾子耘，徐　萱，李迎丽，邱景富

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016；2.中国人民解放军324医院普外科，重庆 400000)



中国大陆地区新生儿院内感染病原体分布的系统评价*

黄娅铃1，曾子耘2，徐萱1，李迎丽1，邱景富1

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016；2.中国人民解放军324医院普外科，重庆 400000)

[摘要]目的采用循证分析的方法系统评价我国大陆地区新生儿院内感染病原体分布情况，为临床控制新生儿医院感染提供更好的科学依据。方法全面系统检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang)及PubMed。对文献进行筛选，使用Excel软件提取数据，运用Comprehensive Meta Analysis 软件进行率的合并计算，根据异质性检验结果选择合适模型。结果研究共纳入68篇合格文献，新生儿院内感染最常见病原体为葡萄球菌属[32%(95%CI:27%～37%)]、沙门菌属[32%(95%CI:0%～68%)]。亚组分析显示：三级和二级及以下等级医院新生儿院内感染最常见病原体均为葡萄球菌；专科医院最常见病原体为葡萄球菌属，综合性医院最常见病原体为沙门菌属；东部地区医院最常见病原体为沙门菌属，中部和西部地区医院最常见病原体均为葡萄球菌属；1985～1999年最常见病原体为葡萄球菌属，2000～2012年最常见病原体为病毒。结论新生儿院内感染最常见病原体为葡萄球菌属。

[关键词]婴儿，新生；院内感染；病原体；分布；系统评价

医院感染是引起住院新生儿死亡的重要原因之一，同时会延长患儿的住院时间，带来巨大的经济负担[1-2]。因此控制院内感染对住院新生儿尤为重要，有效的医院感染监控是防止院内感染的第1步[3]，而病原体是监控的重点。据 Vain等[4]报道，发展中国家院内感染率较高，且革兰阴性杆菌是最常见的病原体。本文采用循证研究的方法，在已发表的关于新生儿院内感染文献基础上，对新生儿院内感染病原体进行分析，以了解我国新生儿医院感染病原体分布的特点，为新生儿医院感染的预防和控制提供依据。

1资料与方法

1.1文章检索于2013年12月检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang)及PubMed。检索词包括“新生儿”、“足月儿”、“早产儿”、“过期产儿”、“院内感染”、“医院内感染”、“医院感染”、“交叉感染”、“newborn”、“infant”、“neonatal”、“neonate”、“neonates”、“hospital infection”、“nosocomial infection”、“China”、“Chinese”。同时对合格文献的参考文献进行手动检索。

1.2文献纳入标准(1)调查对象为中国大陆地区新生儿；(2)研究设计为观察性调查研究，有医院感染病原体报道的数据；(3)有明确的医院感染诊断标准。

1.3文献排除标准(1)重复发表的论文；(2)无调查医院基本信息；(3)以特殊新生儿为研究对象；(4)文章数据包含两个及以上不同医院；(5)调查对象不仅包括新生儿，或仅包括部分新生儿；(6)不能提取完整、正确的原始数据；(7)文章类型不符合。

1.4文献筛选根据标准由2名研究人员独立筛选文献，首先通过阅读文献标题和摘要进行初筛，排除明显不符合标准的文献，然后对初筛结果通过查阅全文，最终根据标准决定文献是否被纳入。此过程由2名研究者独立完成，如果2名研究者有不同意见时，则通过讨论或由第3名研究者进行评价，仍有争议者，由专家组讨论决定。

1.5文献质量评价标准由2名评价者分别按照下列标准对文献质量进行评价：(1)研究对象的来源描述是否清楚；(2)数据是否可靠；(3)数据统计是否正确；(4)是否有病原体分离的标准规程。符合1条计1分，得4分为高质量文献。

1.6资料提取方法将全部合格文献进行编号，2名评价者分别独立阅读，通过用Excel软件建立信息提取表，详细记录每个研究的基本信息，同时提取有关病原体的数据。阅读后交换结果，出现意见不一致时，通过讨论或咨询专家解决。对于同一篇文献报道了多个时间段的研究，则将文献拆分为多个研究并提取相关数据。

1.7统计学处理运用Comprehensive Meta Analysis软件率的合并程序对合格文献相关数据进行合并计算，根据异质性检验结果计算I2值和P值，若I2<50%或P>0.10，采用固定效应模型对数据进行合并计算，反之采用随机效应模型。若出现文献数量过少，不宜采用定量分析，则采用定性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入文献的基本情况流程图见图1，纳入68篇合格文献69个研究。共涉及22个省、直辖市；研究时间为1985～2012年，以2000年以后的研究居多；三级医院的文献共46篇，二级及以下等级医院的文献共22篇，以三级医院的研究居多；高质量文献共22篇。

图1　文献纳入流程图

2.2文献病原菌总数文献中共分离病原体5 571株，细菌4 934株，其中G-性菌3 127株，G+性菌1 807株，真菌550株，病毒70株，衣原体17株。

2.3对新生儿院内感染各病原菌的分布进行合并分析

2.3.1对新生儿院内感染各病原体总体分布情况细菌参照“伯杰氏系统细菌学手册”进行属的分类，合并结果见图2。院内感染最常见病原体从高到低依次为，葡萄球菌属[32%(95%CI:27%～37%)]、沙门菌属[32%(95%CI:0%～68%)]、病毒[26%(95%CI:4%～47%)]、真菌[19%(95%CI:15%～22%)]、衣原体[16%(95%CI:9%～24%)]。

图2　新生儿院内感染各病原体分布情况

参照葡萄球菌属的分类方法[5-7]，对葡萄球菌属各亚种构成进行了详细分析，结果如图3所示。葡萄球菌属中最常见为凝固酶阴性葡萄球菌，其中以表皮葡萄球菌为主，占凝固酶阴性葡萄球菌的41%，同时溶血型葡萄球菌也占有较大的比例；凝固酶阳性葡萄球菌几乎全部是金黄色葡萄球菌。

图3　葡萄球菌各亚种构成比

2.3.2对新生儿院内感染病原体分布进行亚组分析

2.3.2.1按医院等级分层分析三级医院最常见病原体依次为葡萄球菌属[33%(95%CI:26%～39%)]、沙门菌属[32%(95%CI:0%～68%)]、病毒[26%(95%CI:4%～47%)]；二级及以下等级医院最常见病原体依次为为葡萄球菌属[31%(95%CI:24%～38%)]、真菌[30%(95%CI:21%～39%)]、衣原体[16%(95%CI:9%～24%)]、大肠埃希菌属[12%(95%CI:9%～15%)]。其中衣原体数据在三级医院缺失；病毒、产碱杆菌、黄杆菌、李斯特菌、痢疾杆菌、沙雷菌、沙门菌、微球菌数据在二级及以下等级医院缺失，见图4。

图4　新生儿院内感染各病原体在不同等级

2.3.2.2按医院性质分层分析专科医院最常见病原体依次为葡萄球菌属[33%(95%CI:22%～43%)]、沙雷菌属[15%(95%CI:4%～35%)]、克雷伯菌属[14%(95%CI:10%～18%)]，综合性医院最常见病原体依次为沙门菌属[32%(95%CI:0%～68%)]、葡萄球菌属[32%(95%CI:26%～37%)]、病毒[31%(95%CI:0%～81%)]。其中产碱杆菌、黄杆菌、李斯特菌、痢疾杆菌、沙门菌、衣原体在专科医院数据缺失。

2.3.2.3按医院地区分层分析东部地区最常见病原体依次为沙门菌属[51%(95%CI:39%～63%)]、病毒[34%(95%CI:0%～78%)]、葡萄球菌属[30%(95%CI:22%～38%)]；中部地区最常见病原体依次为葡萄球菌属[37%(95%CI:28%～45%)]、克雷伯菌属[14%(95%CI:9%～18%)]、沙门菌属[14%(95%CI:6%～25%)]；西部地区最常见病原体依次为葡萄球菌属[28%(95%CI:19%～38%)]、真菌[36%(95%CI:20%～53%)]、克雷伯菌属[11%(95%CI:7%～15%)]、肠杆菌属[11%(95%CI:1%～21%)]。对最常见病原体在各省市的分布进行分析，结果显示大肠埃希菌属在云南的分布率最高，葡萄球菌属在上海最高，克雷伯菌属在福建省最高，真菌在新疆最高。

2.3.2.4按不同调查时间段分层分析1985～1999年最常见病原体依次为葡萄球菌属[43%(95%CI:27%～60%)]、沙门菌属[32%(95%CI:0%～68%)]、不动杆菌属[16%(95%CI:3%～29%)]；2000～2012年最常见病原体依次为病毒[43%(95%CI:0%～88%)]、葡萄球菌属[28%(95%CI:22%～34%)]、真菌[18%(95%CI:14%～22%)]，见图5。

图5　新生儿医院感染各病原体在不同时间段的分布情况

2.4各部位常见感染病原菌合格文献中共有4篇文献给出了各个部位感染的病原菌。数据显示，呼吸道院内感染常见病原体为克雷伯菌和肺炎链球菌；消化道常见病原体为沙门菌；泌尿道常见病原体为变形杆菌和大肠埃希菌属；血液常见病原体为大肠埃希菌属和产气肠杆菌；皮肤黏膜常见病原体为大肠埃希菌属、葡萄球菌和真菌。

3讨论

医院感染，尤其是新生儿医院感染，是当今医院管理工作中遇到的重大挑战。现有的医院感染控制标准在各个国家是不相同的，甚至在同一个国家不同地区之间也是不同的，因此通过此次系统综述了解我国新生儿院内感染病原体的分布情况是非常有必要的。

本研究结果显示，葡萄球菌属是新生儿院内感染中最常见的病原体,其中最常见的为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，由于近年抗生素广泛使用,插入诊疗操作增多,引起CNS院内感染日益增多[5]，已成为院内感染主要病原菌之一。另外，CNS以表皮葡萄球菌为主，与国内外文献报道一致[6]。金黄色葡萄球菌是最常见的凝固酶阳性葡萄球菌，与报道一致[7]。另有研究发现，葡萄球菌成为皮肤黏膜中最常见的病原体之一，与国内外报道基本一致[8]。因此，新生儿患者的治疗过程中，医务人员需加强对致病微生物的管理，特别是葡萄球菌属的管理和监测，防止和避免严重医院感染的发生，从而保证新生儿的健康与安全。

亚组分析结果显示，枸橼酸杆菌属、变形杆菌属、真菌在两不同等级医院之间差异明显；沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、真菌、病毒在两性质医院之间差异明显；微球菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌属和病毒在各地区医院之间差异明显。可能是因为这3个地区的环境、经济的影响，克雷伯菌属、不动杆菌属和变形杆菌属在各时间段差异明显，而克雷伯菌属分布率在近十几年明显增加，本研究结果与相关文献的研究结果一致[9]，克雷伯菌属在院内感染病原体中分布率逐年升高，近年来已成为院内感染最常见病原体之一。

值得注意一点，在本研究中未提到厌氧菌，这并不代表厌氧菌不会引起新生儿院内感染，国内大部分医院未进行厌氧菌的培养分离，其中包括大部分三级医院。厌氧菌的培养条件严格，技术要求高，而且各医院的检出水平差异较大，因此本次未纳入厌氧菌。

研究结果显示，引起各部位医院感染的病原体是不同的，呼吸道感染常见病原体是肺炎克雷伯菌，这与文献报道一致[10-12]；但也有文献报道，呼吸道感染最常见病原体为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，出现不一致的原因可能是此次纳入的合格文献数量太少或者是各地区之间的差异。消化道感染常见病原体是沙门菌，文献曾多次报道由沙门菌引起的新生儿医院感染暴发流行[13]；泌尿道感染常见病原体是变形杆菌和大肠埃希菌属，由于新生儿泌尿器官还未发育成熟，加上抗生素的不合理使用和各种侵入性操作，变形杆菌成为泌尿道感染的常见病原体。血液感染常见病原体是大肠埃希菌属和产气肠杆菌，以革兰阴性菌为主，这与文献报道基本一致[14]；皮肤黏膜感染常见病原体是大肠埃希菌属、葡萄球菌和真菌，口腔黏膜主要由真菌引起的鹅口疮，脐部感染主要由葡萄球菌引起。由于对引起各部位医院感染的病原体方面的研究较少，所以此次的结果仅作为参考，以后需要进一步研究。

参考文献

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Distribution of the nosocomial infection pathogens among neonates in China：systematic review*

HuangYaling1,ZengZiyun2,XuXuan1,LiYingli1,QiuJingfu1

(1.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,ChinesePLA324Hospital,Chongqing400000,China)

[Abstract]ObjectiveTo provide better clinical management,we use evidence-based analysis through systematic evaluation the distribution of pathogens of neonatal nosocomial infections in China.MethodsWe searched from CNKI,CBM,VIP,Wanfang and PubMed.The articles were selected according the criteria,and the qualified articles were extracted related data using excel software.The related rate were calculated and merged by using Comprehensive Meta Analysis software and selected appropriate model calculation OR value and 95% confidence interval.ResultsSixty-eight articles were included.The most common pathogens of neonatal nosocomial infection were Staphylococcus[32%(95%CI:27%-37%)],Salmonella[32%(95%CI:0%-68%)] in China.Subgroup analysis revealed:the most common pathogen of infection were Staphylococcus in the hospitals at all levels;the most common pathogen of infection was Staphylococcus in the special hospital,while Salmonella in the general hospital;the most common pathogen of infection was Salmonella in the eastern region,and were Staphylococcus in the central and western region.The most common pathogen of infection was Staphylococcus from 1985 to 1999,and was Virus from 2000 to 2012.ConclusionStaphylococcus was the most common pathogen.

[Key words]infant,newborn；nosocomial infection;pathogen;distribution;systematic review

doi:·循证医学·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.029

*基金项目：国家自然科学基金资助项目(31071093、31170129、31200064)。

作者简介：黄娅铃(1989-)，硕士，主要从事医院感染控制研究。

[中图分类号]R181.2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)03-0380-03

(收稿日期：2015-09-05修回日期：2015-10-29)